李琛，董堅，吳巖，于得水，馬貴，馮寧翰

(南京醫(yī)科大學附屬無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇無錫214002)

目前在我國，前列腺癌已經(jīng)成為泌尿系統(tǒng)中發(fā)病率最高的腫瘤，在所有男性惡性腫瘤發(fā)病率中排名第6位并呈上升趨勢，病死率在所有男性惡性腫瘤中排名第9位[1]。根治性前列腺切除(RP)術是治愈預期壽命大于10年的局限性前列腺癌患者最有效的方法之一。相比傳統(tǒng)的開放手術，腹腔鏡前列腺癌根治術(LRP)具有術野及解剖清晰、損傷小、出血少、恢復快、術中及術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，因而成為國內(nèi)治療局限性前列腺癌的標準術式。然而，由于LRP術后尿失禁尤其是術后早期尿失禁的發(fā)生率較高，嚴重影響了患者的術后生活質量。因此，如何通過改良手術方式，從而降低LRP術后尿失禁的發(fā)生率，并加速術后尿控恢復，已成為國內(nèi)外泌尿外科醫(yī)生研究的熱點。2013年9月～2016年9月，我們對行LRP術的局限性前列腺癌患者術中聯(lián)合應用膀胱頸保留(BNP)、尿道長度保留和尿道周圍重建技術，觀察對患者術后尿控恢復情況的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期因局限性前列腺癌在我院泌尿外科行LRP術的患者90例，年齡(67.9±6.4)歲，BMI(24.75±3.66)kg/m2，前列腺體積(49.86±17.66)mL，術前前列腺特異性抗原(PSA)(17.68±14.22)ng/mL，穿刺Gleason評分≤6分18例、7分58例、≥8分14例，臨床分期T1c期33例、T2a期16例、T2b期27例、T2c期14例。其中，改良組48例，聯(lián)合應用BNP、尿道長度保留和尿道周圍重建技術進行手術；對照組42例，采用常規(guī)切除和單純膀胱尿道吻合進行手術。兩組年齡、BMI、前列腺體積、術前PSA、穿刺Gleason評分、臨床分期差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)無錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法 由同一位經(jīng)驗豐富的泌尿外科醫(yī)師完成，采用腹膜外入路。患者全麻后取頭低腳高10°～20°仰臥位，臍下正中切口約3 cm達腹膜外，建立腹膜外間隙，置入Trocar及窺鏡，于臍下兩側腹直肌外側緣置入兩個12 mm Trocar，視情況于一側或兩側髂前上棘內(nèi)側置入5 mm Trocar。氣腹壓力14 mmHg。

改良組聯(lián)合應用BNP、尿道長度保留和尿道周圍重建技術。切開膀胱前間隙直達前列腺尖部，剔除前列腺表面脂肪，切開兩側盆內(nèi)筋膜，游離前列腺尖部，暴露并縫扎背側靜脈復合體(DVC)和恥骨前列腺韌帶。仔細并輕柔地游離膀胱頸與前列腺交界處，注意保護膀胱頸口，將膀胱頸口周圍的肌纖維與尿道分離開來，使得切開的膀胱頸口呈“櫻桃小口”狀。于膀胱頸后方找到并切斷兩側輸精管，分離兩側精囊腺，視情況保留血管神經(jīng)束。沿Denonvillers筋膜向下分離至前列腺尖部，注意保護直腸。緊貼前列腺尖部切斷恥骨前列腺韌帶及DVC，在尖部盡量游離其覆蓋的部分尿道，以保留盡可能長的遠端尿道，完整切除前列腺及精囊腺。在處理膀胱頸部和前列腺尖部尿道時應用剪刀和雙極電凝，減少組織碳化。進行膀胱頸口尿道吻合和尿道周圍重建時，首先將尿道后方中線的纖維組織、Denonvillers筋膜殘端縫合至膀胱頸口后壁的肌肉組織上，然后將膀胱頸口同尿道對端吻合，最后將膀胱頸口懸吊至恥骨聯(lián)合后方的骨膜上。常規(guī)留置盆腔引流，術后引流量少于10 mL予以拔出，術后留置尿管時間1～2周。

對照組在前列腺及精囊腺切除時不保留膀胱頸口，緊貼尖部切斷尿道，未行尿道周圍重建而單純行膀胱尿道吻合術，其他手術操作同改良組。

1.3 手術參數(shù)、術后病理參數(shù)評價 觀察并記錄手術參數(shù)，包括術中手術時間、輸血率以及術后盆腔引流留置時間、尿管留置時間。記錄術后病理參數(shù)包括術后Gleason評分、術后病理分期和切緣陽性率，以評價本研究所采用的改良術式相較于常規(guī)術式，在保留和重建更多尿控相關解剖結構的同時，是否會增加術后腫瘤殘留的風險。

1.4 尿控恢復情況評價 所有患者均分別在拔除尿管后1個月、3個月、6個月和1年時接受隨訪，隨訪內(nèi)容包括主觀指標及客觀指標兩方面。主觀指標包括國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表(ICIQ-SF)評分[2]、擴展前列腺癌復合指數(shù)(EPIC-UIN)評分[3]：其中ICIQ-SF評分用于評價尿失禁對生活質量的影響，分值越高說明生活質量越差；EPIC-UIN評分用于綜合評估前列腺癌患者尿失禁情況，分值越高說明尿控能力越好且生活質量越高?？陀^指標包括尿控恢復率和1 h尿墊測試，以不使用尿墊定義為完全尿控恢復；1 h尿墊測試是用于評估尿失禁漏尿程度的定量指標，受試者主觀抑制排尿并進行1 h的特定運動后，測量測試前后尿墊重量差值。

2 結果

2.1 兩組手術參數(shù)比較 對照組、改良組術中輸血者分別為5、6例。改良組盆腔引流留置時間、尿管留置時間均短于對照組(P均<0.05)。兩組手術時間和輸血率差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組手術參數(shù)比較

2.2 兩組術后病理參數(shù)比較 兩組術后Gleason評分、術后病理分期和切緣陽性率差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.3 兩組術后尿控恢復情況比較 對照組1個月、3個月、6個月和1年時的尿控恢復率分別為33.33%(14/42)、59.52%(25/42)、85.71%(36/42)、95.24%(40/42)，改良組分別為62.50%(30/48)、85.42%(41/48)、93.75%(45/48)、97.92%(47/48)。術后1、3個月時，改良組ICIQ-SF評分、1 h尿墊測試均低于對照組，EPIC-UIN評分、尿控恢復率均高于對照組(P均<0.05)。兩組術后6個月、1年時ICIQ-SF評分、1 h尿墊測試、EPIC-UIN評分、尿控恢復率差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 兩組術后ICIQ-SF、EPIC-UIN評分及1 h尿墊測試比較

3 討論

目前，RP術已由傳統(tǒng)開放手術轉變?yōu)楦骨荤R甚至機器人輔助腹腔鏡手術。然而，RP術后并發(fā)癥尤其是尿失禁的發(fā)生率仍較高，嚴重影響患者生活質量。由于對RP術后尿失禁的定義和評估缺乏統(tǒng)一標準，文獻報道的RP術后尿失禁發(fā)生率為2.5%～87%[4]。術后尿道括約肌和盆底肌群在解剖和功能上的改變是導致術后尿失禁的主要原因，因此通過改良手術方式來保留或恢復與尿控有關的重要解剖結構，對于術后尿控改善是有利的[5]。

男性尿控是依靠膀胱頸部的尿道內(nèi)括約肌和精阜下方的尿道外括約肌協(xié)同發(fā)揮作用而得以實現(xiàn)的。常規(guī)RP術式破壞了膀胱頸部解剖結構及其周圍神經(jīng)分布，損害了膀胱頸部的尿控功能。解剖學上，膀胱頸尿道內(nèi)括約肌的外層縱行肌通過其后部的肌纖維與深面的三角形肌纖維交織，起協(xié)助膀胱頸關閉的作用[6]，提示膀胱頸保護可能對術后尿控恢復具有一定意義。Freire等[7]詳細描述了解剖性BNP的技術步驟，發(fā)現(xiàn)行BNP患者術后4個月的尿控率和EPIC評分顯著增高，術后24個月時尿控率達100%，且不增加前列腺基底部的切緣陽性率，認為其相比于常規(guī)術式具有諸多優(yōu)勢，包括縮短膀胱頸重建及膀胱尿道吻合時間、減少輸尿管損傷、減少吻合口漏和膀胱頸攣縮等。Ma等[8]采用Meta分析顯示，BNP能改善術后早期和遠期尿控恢復率，減少術后膀胱頸狹窄的發(fā)生，且不增加術后切緣陽性率和生化復發(fā)率。

RP術后尿控與尿道長度和尿道外括約肌的功能狀態(tài)密切相關。尿流動力學結果顯示，最大尿道關閉壓和功能性尿道長度在RP術后均有不同程度的降低，且降低程度與術后尿失禁風險呈正相關[9]。磁共振結果亦顯示，術前、術后尿道長度短的患者在術后尿失禁的發(fā)生率高且尿控恢復晚[10]。解剖學上，功能性尿道有10%～40%的部分被前列腺尖部所覆蓋[11]。因此要獲得最大的功能性尿道長度，不僅要保護尿道外括約肌，同時要盡可能保護前列腺尖部所覆蓋的尿道。Mizutani等[12]認為在LRP術中保留更長的尿道與術后早期尿控恢復成正相關，且不增加腫瘤切緣陽性率。

尿道周圍重建包括后方和前方重建。后方重建是將尿道后方中央的纖維脊和殘留的Denonvillers筋膜縫合并固定至膀胱頸后壁上，以重建尿道后方肌筋膜板，從而加強其對尿道后方的支持，可以防止RP術后尿道括約肌回縮，增加桿狀括約肌長度，還可以降低膀胱尿道吻合的張力。Recoo等[13]研究認為，尿道后方重建能夠改善術后早期尿控恢復，重建組在尿管拔除后1周和術后30～45 d的尿控率均優(yōu)于對照組，且術后尿漏發(fā)生率更低。前方重建則是將膀胱尿道吻合處懸吊固定至恥骨聯(lián)合或恥骨前列腺韌帶上，以加強尿道前部的支持，使膀胱尿道吻合處的結構更加穩(wěn)固，且吻合處夾角更接近正常解剖。Patel等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在術中單獨應用尿道懸吊可以縮短術后尿控恢復時間，并提高術后3個月時的尿控恢復率。此外，Hurtes等[15]在術中同時應用尿道后方及前方重建即尿道周圍完全組織重建，發(fā)現(xiàn)術后1個月和3個月時完全重建組的尿控率分別為26.5%和45.2%，明顯高于常規(guī)吻合組的7.1%和15.4%。

基于上述尿控相關解剖和生理機制，以及國外學者分別針對BNP、尿道長度保留和尿道周圍重建的單一技術改良措施對尿控恢復的有利依據(jù)，本研究通過在腹膜外LRP術中進行綜合性技術改良，聯(lián)合應用了BNP、尿道長度保留以及尿道周圍重建技術，同時保留了更多的尿道內(nèi)、外括約肌以及加強尿道周圍支持結構的重建，使膀胱尿道吻合部位周圍的解剖及功能更加接近于正常解剖，以期改善患者術后尿控恢復，術后定期采用主觀和客觀指標對兩組患者尿控恢復情況進行評估比較。本研究結果顯示，兩組組間手術時間、輸血率、術后Gleason評分、術后病理分期和術后病理切緣陽性率差異無統(tǒng)計學意義，而改良組術后盆腔引流留置時間、尿管留置時間均短于對照組，提示本改良術式較常規(guī)術式在不增加手術時間、出血量和腫瘤殘留風險的同時，能有效提高膀胱頸部和尿道吻合的效率和質量，減少術后尿漏的發(fā)生，促進吻合口的修復；術后1、3個月時，改良組ICIQ-SF評分、1 h尿墊測試均低于對照組，EPIC-UIN評分、尿控恢復率均高于對照組，提示本改良術式對促進RP術后早期尿控恢復和提高患者生活質量具有良好作用。

綜上所述，腹膜外LRP術中聯(lián)合應用BNP、尿道長度保留和尿道周圍重建技術安全有效，可在不影響腫瘤切除的前提下，減少術后尿漏，縮短尿管留置時間，改善術后早期尿控恢復，提高患者生活質量，值得臨床推廣。