鄭笑，謝大星，郭廣鳳，楊淑芬，陸晨

(1安徽醫(yī)科大學(xué)新疆臨床學(xué)院，烏魯木齊830001；2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院)

IgA腎病(IgAN)是全球范圍內(nèi)最為常見(jiàn)的一種原發(fā)性腎小球疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的肉眼血尿或鏡下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，部分患者亦可出現(xiàn)高血壓或腎功能不全，但大部分患者并沒(méi)有典型的臨床癥狀，故易造成漏診[1]。早期準(zhǔn)確的診斷對(duì)于IgAN的臨床治療和預(yù)后具有重要意義。血漿補(bǔ)體因子H(CFH)和補(bǔ)體因子H相關(guān)蛋白(CFHRP)1、CFHRP5是一類在補(bǔ)體激活途徑中起調(diào)節(jié)作用的血漿蛋白，其中CFH在補(bǔ)體活化過(guò)程中發(fā)揮抑制作用，而CHFRP1和CFHRP5則通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合CFH表面配體，影響CFH的抑制功能，這種相互作用的平衡度決定了補(bǔ)體系統(tǒng)激活的程度。對(duì)于大多數(shù)的IgAN患者，病程為慢性炎癥過(guò)程，大量的炎癥介質(zhì)可導(dǎo)致補(bǔ)體系統(tǒng)過(guò)度激活，產(chǎn)生過(guò)多的補(bǔ)體活化產(chǎn)物會(huì)加重細(xì)胞與組織損傷[2,3]。目前少有與CFH及CFHRP1、CFHRP5對(duì)IgAN診斷價(jià)值的相關(guān)報(bào)道。本研究分析了血漿CFH、CFHRP1、CFHRP5在IgAN診斷中的價(jià)值，為IgAN的診斷尋找新的生物學(xué)指標(biāo)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月～2018年5月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院腎病科收治的疑似IgAN患者157例，男97例、女60例，年齡(42.32±13.55)歲，漢族82例、維吾爾族61例、其他少數(shù)民族14例。另選取60例健康體檢者做健康對(duì)照組，男39例、女21例，年齡(41.6±12.30)歲，漢族36例、維吾爾族20例、其他少數(shù)民族4例。收集受試者腎功能相關(guān)指標(biāo)包括血肌酐、尿素氮、血清IgA、血清C3、腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR，采用改良簡(jiǎn)化的MRDR方程[9]估算)、24 h尿蛋白定量等資料。疑似IgAN患者與健康體檢者年齡、性別及民族差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 腎組織病理檢查 以腎組織病理檢查結(jié)果為確診IgAN的金標(biāo)準(zhǔn)。157例疑似IgAN患者均在B超引導(dǎo)下行腎活檢術(shù)，取腎臟組織2或3條，所取腎臟組織腎小球總數(shù)≥10個(gè)，腎活檢標(biāo)本行HE、PAS、PASM及Masson染色，光鏡觀察腎小球、小管-間質(zhì)病變性質(zhì)及程度；冰凍切片行免疫熒光染色于熒光顯微鏡觀察各種免疫球蛋白及補(bǔ)體在腎臟中的沉積部位、分布特點(diǎn)及強(qiáng)度；電鏡檢查對(duì)所取腎組織用3.75%的冷戊二醛固定，1%四氧化鋨后固定，超薄切片厚度70～90 nm，醋酸鈾、檸檬酸鉛雙染色，置于Hitachi 7500透射電鏡下觀察。IgAN診斷由腎病科專科醫(yī)師和腎臟病理醫(yī)師商討后作出，診斷依據(jù)為鄒萬(wàn)忠編著的《腎活檢病理學(xué)(第2版)》[4]和1995年WHO發(fā)布的第2版腎小球疾病病理學(xué)分類[5]。

1.3 血漿CFH、CFHRP1、CFHRP5水平檢測(cè) 收集受試者晨血2 mL，于EDTA抗凝管內(nèi)離心，收集上清液于凍存管內(nèi)，-80 ℃保存?zhèn)溆谩２捎妹嘎?lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)血漿CFH、CFHRP1、CFHRP5水平。在酶標(biāo)包被板上設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)品孔，加入標(biāo)準(zhǔn)品，并按要求稀釋成不同濃度梯度。分別在酶標(biāo)包被板剩余孔里設(shè)置空白孔和待測(cè)樣品孔，在待測(cè)樣品孔中分別依次加入樣品稀釋液和待測(cè)血漿樣本，輕輕晃動(dòng)均勻。除空白孔外，每孔加入酶標(biāo)試劑，在37 ℃溫箱中溫育30 min后用自動(dòng)洗板機(jī)沖洗5次。在酶標(biāo)包被板各孔中分別依次加入顯色劑A和顯色劑B，混勻后放入37 ℃恒溫箱內(nèi)避光顯色10 min。每孔加入終止液，終止反應(yīng)。用酶標(biāo)儀以空白孔調(diào)零，在450 nm波長(zhǎng)下讀取各孔光密度(OD)值并做記錄。以標(biāo)準(zhǔn)物的濃度為橫坐標(biāo)，OD值為縱坐標(biāo)，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)血漿樣本的OD值計(jì)算出相應(yīng)的濃度。

2 結(jié)果

2.1 IgAN確診結(jié)果 經(jīng)腎組織病理檢查，確診IgAN(IgAN組)89例、其他腎臟疾病(其他腎臟疾病組)68例。

2.2 各組腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 IgAN組尿素氮、血清IgA、血清C3、24 h尿蛋白定量水平高于健康對(duì)照組及其他腎臟疾病組，eGFR低于健康對(duì)照組及其他腎臟疾病組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 各組血漿CFH、CFHRP1、CFHRP5水平比較 IgAN組血漿CFH水平均低于其他兩組，而血漿CFHRP1、CFHRP5水平均高于其他兩組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組血漿CFH、CFHRP1、CFHRP5水平比較

2.4 血漿CFH、CFHRP1、CFHRP5對(duì)IgAN的診斷價(jià)值 血漿CFH、CFHRP1、CFHRP5診斷IgAN的靈敏度分別為85%、69%、60%，特異度分別為71%、77%、71%；ROC曲線顯示上述三種指標(biāo)的AUC均大于0.7，其中CFH的AUC最大(0.862)。見(jiàn)表3。

表3 血漿CFH、CFHRP1、CFHRP5對(duì)IgAN的診斷價(jià)值

3 討論

在我國(guó)，IgAN占原發(fā)性腎小球疾病的40.0%～47.2%，是導(dǎo)致慢性腎臟病(CKD)的重要原因，尤其多見(jiàn)于年輕人，30%～40%的IgAN患者在確診后10～20年內(nèi)將發(fā)展成終末期腎病(ESRD)[6]，病死率約是正常人群死亡率的2倍[7]。IgAN發(fā)病較為隱匿，常無(wú)典型臨床癥狀，診斷依賴于腎活檢術(shù)和術(shù)后組織病理學(xué)免疫病理分析，但腎活檢為一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，價(jià)格昂貴且并發(fā)癥多(如血尿、腎周血腫、動(dòng)靜脈瘺等)，在一定程度上影響了臨床早期診斷和治療。故研究血漿指標(biāo)在IgAN中的診斷價(jià)值，不僅有助于患者的早期診斷，無(wú)并發(fā)癥且價(jià)格低廉。

近年研究表明，IgAN是由抗甘聚糖抗體結(jié)合的半乳糖缺陷型IgA1組成的致病性免疫復(fù)合物介導(dǎo)的自身免疫性疾病[1]，系膜區(qū)沉積的多聚體IgA1能活化系膜細(xì)胞，可誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)增生及細(xì)胞因子分泌而導(dǎo)致腎臟組織的損傷[8]，補(bǔ)體替代途徑和凝集素途徑在IgAN的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用，其中補(bǔ)體活化是IgAN發(fā)生及發(fā)展的重要機(jī)制[9]。

Medjeral-Thomas等[10]研究發(fā)現(xiàn)，IgAN患者血漿CFHRP1、CFHRP5水平高于健康對(duì)照組，并且高CFHRP1/CFH比值與較高的CFHRP5水平及疾病快速進(jìn)展相關(guān)，認(rèn)為CFHRP1和CFHRP5在IgAN進(jìn)程中均起一定作用。研究發(fā)現(xiàn)，IgAN患者的血漿CFHRP1水平相對(duì)較高而CFH相對(duì)較低，由IgAN導(dǎo)致的CKD患者的血漿CFHRP1水平及CFHRP1/CFH比值均升高[11]。而另一項(xiàng)小樣本的研究表明，IgAN患者血漿中的CFHRP1的水平是顯著升高的，并與其疾病的進(jìn)展有關(guān)，表明CFHRP1的水平高低有助于判斷疾病進(jìn)展是否存在高風(fēng)險(xiǎn)[12]。目前已有學(xué)者認(rèn)識(shí)到，在補(bǔ)體激活途徑中相關(guān)調(diào)節(jié)蛋白的基因多態(tài)性可能影響IgAN的進(jìn)程及臨床轉(zhuǎn)歸[13]。近年來(lái)全基因組關(guān)聯(lián)研究鑒定已確認(rèn)1q32為IgAN易感性位點(diǎn)，并發(fā)現(xiàn)此位點(diǎn)位于補(bǔ)體激活途徑的調(diào)控區(qū)域，表明IgAN中可能存在CFH和(或)CFHRP基因的遺傳改變，而該區(qū)域恰好就包含了CFH、CFHRP1、CFHRP5[14]。CFH、CFHRP1、CFHRP5基因的變異會(huì)影響補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，從而導(dǎo)致IgAN的發(fā)生[15]。進(jìn)一步的研究表明，CFH、CFHRP1、CFHRP5基因的缺失是補(bǔ)體調(diào)控區(qū)域的致病性遺傳變異，并且與IgAN患者的間質(zhì)損傷密切相關(guān)[16]。對(duì)CFHRP5基因與IgAN遺傳易感性的研究發(fā)現(xiàn)，IgAN患者的CFHRP5基因中稀有變體的分布與健康對(duì)照組相比有顯著差異，而且CFHRP5與其基因的罕見(jiàn)變異體有著明顯的遺傳關(guān)聯(lián)性，并且也進(jìn)一步證實(shí)了CFHRP5基因中一些稀有變體使其蛋白與C3b結(jié)合能力受損而導(dǎo)致C3的沉積，這表明CFHRP5基因是IgAN的易感基因[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，IgAN組尿素氮、血清IgA、血清C3、24 h尿蛋白定量水平高于健康對(duì)照組及其他腎臟疾病組，eGFR低于健康對(duì)照組及其他腎臟疾病組，提示IgAN患者的病情程度較重、腎臟病變較重；IgAN組血漿CFH水平低于其他兩組，血漿CFHRP1、CFHRP5水平均高于其他兩組，提示CFH、CFHRP1、CFHRP5與IgAN之間存在一定的關(guān)聯(lián)，可能與IgAN病情程度有一定關(guān)系；ROC曲線顯示CFH、CFHRP1、CFHRP5診斷IgAN的AUC均大于0.7，其中CFH的面積最大(0.862)，CFH和CFHRP1、CFHRP5診斷的靈敏度分別為85%、69%、60%，特異度分別為71%、77%、71%，可見(jiàn)CFH在IgAN的診斷上更具優(yōu)勢(shì)。這可能與IgAN患者本身的某種致病基因的表達(dá)有關(guān)，表明CFH在IgAN的診斷中具有一定的意義。

綜上所述，血漿CFH、CFHRP1、CFHRP5與IgAN的診斷存在一定的關(guān)聯(lián)性，對(duì)診斷IgA腎病均具有一定價(jià)值，其中CFH的診斷價(jià)值較高，但具體的作用機(jī)制尚不明確，需要后續(xù)進(jìn)一步的研究來(lái)闡明。