張海梅，鐘雪霜，張曉玲，魏紅艷，凌前珍

靜脈血栓栓塞(venous thrombus embolism, VTE)包括肺栓塞和深靜脈血栓。肺栓塞(pulmonary embolism, PE)一旦發(fā)生，死亡率較高[1]；而深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)則會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，并可能導(dǎo)致其他嚴(yán)重后果[2]。有報(bào)道[3]顯示，普外科手術(shù)后VTE的發(fā)生率高達(dá)40%，在危重患者中的發(fā)生率更是高達(dá)80%。因此VTE具有發(fā)病率高、后果嚴(yán)重的特點(diǎn)，目前已越來(lái)越多地引起臨床的重視。VTE重在預(yù)防，其預(yù)防措施包括物理預(yù)防和藥物預(yù)防兩類(lèi)。而物理預(yù)防是最為基礎(chǔ)也是最為重要的預(yù)防措施。有報(bào)道[4]顯示，近一半的深靜脈血栓發(fā)生在手術(shù)當(dāng)中，這可能與患者體位固定、下肢靜脈回流不暢有關(guān)。因此注重術(shù)中VTE的預(yù)防對(duì)于臨床更加重要。本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究的方法，評(píng)價(jià)了術(shù)中使用汽壓波動(dòng)的方法預(yù)防VTE的可行性及臨床效果。

1資料與方法

1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)為患者年齡介于18歲至70歲之間，無(wú)免疫缺陷病史，第一次接受手術(shù)治療的消化道腫瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為依從性差者、既往有血栓癥患者，存在血液系統(tǒng)疾病的患者，有精神疾病病史的患者。將胃癌和結(jié)直腸癌進(jìn)行分層隨機(jī)，隨機(jī)方法采用隨機(jī)數(shù)字表法，自2015年7月至2017年7月，共篩選124例患者，排除13例，脫落4例，失訪5例，最后共有102例資料納入分析，其中治療組53例，無(wú)干預(yù)組49例(圖1)。本研究通過(guò)了某縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的許可(No. 20150708)，所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2隨機(jī)方法 入選患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分配到治療組和無(wú)干預(yù)組。隨機(jī)數(shù)字表由我院未參與本研究的信息科統(tǒng)計(jì)人員提供，隨機(jī)數(shù)字表的產(chǎn)生方法使用SPSS 13.0軟件。入選患者簽署知情同意書(shū)后，統(tǒng)計(jì)人員依據(jù)隨機(jī)數(shù)字將患者隨機(jī)分配入不同的組別。

1.3干預(yù)方法 治療組患者平臥手術(shù)床后，將氣壓波動(dòng)治療儀(DL-2003V3, Daesung Electric Co., Ltd.)套入患者雙下肢，從足底向大腿根部間歇加壓，根據(jù)患者感覺(jué)調(diào)整壓力大小(壓力調(diào)整范圍在20-200mmHg范圍內(nèi))，直至患者自覺(jué)舒適后停止。調(diào)整完成后進(jìn)行麻醉，本研究所有患者均接受全身麻醉，根據(jù)手術(shù)方式擺放患者體位(直腸癌和部分結(jié)腸癌采用截石位，其他手術(shù)采用平臥位)。汽壓波動(dòng)治療每30分鐘后，間隔15分鐘再次進(jìn)行。手術(shù)結(jié)束后停止治療。無(wú)干預(yù)組不給予術(shù)中汽壓波動(dòng)治療。兩組患者術(shù)后均不使用促凝血?jiǎng)?/p>

圖1 前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)流程圖。共篩選患者124例，符合納入標(biāo)準(zhǔn)者111例，排除13例。隨機(jī)化分組期間脫落4例，共有55例進(jìn)入治療組，52例進(jìn)入無(wú)干預(yù)組。隨訪期間，治療組有2例患者失訪，無(wú)干預(yù)組有3例失訪，最終治療組有53例、無(wú)干預(yù)組49例進(jìn)入分析。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)方法 采集入組患者的性別、年齡、疾病種類(lèi)等一般資料，術(shù)后密切觀察生命體征，若疑似發(fā)生VTE的患者，行胸部增強(qiáng)CT和雙下肢血管超聲檢查，無(wú)疑似患者術(shù)后第6天行胸部CT和雙下肢血管超聲檢查，評(píng)價(jià)肺栓塞、深靜脈血栓發(fā)生和腘靜脈流速。

所有臨床資料均交由我院信息科統(tǒng)計(jì)人員處理。用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Fish’s精確t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用Fish’s精確t檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié) 果

2.1兩組患者的基線資料比較 治療組和無(wú)干預(yù)組的平均年齡分別為53±6.3歲和54±7.1歲(P=0.875)。治療組男性31例，女性22例；無(wú)干預(yù)組男性32例，女性17例(P=0.543)。治療組和無(wú)干預(yù)組平均手術(shù)時(shí)間分別為143±23.4分鐘和135±26.8分鐘(P=0.526)。兩組患者在病種分布、ICU住院天數(shù)等方面無(wú)顯著性差異。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組患者在基線資料方面無(wú)顯著性差異，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 治療組和無(wú)干預(yù)組患者的一般資料(n=102)

2.2兩組患者VTE發(fā)生情況 無(wú)干預(yù)組術(shù)后發(fā)生PE1例(2%)，經(jīng)保守治療后緩解，治療組無(wú)PE發(fā)生。兩組患者共發(fā)生下肢深靜脈血栓14例(13.7%)，其中治療組術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓3例(5.7%)，無(wú)干預(yù)組術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓共11例(22.4%)，兩組對(duì)比差異顯著(P=0.02)，無(wú)干預(yù)組下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯高于治療組。治療組術(shù)后第六天腘靜脈平均流速為48.2±7.6cm/s，無(wú)干預(yù)組為46.8±6.7cm/s，兩組對(duì)比無(wú)顯著性差異(P=0.736)。見(jiàn)表2。

表2 治療組和無(wú)干預(yù)組術(shù)后VTE發(fā)生情況比較

3討 論

VTE是普外科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[5]，其主要原因有以下幾個(gè)方面：首先，消化道腫瘤患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致下肢血流緩慢、血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，致使血栓容易發(fā)生；第二，腫瘤患者的腫瘤細(xì)胞分泌促凝因子，使得血液普遍處于高凝狀態(tài)，加上腫瘤組織本身可激活血小板，導(dǎo)致血小板的凝聚、黏附能力增強(qiáng)，進(jìn)而增加血栓發(fā)生的概率[6]；第三，手術(shù)中創(chuàng)面的暴露會(huì)促進(jìn)外源性凝血的發(fā)生，手術(shù)中患者處于麻醉狀態(tài)，體位固定，下肢血流緩慢，更易發(fā)生DVT[7]。我們的研究也顯示，無(wú)干預(yù)組的術(shù)后VTE發(fā)生率為22.4%，VTE的高發(fā)生率應(yīng)當(dāng)引起臨床重視。

VTE一旦發(fā)生，將會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、增加醫(yī)患矛盾、增加其他并發(fā)癥幾率等不良后果[8]，特別是PE，它已是導(dǎo)致院內(nèi)死亡的第三位原因[3]。VTE的發(fā)生重在預(yù)防，有研究表明，合理的預(yù)防措施可使DVT相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低50%-60%，PE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低近2/3[9]。目前預(yù)防VTE的主要措施分為兩類(lèi)，一類(lèi)為機(jī)械預(yù)防，另一類(lèi)為藥物預(yù)防。術(shù)后預(yù)防VTE的措施可根據(jù)Caprini評(píng)分及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采取相應(yīng)的預(yù)防措施[10]。而術(shù)中預(yù)防措施目前仍無(wú)一致意見(jiàn)，但術(shù)中使用抗凝劑仍屬于禁忌。有報(bào)道[11]顯示，近50%的深靜脈血栓發(fā)生在手術(shù)當(dāng)中，因此如何在術(shù)中預(yù)防DVT的發(fā)生，顯得尤為重要。我們采用術(shù)中氣壓波動(dòng)治療的方法，被動(dòng)促進(jìn)下肢血液循環(huán)，從而達(dá)到維持下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、預(yù)防DVT發(fā)生的目的。我們的研究顯示，雖然在PE的發(fā)生方面兩組并無(wú)顯著性差異，但治療組的DVT發(fā)生率顯著低于無(wú)干預(yù)組，說(shuō)明術(shù)中氣壓波動(dòng)治療可預(yù)防術(shù)后DVT的發(fā)生。

值得注意的是，在使用氣壓波動(dòng)治療預(yù)防VTE的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意術(shù)中的護(hù)理觀察。在使用治療前，需根據(jù)患者的自我感覺(jué)調(diào)整壓力大小，以防止壓力過(guò)大導(dǎo)致下肢缺血。在治療期間，應(yīng)當(dāng)注意觀察患者肢體末端血液循環(huán)情況，以避免因氣壓波動(dòng)治療不當(dāng)引起遠(yuǎn)端肢體缺血。治療結(jié)束后還應(yīng)當(dāng)檢查患者雙下肢情況，觀察有無(wú)皮膚損傷等情況。

本研究的結(jié)果顯示，術(shù)中氣壓波動(dòng)治療可預(yù)防DVT的發(fā)生，而對(duì)于PE的預(yù)防效果并不明顯，這可能與本研究樣本量少有關(guān)，進(jìn)一步的結(jié)果仍需要多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)行明確。