劉淑芬， 鄭江花， 胡秀華， 陳 峰

（1.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 201318；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海200092）

非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculous Mycobacterium，NTM）是指除結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌外的分枝桿菌。目前共發(fā)現(xiàn)13個(gè)亞種154種NTM，大部分為腐物寄生菌，僅少部分對人體致病。Runyon分類法根據(jù)NTM在試管內(nèi)的生長溫度、生長速度、菌落形態(tài)及色素產(chǎn)生、與光反應(yīng)的關(guān)系將其分為4組[1]，其中Ⅳ組為快速生長分枝桿菌（rapid growing Mycobacterium，RGM），培養(yǎng)3～5 d即有肉眼可見的菌落，多數(shù)在1周內(nèi)形成較大的菌落。臨床常見RGM包括膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌和恥垢分枝桿菌等。2016年11月17日，周浦醫(yī)院從1例胃癌化療患者血液中分離出1株膿腫分枝桿菌，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，69歲，2016年7月29日就診于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，確診為胃癌。2016年8月開始出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸，行腹部超聲提示膽道狹窄。2016年8月16日于上海市某醫(yī)院在膽道狹窄段放置膽道支架2枚，同時(shí)留置外引流管，黃疸好轉(zhuǎn)后拔管。后分別在8月27日和9月底進(jìn)行奧沙利鉑和卡培他濱化療2次。2016年11月出現(xiàn)間斷性右上腹絞痛，呈陣發(fā)性，多于進(jìn)食后發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)分鐘，可自行緩解，無惡心，嘔血、黑便等。2016年11月16日周浦醫(yī)院以“胃惡性腫瘤，膽道感染”收治入院。

查體：體溫38.5℃，脈搏94次/分，呼吸24次/分，血壓19.95/12.64 kPa。皮膚黏膜正常，無皮下結(jié)節(jié)，無皮膚潰瘍，無瘢痕。雙肺呼吸音粗，未聞及明確干、濕性啰音，放射檢查雙肺間質(zhì)性病變，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描提示左肺下葉陳舊灶。膽總管支架植入術(shù)后，膽囊炎性改變，肝內(nèi)膽管廣泛積氣。胃周間隙及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)。右上腹輕壓痛，無反跳痛。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.0×109/L，中性粒細(xì)胞比率83.4%， C反應(yīng)蛋白31 mg/L。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶90 U/L，γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶356 U/L，白蛋白28 g/L。

2 細(xì)菌培養(yǎng)

入院第2天無菌采集患者雙側(cè)靜脈血各10 mL，分別注入?yún)捬跹囵B(yǎng)瓶與需氧血培養(yǎng)瓶中，置配套的Bact/ALERT 3D血培養(yǎng)儀（法國生物梅里埃公司）內(nèi)孵育。培養(yǎng)96 h后需氧血培養(yǎng)瓶報(bào)陽，樣本分別轉(zhuǎn)種于哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板（上海伊華公司），5% CO2環(huán)境下培養(yǎng)，同時(shí)進(jìn)行涂片和革蘭染色，鏡檢未見細(xì)菌。培養(yǎng)24 h未見細(xì)菌生長，48 h后哥倫比亞血瓊脂平板和巧克力瓊脂平板上可見細(xì)小菌落，72 h后的菌落稍大、白色、凸起（圖1）；72 h后可見麥康凱平板上形成細(xì)小菌落，1周后麥康凱瓊脂平板上形成較小、淡粉色菌落。挑起菌落涂片，革蘭染色不著色，后經(jīng)加熱革蘭染色，可見革蘭陽性（紫色）桿菌（圖2）；同時(shí)進(jìn)行抗酸染色，可見紅色，呈單個(gè)、V形、Y形、條索狀排列的桿菌（圖3）。傳代接種于改良羅氏培養(yǎng)基、對硝基苯甲酸（p nitro benzoicacid，PNB）培養(yǎng)基和噻吩-2-羧酸肼（thiophen-2-carboxylic acid hydrazide，TCH）培養(yǎng)基（珠海貝索公司），生長良好，考慮為RGM。菌株送上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院微生物室采用Microflex MALDITOF MS儀（德國布魯克公司）檢測，鑒定結(jié)果為膿腫分枝桿菌，分值為1.754。血培養(yǎng)中厭氧瓶5 d未見細(xì)菌生長。11月24日再次進(jìn)行血培養(yǎng)，需氧血培養(yǎng)瓶和厭氧血培養(yǎng)瓶均為陰性。

圖1 哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng) 72 h后菌落生長情況

圖2 加熱革蘭染色（×1000）

圖3 抗酸染色（×1000）

3 討論

NTM是專性需氧菌，可以侵犯人體的肺臟、淋巴結(jié)、骨骼、關(guān)節(jié)、皮膚和軟組織等組織器官，并可導(dǎo)致全身播散性疾病，其臨床相關(guān)性在不同物種或不同地區(qū)間有顯著差異。北京胸科醫(yī)院從2010—2015年分離自肺部感染患者呼吸道樣本的NTM分布表明，胞內(nèi)分枝桿菌（40.5%）、膿腫分枝桿菌（28.4%）和堪薩斯分枝桿菌（9.9%）較為多見[2]；而上海地區(qū)則以堪薩斯分枝桿菌（45.0%）、胞內(nèi)分枝桿菌（20.8%）和膿腫分枝桿菌（14.9%）多見[3]。

血液中分離出膿腫分枝桿菌在國內(nèi)鮮有報(bào)道。FUKUI等[4]從35例播散性膿腫分枝桿菌感染患者的臨床表現(xiàn)、診治及轉(zhuǎn)歸情況等相關(guān)因素分析中發(fā)現(xiàn)，接受免疫抑制劑治療和血培養(yǎng)陽性對于患者來說可能是致命的。本例胃癌患者在化療過程中感染膿腫分枝桿菌，與其免疫抑制有關(guān)，患者放置膽道支架后出現(xiàn)腹痛，是否是感染的源頭仍需考證；另外，患者左下肺存在陳舊性病灶，是否曾經(jīng)存在分枝桿菌的感染，也是臨床需要考慮的問題。有文獻(xiàn)指出，頭孢西丁對偶發(fā)分枝桿菌和膿腫分枝桿菌等RGM具有較強(qiáng)的抗菌作用[5]，其中頭孢美唑抗菌活性最高，敏感率為90.00%；對頭孢西丁敏感率最低，為16.67%[6]。本例患者血培養(yǎng)后給予頭孢美唑加甲硝唑，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥，第3天體溫正常，再次進(jìn)行血培養(yǎng)未見細(xì)菌生長，這與臨床及時(shí)用藥有關(guān)。

近年來，NTM感染的病例逐年增加，其存在和潛在危害也越來越受到重視[7]，國內(nèi)外關(guān)于NTM病診斷與防治的專家共識[1,8]均提出對NTM病的診斷應(yīng)通過臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)及病理檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。但是很多臨床微生物實(shí)驗(yàn)室對NTM的認(rèn)識尚不足，通過本例膿腫分枝桿菌的分離與鑒定，本實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步改進(jìn)了NTM鑒定流程，利用有限的條件對其進(jìn)行快速準(zhǔn)確的鑒定。分枝桿菌具有獨(dú)特的生長特性和細(xì)胞成分，革蘭染色不易著色，極易被實(shí)驗(yàn)室忽視。對本病例的鑒定中，在血培養(yǎng)報(bào)警后革蘭染色，未找到細(xì)菌，誤以為血培養(yǎng)報(bào)警假陽性，平板轉(zhuǎn)種2 d后才出現(xiàn)細(xì)小菌落，如不延長培養(yǎng)時(shí)間很容易漏檢。鑒于此，實(shí)驗(yàn)室可考慮增加染色方法（如抗酸染色）、加熱染色或延長培養(yǎng)時(shí)間。