陳雁汶， 林 瑤， 許東雯， 馬慧麗， 劉瑞來(lái)， 胡 堯

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200040）

糖尿病如果控制不力，很容易發(fā)生腎損傷。腎損傷早期非常隱匿，無(wú)明顯癥狀，但是一旦發(fā)生，發(fā)展速度較快且不可逆轉(zhuǎn)，最終發(fā)展為糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）。因此，腎損傷的早期發(fā)現(xiàn)和控制非常重要[1]。目前，診斷腎損傷最準(zhǔn)確的方法是腎組織活檢，但該方法操作難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，所以一般不使用。臨床常用的診斷腎損傷的指標(biāo)是尿白蛋白（albumin，Alb）。為了避免尿液濃縮和稀釋帶來(lái)的干擾，常使用隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值（albumin to creatinine ratio，ACR）作為腎損傷的初篩指標(biāo)。但有研究表明，尿Alb診斷對(duì)早期腎損傷的敏感性不高[2]。有研究結(jié)果顯示，α1酸性糖蛋白[又稱(chēng)類(lèi)黏蛋白（orosomucoid，ORM）]可作為DN早期診斷的指標(biāo)[3-4]。為此，本研究通過(guò)分析尿ORM與腎損傷的關(guān)系，判斷其在腎損傷早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年4月—2017年7月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院確診的2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者211例，其中男146例、女65例，年齡（63.27±13.44）歲，均符合2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetes Association，ADA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖化血紅蛋白≥6.5%，空腹血糖≥?7.0 mmol/L（126 mg/dL），口服糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dL）[5]。所有患者均排除腫瘤、懷孕、心臟病、泌尿系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、肝臟疾病等。選取同期復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科住院患者60例作為應(yīng)激對(duì)照組，其中男30例、女30例，年齡（51.72±11.81）歲。選取同期復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院體檢健康者68名作為正常對(duì)照組，其中男36名、女32名，年齡（48.66±14.05）歲。應(yīng)激對(duì)照組和正常對(duì)照組均排除糖尿病及糖耐量受損等情況。3 組之間性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

留取所有對(duì)象禁食12 h后的晨尿10 mL，檢測(cè)尿Alb、肌酐（creatinine，Cr）和ORM。為了避免尿液濃縮和稀釋帶來(lái)的干擾，用α1酸性糖蛋白/肌肝比值（orosomucoid to creatinine ratio，OCR）表示尿ORM水平。計(jì)算尿ACR，按尿ACR結(jié)果將T2DM患者分為正常尿ACR（normal urinary albumin to creatinine ratio，NACR）組（117例，ACR＜30 mg/g）、低尿ACR（low urinary albumin to creatinine ratio，LACR）組（62例，ACR 30～300 mg/g）；高尿ACR（high urinary albumin to creatinine ratio，HACR）組（32例，ACR＞300 mg/g）。

1.3 儀器與試劑

尿Alb采用BNⅡ特定蛋白分析儀（德國(guó)西門(mén)子公司）及配套試劑（速率散射比濁法）檢測(cè)。尿Cr采用酶法測(cè)定，檢測(cè)儀器為日立7600全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司），試劑由日本和光純藥工業(yè)株式會(huì)社生產(chǎn)。尿ORM采用膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法測(cè)定，檢測(cè)儀器為日立7170全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司），試劑由美國(guó)安捷倫科技有限公司生產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈偏態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析評(píng)價(jià)尿OCR與尿ACR的相關(guān)性。采用Logistic回歸分析評(píng)價(jià)尿OCR與腎損傷的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DM組、應(yīng)激對(duì)照組和正常對(duì)照組尿液各項(xiàng)指標(biāo)的比較

T2DM組尿OCR水平明顯高于應(yīng)激對(duì)照組和正常對(duì)照組（P＜0.05），而應(yīng)激對(duì)照組與正常對(duì)照組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。應(yīng)激對(duì)照組、T2DM組、正常對(duì)照組之間尿ACR水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 T2DM組、應(yīng)激對(duì)照組和正常對(duì)照組尿ACR和尿OCR的比較 [mg/g，M（P25～P75）]

2.2 不同ACR水平各組尿ACR和尿OCR的比較

NACR組、LACR組和HACR組尿OCR依次增高，各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同ACR水平各組尿ACR和尿OCR水平的比較[mg/g，M（P25～P75）]

2.3 尿OCR對(duì)T2DM患者早期腎損傷的價(jià)值

Pearson相關(guān)分析顯示尿OCR與尿ACR呈正相關(guān)（r=0.894，P＜0.01）。見(jiàn)圖1。

采用Logistic回歸分析評(píng)價(jià)尿OCR與腎損傷的相關(guān)性，所有線性回歸模型均進(jìn)行年齡、性別調(diào)整。結(jié)果顯示在T2DM組中，尿OCR是LACR患者和HACR患者腎損傷發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[以NACR組為參照，LACR組：比值比（odds ratio，OR）=1.140，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI） 1.061～3.347，P＜0.01；HACR組：OR=2.869，95%CI 1.123～7.333，P＜0.01]。

圖1 尿OCR與尿ACR的相關(guān)性

3 討論

ORM是人類(lèi)血清中含糖量最多、酸性最強(qiáng)的糖蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為41 000～43 000，主要由肝巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞合成[6-7]。ORM一般情況下處于結(jié)合狀態(tài)，在健康人體內(nèi)尿ORM水平非常低，并不會(huì)表現(xiàn)出明顯的生物學(xué)活性。由于ORM和腎小球的通透性緊密相關(guān)，所以糖尿病患者發(fā)生早期腎損傷時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率不斷增高，導(dǎo)致尿ORM水平升高[8]。JIANG等[9]的研究結(jié)果顯示，DN患者尿ORM水平與血清C反應(yīng)蛋白呈正相關(guān)（r=0.360，P＜0.05）。這說(shuō)明ORM作為一種低炎癥的標(biāo)志物，DN的炎癥反應(yīng)也會(huì)造成尿ORM水平的升高。同時(shí)，正常人腎小球上皮細(xì)胞能夠分泌ORM[10]，但DN患者的腎小球上皮細(xì)胞是否能大量分泌ORM還未得到證實(shí)。

目前，糖尿病患者腎損傷的早期無(wú)創(chuàng)診斷主要依靠尿Alb，但有些糖尿病患者在尿Alb還處于正常水平時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率已經(jīng)開(kāi)始下降，患者已經(jīng)發(fā)生了腎損傷[11-12]。雖然尿ORM和尿Alb均能反映腎小球的濾過(guò)功能，但是由于ORM分子的半徑更小，所以在腎功能發(fā)生改變時(shí)，尿ORM的濾過(guò)率和清除率會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于Alb，是Alb的5～10倍[13-14]。本研究結(jié)果顯示，T2DM組尿OCR明顯高于正常對(duì)照組和應(yīng)激對(duì)照組（P＜0.05），而且NACR組的尿OCR水平明顯高于正常對(duì)照組（P＜0.05），表明在尿Alb處于正常水平時(shí)，尿ORM水平已經(jīng)升高。由此可見(jiàn)，對(duì)于早期腎功能損傷的評(píng)估，尿ORM比尿Alb有更好的敏感性；NACR組、LACR組和HACR組尿ORM水平依次增高，表明尿ORM隨著腎損傷的進(jìn)展而逐步升高，其對(duì)腎損傷的診斷和嚴(yán)重程度分級(jí)均具有一定的臨床意義。

另外，Alb分泌的影響因素較多，人體在劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、過(guò)冷、過(guò)熱及應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，尿Alb的排出量均可增多，產(chǎn)生一過(guò)性蛋白尿。本研究應(yīng)激對(duì)照組病例多為骨折患者，排除了其他腎臟疾病、腫瘤、懷孕、心臟病、泌尿系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、肝臟疾病等。本研究結(jié)果顯示，正常對(duì)照組、應(yīng)激對(duì)照組與T2DM組之間尿ACR水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但正常對(duì)照組與應(yīng)激對(duì)照組尿OCR水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明尿ORM在機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下不會(huì)發(fā)生變化，對(duì)于腎損傷的早期診斷有更好的特異性。

本研究還發(fā)現(xiàn)尿OCR與尿ACR呈明顯正相關(guān)（r=0.894，P＜0.01），這與譚婷婷等[4]和JIANG等[9]的研究結(jié)果一致。Logistic回歸分析顯示尿OCR是LACR患者和HACR患者腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示定期監(jiān)測(cè)尿OCR有助于早期發(fā)現(xiàn)DN。

綜上所述，由于正常人尿ORM水平非常低，不容易被檢測(cè)到，因此尿ORM對(duì)提示T2DM患者已發(fā)生早期腎損傷較尿Alb更具判定價(jià)值。尿OCR與傳統(tǒng)的尿ACR相比，敏感性和特異性更高，可用于早期輔助診斷腎損傷，對(duì)腎損傷嚴(yán)重程度的分級(jí)也有一定的臨床意義。