王 琦，武 東，曾 萍，袁小龍，汪曉娟（.阜陽市人民醫(yī)院藥劑科，安徽 阜陽 36000；. 皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院藥劑科，安徽 蕪湖 4000）

近年來，在處理難產、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病死率中，剖宮產手術發(fā)揮了重要作用。剖宮產屬于Ⅱ類切口，即清潔-污染手術，由于陰道內有多種微生物寄生，術中切口暴露，使感染的概率增加。剖宮產術后感染發(fā)生率不同研究報告的差異較大，一般在0.7% ～ 6.0%[1-3]。因此，抗菌藥物的預防使用顯得尤為重要。但是由于術前應用抗菌藥物的最佳時機仍存在爭議、抗生素選擇不合理、預防使用療程過長等原因，剖宮產圍手術期抗菌藥物的合理使用一直是臨床關注的問題。因此，為了解我院剖宮產圍手術期抗菌藥物的使用情況，筆者對2017年318例剖宮產患者抗菌藥物使用情況進行分析，對不合理用藥情況提出針對性建議，為下一步臨床用藥監(jiān)管提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 患者基本情況

收集我院2017年1月1日- 12月31日剖宮產病例，共計318例。所有調查患者均符合剖宮產手術適應證，并且進行了血常規(guī)、凝血四項、尿常規(guī)、乙肝五項、肝腎功能、血糖等多項輔助檢查，均符合手術規(guī)定。

1.2 排除標準

術前感染的患者排除，以保證所有入組患者使用抗菌藥物均為預防性用藥：1）術前診斷為胎膜早破；2）術前合并呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等炎癥；3）術前體溫偏高（體溫＞ 37.3 ℃），血象偏高（如白細胞計數(shù)＞ 10.0×109·L-1），C-反應蛋白（CRP）＞ 10 mg·L-1；4）羊水Ⅱ度或以上糞染。

1.3 調查內容

采用回顧性調查法，對患者住院期間抗菌藥物的使用情況進行統(tǒng)計，主要包括：患者住院號、年齡、出入院診斷、住院天數(shù)、術中出血量、抗菌藥物品種選擇及用法用量、患者用藥前后體溫、血常規(guī)和CRP等。

1.4 術后感染診斷依據(jù)

根據(jù)患者術后體溫、血常規(guī)、CRP、切口出現(xiàn)膿性分泌物或存在紅、腫、熱、痛等綜合判斷術后是否感染。

1.5 合理性評價標準

剖宮產圍手術期抗菌藥物選擇及療程依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[4]，抗菌藥物的用法用量參照對應的說明書。

1.6 抗菌藥物利用評價

采用規(guī)定日劑量（DDD）法對抗菌藥物進行藥物利用分析，用藥頻度DDDs可以反映一段時間內各種藥物的消耗量及使用頻度。DDDs =某藥的總用量/該藥的DDD值，其值越大，說明該藥的使用頻率越高；以藥物利用指數(shù)（DUI）作為評價抗菌藥物使用的合理性，DUI = DDDs/總用藥時間，DUI值接近1為用藥合理，偏離1為用藥不合理。

2 結果

2.1 一般資料

入選318例剖宮產患者，年齡20 ～ 42歲，平均（30.4±5.2）歲，35歲高齡產婦有73人（22.9%），患者平均住院時間為（7.8±2.4） d。

2.2 抗菌藥物的使用種類及頻率

318例剖宮產患者均預防性使用抗菌藥物，如表1所示，使用頻率最高的是頭孢唑啉（65.5%），其次是頭孢呋辛（24.7%），克林霉素（6.4%），頭孢唑肟（3.4%）。所有使用克林霉素的患者，使用前均用頭孢唑啉或頭孢呋辛皮試為陽性后使用。所有患者抗菌藥物預防性使用均單一用藥，未發(fā)現(xiàn)聯(lián)用情況。

表1 抗菌藥物的使用種類及頻次Tab 1 Types and frequencies of use of antibacterial drugs

2.3 圍手術期抗菌藥物使用時機

如表2所示，我院剖宮產圍手術期抗菌藥物給藥時機在術前、術中和術后均有，其中以鉗夾臍帶后（術中）最多（78.3%），其次是術前＞ 1 h（9.7%）、術前0.5 ～ 1 h（9.4%）、術后當日（2.6%）。術前預防用藥術后出現(xiàn)感染患者共計16例（5.0%），以術后當日預防給藥感染率最高（12.5%），鉗夾臍帶后（術中）感染發(fā)生率最低（4.0%）。

表2 圍手術期抗菌藥物給藥時機Tab 2 Tr eatment time of antibacter ial dr ugs dur ing perioperative period

2.4 圍手術期抗菌藥物用藥療程

用藥持續(xù)時間≤24 h共有185例（58.2%）、24 h ＜t≤48 h有102例（32.0%），兩者共占90.2%，持續(xù)時間超過48 h共有31例（9.8%）。術后感染率以持續(xù)時間＞ 96 h最高（40.0%），以持續(xù)時間≤24 h最低（2.16%），見表3。

表3 圍手術期抗菌藥物使用持續(xù)時間Tab 3 Duration of antibacterial drugs during perioperative period

2.5 抗菌藥物利用分析

如表4所示，統(tǒng)計318例剖宮產患者圍手術期抗菌藥物的DDDs和DUI，頭孢唑啉和頭孢唑肟DUI ＞1，表明存在單次劑量偏大，而頭孢呋辛和克林霉素DUI ＜ 1，相對合理。

表4 抗菌藥物利用分析結果Tab 4 Results of antibacterial drugs utilization index

2.6 抗菌藥物預防使用存在的問題

從318例剖宮產圍手術期預防使用抗菌藥物存在的問題（表5）可知，290例（91.2%）患者預防應用抗菌藥物不合理，其中以預防用藥劑量過大（67.3%）和圍手術期給藥時機不合理（12.3%）占比最多。

表5 不合理用藥類型分析Tab 5 Analysis of irrational use of antibacterial drugs

3 討論

3.1 預防用抗菌藥物品種的選擇

剖宮產為Ⅱ類切口，切口存在感染可能。何麗玲[5]通過對25例剖宮產術后切口感染患者進行病原菌檢查分析，發(fā)現(xiàn)40%為革蘭陽性菌表皮葡萄球菌，其次是大腸埃希菌占28%。但是侴琳等[6]對140例剖宮產術后感染病原菌分布進行分析，發(fā)現(xiàn)病原菌主要為革蘭陰性菌，以大腸埃希菌（46.29%）為主，其次為銅綠假單胞菌（16.00%）和腸球菌屬（14.29%）。因此，剖宮產術主要感染病原菌由切口表面革蘭陽性菌（葡萄球菌）和深部革蘭陰性桿菌（大腸埃希菌）、腸球菌為主。衛(wèi)生部頒布《剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》規(guī)定預防用抗菌藥物首選第一代頭孢菌素（如頭孢唑啉），若存在感染高危因素（胎膜早破、產前出血、手術時間長等），可選用第一代或第二代頭孢菌素聯(lián)用甲硝唑。對于β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素或氨曲南。

本調查分析由于將術前感染的患者排除在外，所有患者均為預防用藥。從表1可知，我院預防用抗菌藥物品種選擇頭孢唑啉、頭孢呋辛和克林霉素者共有307例，合理率為96.6%，較為合理，但是仍有11例患者使用第三代頭孢菌素頭孢唑肟，需要規(guī)范合理選擇抗菌藥物種類。

3.2 圍手術期抗菌藥物使用時機

由于細菌入侵、造成感染需要一定的時間，給藥過早或過晚，都可能會導致細菌入侵時藥物濃度已過或尚未達到有效濃度，無法有效預防[7]。因此，需要明確最佳給藥時機，但是目前針對最佳給藥時機仍存在爭議，主要集中在剖宮產術前0.5 ～ 1 h和術中鉗夾臍帶后這兩種給藥方式。Baaqeel等[8]針對這兩種方式進行了Meta分析，結果發(fā)現(xiàn)與術中給藥相比，術前給藥能顯著性降低41.0%子宮內膜炎的發(fā)生率，但是在傷口感染率、新生兒感染并發(fā)癥、新生兒敗血癥、新生兒肺炎等方面沒有明顯差異。Heesen等[9]也得出相似的結論。而考慮藥物對胎兒可能的影響，《剖宮產術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》推薦在鉗夾臍帶后立即靜脈應用抗菌藥物。因此，在本調查中，剖宮產術前0.5 ～ 1 h和術中鉗夾臍帶后立即給藥這兩種給藥方式均按合理處置。

本調查結果表明，術前0.5 ～ 1 h和鉗夾臍帶后立即給藥共計279例（87.7%），給藥時機較為合理，但仍有31例術前 ＞ 1 h給藥，術前給藥時間過早，當行剖宮產術時，血藥濃度往往達不到需要的濃度。術后當日給藥有8例，術后用藥已錯過最佳的預防時機，預防效果差。

3.3 圍手術期抗菌藥物使用療程

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[4]，清潔-污染手術的預防時間為24 h，必要時可延長至48 h。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48 h，耐藥菌感染概率會增加。

本次調查顯示絕大多數(shù)病例（90.2%）預防用藥療程在術后48 h內，但是仍有31例患者預防用藥超療程使用。從表3可以看出，隨著預防用藥時間的延長，感染率逐漸增加，表明延長抗菌藥物的使用時間非但不能降低手術切口的感染率，反而會增加耐藥性和患者的經濟負擔。

3.4 抗菌藥物合理性評價

本次調查共發(fā)現(xiàn)5種不合理使用抗菌藥物情況，不合理率高達91.2%，除了上述提到的圍手術期抗菌藥物品種選擇、給藥時機、給藥療程不適宜外，還有預防用藥劑量過大（67.3%）和無指征更換抗菌藥物（0.6%）。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》和相關藥物說明書，頭孢唑啉預防用藥劑量為單次術前1.0 g，頭孢呋辛預防用藥劑量為單次1.5 g。從表4可以看出，頭孢唑啉DUI大于1，說明單次劑量偏大情況存在。查閱我院剖宮產術圍手術期頭孢唑啉使用劑量，除了1例患者使用1 g，每日2次，其余均是2 g，每日2次。根據(jù)頭孢唑啉的說明書，該藥用于預防外科手術時，一般為術前0.5 ～ 1 h肌肉注射或靜脈給藥1 g，手術時間超過6 h者術中加用0.5 ～ 1 g，術后每6 ～ 8 h給予0.5 ～ 1 g，至術后24 h止。因此頭孢唑啉預防劑量偏大。另外，11例患者使用頭孢唑肟預防給藥劑量均是3 g，每日2次，該藥說明書推薦成人治療常用量為1 ～2 g，每日2 ～ 3次。因此頭孢唑肟除了預防用抗菌藥物品種選擇不適宜外，還存在使用劑量偏大的問題。

有2例患者術中使用注射用頭孢唑啉鈉（2 g，bid），術后患者白細胞計數(shù)、體溫均正常，抗菌藥物卻更換為注射用頭孢唑肟鈉（3 g，bid），屬于無指征更換抗菌藥物，頻繁更換抗菌藥物不僅會增加患者的經濟負擔，而且可能會導致耐藥菌的產生。

3.5 對策

針對我院剖宮產圍手術期抗菌藥物使用存在的問題，提出以下建議，為下一步醫(yī)院整改指明方向：1）應加強全院抗菌藥物的學習，以《抗菌藥物臨床應用指導原則》為標準，徹底消除抗菌藥物品種選擇、給藥時機和使用療程不合理的問題；2）加強醫(yī)師對藥品說明書的學習，熟練掌握藥品的用法用量，消除單次劑量使用偏大的問題；3）有文獻報道臨床藥師在提高剖宮產圍手術期抗菌藥物使用合理率，降低藥物費用方面起著重要作用[10-11]，因此醫(yī)院應加強臨床藥師隊伍的建設，充分發(fā)揮其在臨床中的作用，以促進合理用藥。