張倫，呂永曼

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢430030)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種特殊的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一?；颊咴谄蕦m產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時，受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口處；隨著受精卵的發(fā)育，絨毛組織粘連、植入至子宮肌層，可造成子宮破裂、大出血，可能導(dǎo)致子宮切除等嚴(yán)重后果[1]。因此，一旦確診后應(yīng)盡早終止妊娠。近年來隨著二胎政策的開放，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率有所上升，已成為婦產(chǎn)科臨床工作面臨的新挑戰(zhàn)[2]。甲氨蝶呤(MTX)是臨床最常用的殺胚藥物，但其全身不良反應(yīng)明顯[3]。近年來隨著介入技術(shù)的發(fā)展，超聲介入下注射硬化劑療法已成為終止妊娠的一種新興治療措施[4]。2017年1～12月，我們觀察了陰道超聲引導(dǎo)下注入硬化劑聚氧乙烯月桂醇醚聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲、血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)等確診；②未發(fā)生子宮破裂，生命體征穩(wěn)定，無腹腔內(nèi)出血；③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕囊或團(tuán)塊向漿膜層及膀胱凸起；②合并有肝、腎、心等重要臟器疾病；③有血液系統(tǒng)性疾病、免疫性疾病。共選取患者78例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組41例和對照組37例。觀察組年齡(29.48±8.21)歲，孕(2.83±1.04)次，停經(jīng)(56.03±12.28)d，距上次剖宮產(chǎn)(4.42±1.14)年，妊娠囊(33.92±12.28)mm；對照組年齡(30.04±9.11)歲，孕(3.01±1.07)次，停經(jīng)(53.28±13.11)d，距上次剖宮產(chǎn)(4.50±1.23)年，妊娠囊(34.29±11.20)mm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，兩組臨床資料具有可比性。

1.2 終止妊娠方法 對照組肌內(nèi)注射MTX 50 mg/m2，如7 d后β-HCG下降低于15%，再次肌注MTX，7 d后行清宮術(shù)治療。觀察組先行超聲引導(dǎo)下注入硬化劑聚氧乙烯月桂醇醚，囑患者排空膀胱，取膀胱截石位；常規(guī)消毒、鋪巾后，于超聲引導(dǎo)下定位孕囊位置；經(jīng)陰道宮頸管口穿刺孕囊，抽出囊液；再將聚氧乙烯月桂醇醚注入孕囊及其周圍組織內(nèi)，直至超聲提示孕囊呈片狀或環(huán)狀強(qiáng)化，四周血流顯著變少；間隔3 h以上，即可行清宮術(shù)。兩組均常規(guī)擴(kuò)張宮頸口，以卵圓鉗夾出前峽部孕囊或絨毛組織物送檢，常規(guī)對宮腔進(jìn)行吸刮處理，術(shù)畢靜脈注射10 U縮宮素。觀察24 h無明顯陰道流血，即可出院。

1.3 效果隨訪方法 保守治療期間嚴(yán)密觀察陰道流血量，治療過程中如出現(xiàn)出血量≥500 mL、藥物治療后β-HCG上升、子宮瘢痕破裂、清宮困難等情況，及時中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。治療后每隔3 d取患者外周靜脈血，用奧普U2/HCG-DOT金標(biāo)定量檢測儀檢測血清β-HCG，直至β-HCG降至正常范圍，記錄血清β-HCG降至<100 IU/L時間。記錄術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間、陰道流血停止時間，統(tǒng)計(jì)住院天數(shù)和住院費(fèi)用。術(shù)后1、3個月，采用DP-6600型全數(shù)字便攜式超聲診斷儀測量瘢痕處子宮壁厚度，檢測儀器為深圳邁瑞生物醫(yī)療電力股份有限公司。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療過程中陰道流血量和中轉(zhuǎn)手術(shù)情況比較 觀察組陰道流血量(350.02±49.38)mL、中轉(zhuǎn)手術(shù)4例，均低于對照組的(524.18±78.29)mL、12例(P均<0.05)。

2.2 兩組術(shù)后血清β-HCG降至<100 IU/L時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、陰道流血停止時間比較 觀察組血清β-HCG降至<100 IU/L時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、陰道流血停止時間均短于對照組(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后血清β-HCG降至<100 IU/L時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、陰道流血停止時間比較

2.3 兩組住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較 觀察組住院天數(shù)和住院費(fèi)用均少于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組住院天數(shù)和住院費(fèi)用比較

2.4 兩組術(shù)后瘢痕處子宮壁厚度比較 兩組術(shù)后1、3個月瘢痕處子宮壁厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后瘢痕處子宮壁厚度比較

3 討論

近年來，國家二胎政策的開放使得剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期弊端日漸凸顯。剖宮產(chǎn)術(shù)后如子宮切口愈合不良，可導(dǎo)致瘢痕寬大、肌層菲薄或瘢痕處存在微小裂隙而形成竇道[5]。再次妊娠時，受精卵易在瘢痕處或其附近著床，在發(fā)育過程中滋養(yǎng)細(xì)胞可植入微小竇道，進(jìn)而侵犯子宮肌層[6]。隨著受精卵的生長，絨毛組織與子宮肌層發(fā)生粘連、植入、穿透，嚴(yán)重時可引發(fā)子宮穿孔、破裂而出現(xiàn)無法控制的大出血?；颊咴诙虝r間內(nèi)發(fā)生失血性休克，并危及其生命安全。為保全患者的生命往往需要切除子宮，使患者喪失生育功能[7]。

目前，MTX肌內(nèi)注射聯(lián)合清宮術(shù)是治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠最常用的方法。MTX是一種葉酸拮抗劑，可抑制細(xì)胞內(nèi)嘌呤核苷酸、胸腺嘧啶核苷酸的合成，使孕囊在短時間內(nèi)發(fā)生缺血、缺氧性壞死而阻斷其生長發(fā)育[8]。但長期臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，部分患者存在妊娠物殘留，往往需要再次清宮治療[9]；此外，MTX的全身不良反應(yīng)也限制了其臨床應(yīng)用，可引起胃腸道不適、肝功能損傷、骨髓抑制等問題，給患者造成額外的痛苦[10]。

聚氧乙烯月桂醇醚是臨床常用的硬化劑，在血管畸形、下肢靜脈曲張、消化道出血、子宮肌瘤等多種疾病的治療中發(fā)揮著重要的作用[11]。超聲介入下注射聚氧乙烯月桂醇醚聯(lián)合清宮術(shù)，在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中為一種可行的治療方法[12]。首先于超聲引導(dǎo)下定位孕囊位置，穿刺孕囊，抽出囊液，再將聚氧乙烯月桂醇醚硬化劑注入孕囊及其周圍組織內(nèi)，以減少孕囊周圍血流，進(jìn)一步殺死胚胎[13]。本研究中采用陰道超聲引導(dǎo)下注入聚氧乙烯月桂醇醚硬化劑治療者陰道流血量和中轉(zhuǎn)手術(shù)比例均低于采用MTX肌內(nèi)注射聯(lián)合清宮術(shù)治療者，提示陰道超聲引導(dǎo)下注入聚氧乙烯月桂醇醚硬化劑治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效和安全性好。這可能是由于采用MTX肌內(nèi)注射后需要7 d左右接受清宮術(shù)，而采用超聲介入下注射聚氧乙烯月桂醇醚治療者3 h后即可行清宮術(shù)，大大降低了大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，采用陰道超聲引導(dǎo)下注入聚氧乙烯月桂醇醚硬化劑治療者血清β-HCG降至<100 IU/L時間、月經(jīng)恢復(fù)時間和陰道流血停止時間均短于采用MTX肌內(nèi)注射聯(lián)合清宮術(shù)治療者。術(shù)后1個月、3個月時，兩組瘢痕處宮壁厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，陰道超聲引導(dǎo)下注入聚氧乙烯月桂醇醚硬化劑治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的療效更好，可促進(jìn)患者的恢復(fù)。聚氧乙烯月桂醇醚硬化劑可使孕囊局部淺表小面積血管硬化，實(shí)現(xiàn)壓迫止血的作用，并不影響瘢痕處宮壁厚度[14，15]。采用陰道超聲引導(dǎo)下注入聚氧乙烯月桂醇醚硬化劑治療者住院天數(shù)和住院費(fèi)用明顯少于采用MTX內(nèi)注射聯(lián)合清宮術(shù)治療者。這可能是由于陰道超聲引導(dǎo)下注入聚氧乙烯月桂醇醚硬化劑治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的患者恢復(fù)快，治療進(jìn)程縮短，進(jìn)而使治療費(fèi)用減少。由此可見，陰道超聲引導(dǎo)下注入聚氧乙烯月桂醇醚硬化劑治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，具有療效好、患者恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)。