劉淑芬， 鄭江花， 胡秀華， 陳 峰

（1.上海健康醫(yī)學院附屬周浦醫(yī)院檢驗科，上海 201318；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院檢驗科，上海200092）

非結核分枝桿菌（nontuberculous Mycobacterium，NTM）是指除結核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）復合群和麻風分枝桿菌外的分枝桿菌。目前共發(fā)現13個亞種154種NTM，大部分為腐物寄生菌，僅少部分對人體致病。Runyon分類法根據NTM在試管內的生長溫度、生長速度、菌落形態(tài)及色素產生、與光反應的關系將其分為4組[1]，其中Ⅳ組為快速生長分枝桿菌（rapid growing Mycobacterium，RGM），培養(yǎng)3～5 d即有肉眼可見的菌落，多數在1周內形成較大的菌落。臨床常見RGM包括膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌和恥垢分枝桿菌等。2016年11月17日，周浦醫(yī)院從1例胃癌化療患者血液中分離出1株膿腫分枝桿菌，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，69歲，2016年7月29日就診于復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院，確診為胃癌。2016年8月開始出現進行性黃疸，行腹部超聲提示膽道狹窄。2016年8月16日于上海市某醫(yī)院在膽道狹窄段放置膽道支架2枚，同時留置外引流管，黃疸好轉后拔管。后分別在8月27日和9月底進行奧沙利鉑和卡培他濱化療2次。2016年11月出現間斷性右上腹絞痛，呈陣發(fā)性，多于進食后發(fā)作，每次持續(xù)數分鐘，可自行緩解，無惡心，嘔血、黑便等。2016年11月16日周浦醫(yī)院以“胃惡性腫瘤，膽道感染”收治入院。

查體：體溫38.5℃，脈搏94次/分，呼吸24次/分，血壓19.95/12.64 kPa。皮膚黏膜正常，無皮下結節(jié)，無皮膚潰瘍，無瘢痕。雙肺呼吸音粗，未聞及明確干、濕性啰音，放射檢查雙肺間質性病變，電子計算機斷層掃描提示左肺下葉陳舊灶。膽總管支架植入術后，膽囊炎性改變，肝內膽管廣泛積氣。胃周間隙及腹膜后多發(fā)腫大淋巴結。右上腹輕壓痛，無反跳痛。

實驗室檢查：白細胞計數5.0×109/L，中性粒細胞比率83.4%， C反應蛋白31 mg/L。天門冬氨酸氨基轉移酶90 U/L，γ-谷氨?；D移酶356 U/L，白蛋白28 g/L。

2 細菌培養(yǎng)

入院第2天無菌采集患者雙側靜脈血各10 mL，分別注入厭氧血培養(yǎng)瓶與需氧血培養(yǎng)瓶中，置配套的Bact/ALERT 3D血培養(yǎng)儀（法國生物梅里埃公司）內孵育。培養(yǎng)96 h后需氧血培養(yǎng)瓶報陽，樣本分別轉種于哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板（上海伊華公司），5% CO2環(huán)境下培養(yǎng)，同時進行涂片和革蘭染色，鏡檢未見細菌。培養(yǎng)24 h未見細菌生長，48 h后哥倫比亞血瓊脂平板和巧克力瓊脂平板上可見細小菌落，72 h后的菌落稍大、白色、凸起（圖1）；72 h后可見麥康凱平板上形成細小菌落，1周后麥康凱瓊脂平板上形成較小、淡粉色菌落。挑起菌落涂片，革蘭染色不著色，后經加熱革蘭染色，可見革蘭陽性（紫色）桿菌（圖2）；同時進行抗酸染色，可見紅色，呈單個、V形、Y形、條索狀排列的桿菌（圖3）。傳代接種于改良羅氏培養(yǎng)基、對硝基苯甲酸（p nitro benzoicacid，PNB）培養(yǎng)基和噻吩-2-羧酸肼（thiophen-2-carboxylic acid hydrazide，TCH）培養(yǎng)基（珠海貝索公司），生長良好，考慮為RGM。菌株送上海交通大學附屬新華醫(yī)院微生物室采用Microflex MALDITOF MS儀（德國布魯克公司）檢測，鑒定結果為膿腫分枝桿菌，分值為1.754。血培養(yǎng)中厭氧瓶5 d未見細菌生長。11月24日再次進行血培養(yǎng)，需氧血培養(yǎng)瓶和厭氧血培養(yǎng)瓶均為陰性。

圖1 哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng) 72 h后菌落生長情況

圖2 加熱革蘭染色（×1000）

圖3 抗酸染色（×1000）

3 討論

NTM是專性需氧菌，可以侵犯人體的肺臟、淋巴結、骨骼、關節(jié)、皮膚和軟組織等組織器官，并可導致全身播散性疾病，其臨床相關性在不同物種或不同地區(qū)間有顯著差異。北京胸科醫(yī)院從2010—2015年分離自肺部感染患者呼吸道樣本的NTM分布表明，胞內分枝桿菌（40.5%）、膿腫分枝桿菌（28.4%）和堪薩斯分枝桿菌（9.9%）較為多見[2]；而上海地區(qū)則以堪薩斯分枝桿菌（45.0%）、胞內分枝桿菌（20.8%）和膿腫分枝桿菌（14.9%）多見[3]。

血液中分離出膿腫分枝桿菌在國內鮮有報道。FUKUI等[4]從35例播散性膿腫分枝桿菌感染患者的臨床表現、診治及轉歸情況等相關因素分析中發(fā)現，接受免疫抑制劑治療和血培養(yǎng)陽性對于患者來說可能是致命的。本例胃癌患者在化療過程中感染膿腫分枝桿菌，與其免疫抑制有關，患者放置膽道支架后出現腹痛，是否是感染的源頭仍需考證；另外，患者左下肺存在陳舊性病灶，是否曾經存在分枝桿菌的感染，也是臨床需要考慮的問題。有文獻指出，頭孢西丁對偶發(fā)分枝桿菌和膿腫分枝桿菌等RGM具有較強的抗菌作用[5]，其中頭孢美唑抗菌活性最高，敏感率為90.00%；對頭孢西丁敏感率最低，為16.67%[6]。本例患者血培養(yǎng)后給予頭孢美唑加甲硝唑，進行經驗性聯合用藥，第3天體溫正常，再次進行血培養(yǎng)未見細菌生長，這與臨床及時用藥有關。

近年來，NTM感染的病例逐年增加，其存在和潛在危害也越來越受到重視[7]，國內外關于NTM病診斷與防治的專家共識[1,8]均提出對NTM病的診斷應通過臨床表現、影像學表現、細菌學及病理檢查結果進行綜合判斷。但是很多臨床微生物實驗室對NTM的認識尚不足，通過本例膿腫分枝桿菌的分離與鑒定，本實驗室進一步改進了NTM鑒定流程，利用有限的條件對其進行快速準確的鑒定。分枝桿菌具有獨特的生長特性和細胞成分，革蘭染色不易著色，極易被實驗室忽視。對本病例的鑒定中，在血培養(yǎng)報警后革蘭染色，未找到細菌，誤以為血培養(yǎng)報警假陽性，平板轉種2 d后才出現細小菌落，如不延長培養(yǎng)時間很容易漏檢。鑒于此，實驗室可考慮增加染色方法（如抗酸染色）、加熱染色或延長培養(yǎng)時間。