黃瑞歐，周凱，曹黎明，劉浩，單鳴鳳

蜱蟲(chóng)是專性吸血的體外寄生動(dòng)物，能夠傳播多種病原體（包括細(xì)菌、病毒、立克次體、螺旋體以及原蟲(chóng)等）而導(dǎo)致疾病。我國(guó)已知的蜱傳人畜共患病主要有5類10種，包括森林腦炎、出血熱、Q熱、斑點(diǎn)熱、萊姆病、回歸熱、野兔熱、鼠疫、布魯菌病和巴貝斯蟲(chóng)病等［1-2］。蜱蟲(chóng)叮咬還能引起“蜱麻痹”，多見(jiàn)于兒童，國(guó)外報(bào)道較多［3］。國(guó)內(nèi)兒童蜱蟲(chóng)叮咬報(bào)道不多，本研究回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收住院的3例蜱蟲(chóng)叮咬后繼發(fā)感染患兒的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，為本病的診治提供依據(jù)。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒1，女，1歲7個(gè)月，因“蜱蟲(chóng)叮咬后間斷發(fā)熱5 d”于2018-07-06收住南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院?；純? d前發(fā)現(xiàn)頭頂部吸附蜱蟲(chóng)1枚（發(fā)病前1周有草地游玩史），立即至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院外科切開(kāi)皮膚取蟲(chóng)，當(dāng)時(shí)全身出現(xiàn)紅色細(xì)小皮疹伴發(fā)熱，體溫最高39 ℃，予“頭孢噻肟、熱毒寧、地塞米松”治療3 d，熱退且皮疹漸消退，熱退1 d后再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.8 ℃，無(wú)新皮疹。遂擬“蜱蟲(chóng)叮咬伴感染”收入院（此患兒因血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)一直未降低，故未向疾病預(yù)防控制中心送檢血新型布尼亞病毒）。查體：體溫37.9 ℃， 脈搏110次/min，呼吸25次/min，意識(shí)清楚，精神正常，頭頂部可見(jiàn)約0.5 cm術(shù)后瘢痕，雙肺可聞及痰鳴音，心臟、腹部及四肢查體均無(wú)特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查（入院時(shí)）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.94×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.09×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)8.17×109/L，血紅蛋白102 g/L，血小板計(jì)數(shù)421×109/L，C反應(yīng)蛋白〈8 mg/L；尿常規(guī)：陰性；血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶9 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶35 U/L，肌酸激酶同工酶22 U/L，降鈣素原0.111 μg/L；細(xì)胞免疫：T淋巴細(xì)胞72.56%，T輔助/誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞25.18%，T抑制/殺傷淋巴細(xì)胞46.58%，自然殺傷（NK）細(xì)胞16.48%，B淋巴細(xì)胞8.68%，CD4+/CD8+比值0.54；紅細(xì)胞沉降率11 mm/1 h；心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速；胸部X線片：雙肺紋理增多。入院予“頭孢甲肟（生產(chǎn)廠家：上海新亞藥業(yè)有限公司，藥品批號(hào)：171005，用法用量：40 mg·kg-1·次-1，2次/d）、熱毒寧（生產(chǎn)廠家：江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，藥品批號(hào)：180237，用法用量：0.5 mg·kg-1·次-1，1次/d）”治療1 d后體溫正常，3 d后復(fù)查血常規(guī)正常，予出院。隨訪1個(gè)月，患兒無(wú)異常。

患兒2，男，5歲3個(gè)月，因“發(fā)熱8 d”于2018-07-19入住本院?；純? d前夜間出現(xiàn)發(fā)熱（發(fā)熱前1周左右有草地游玩史，當(dāng)?shù)仳缦x(chóng)較活躍），體溫最高39.0 ℃，熱前四肢末梢稍涼，精神欠佳，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“頭孢唑林、維生素C、藍(lán)芩”治療3 d，患兒仍反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.0 ℃，至本院觀察室予“拉氧頭孢、熱毒寧”治療，并查血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)降低，同時(shí)疾病預(yù)防控制中心回報(bào)示“新型布尼亞病毒陽(yáng)性”，以“蜱蟲(chóng)感染，嚴(yán)重發(fā)熱伴血小板減少綜合征”收住院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏106次/min，呼吸26次/min，意識(shí)清楚，精神正常，全身皮膚無(wú)皮疹，未見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，未見(jiàn)蚊蟲(chóng)叮咬瘢痕，心肺腹查體無(wú)特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查（入院時(shí)）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.25×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.96×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.13×109/L，血紅蛋白135 g/L，血小板計(jì)數(shù)64×109/L，C反應(yīng)蛋白〈8 mg/L；尿常規(guī)：尿蛋白+；血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶31 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶98 U/L，肌酸激酶同工酶26 U/L，乳酸脫氫酶488 U/L，降鈣素原0.676 μg/L；細(xì)胞免疫：T淋巴細(xì)胞70.4%，T輔助/誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞34.72%，T抑制/殺傷淋巴細(xì)胞32.46%，CD4+/CD8+比值1.07，NK細(xì)胞5.92%，B淋巴細(xì)胞21.16%；體液免疫：免疫球蛋白G 8.370 g/L，免疫球蛋白M 0.763 g/L，免疫球蛋白A 0.962 g/L，補(bǔ)體C3 0.807 g/L，補(bǔ)體C4 0.34 g/L；紅細(xì)胞沉降率11 mm/1 h；鐵蛋白646.1 μg/L。入院予拉氧頭孢（生產(chǎn)廠家：海南海靈化學(xué)制藥有限公司，藥品批號(hào)：1804093，用法用量：40 mg·kg-1·次-1，2次/d）抗感染，熱毒寧（生產(chǎn)廠家：江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，藥品批號(hào)：180237，用法用量：0.5 mg·kg-1·次-1，1次/d）清熱解毒及對(duì)癥支持等治療，患兒于入院第2天即熱退，病程2周（入院1周）時(shí)復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.59×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.29×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)3.70×109/L，血紅蛋白121 g/L，血小板計(jì)數(shù)297×109/L，C反應(yīng)蛋白〈8 mg/L；尿常規(guī)：尿蛋白-；血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶30 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶25 U/L，肌酸激酶同工酶16 U/L，乳酸脫氫酶276 U/L；鐵蛋白253.7 μg/L。予出院。隨訪1個(gè)月，患兒無(wú)異常。

患兒3，女，15歲6個(gè)月，與患兒2系姐弟，因“發(fā)熱8 d”于2018-07-19入住本院。患兒8 d前出現(xiàn)發(fā)熱（發(fā)熱前1周左右有草地游玩史，當(dāng)?shù)仳缦x(chóng)較活躍），體溫最高40.0 ℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)抽搐、頭痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)均降低，予“頭孢唑林、維生素C、藍(lán)芩”等治療3 d，仍高熱不退，遂來(lái)本院就診予“拉氧頭孢、熱毒寧”治療3 d，仍持續(xù)高熱，血小板計(jì)數(shù)最低降至27×109/L，同時(shí)疾病預(yù)防控制中心回報(bào)示“新型布尼亞病毒陽(yáng)性”，以“蜱蟲(chóng)感染，嚴(yán)重發(fā)熱伴血小板減少綜合征”收住院。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏84次/min，呼吸20次/min，意識(shí)清楚，精神正常，右側(cè)臉頰、下頜、頸部可見(jiàn)大片暗紅色胎記，頸部可觸及數(shù)枚大小不等腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)度可，無(wú)紅腫壓痛，全身皮膚無(wú)皮疹，未見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，未見(jiàn)蚊蟲(chóng)叮咬瘢痕，心肺腹查體無(wú)特殊。實(shí)驗(yàn)室檢查（入院時(shí)）：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.67×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.34×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.19×109/L，血紅蛋白140 g/L，血小板計(jì)數(shù)27×109/L，C反應(yīng)蛋白〈8 mg/L；尿常規(guī)：尿蛋白+；血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶26 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶102 U/L，肌酸激酶同工酶21 U/L，乳酸脫氫酶738 U/L；鐵蛋白〉1 500 μg/L（具體測(cè)不出）；降鈣素原0.725 μg/L；細(xì)胞免疫：T輔助/誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞25.18%，T抑制/殺傷淋巴細(xì)胞46.58%，CD4+/CD8+比值0.54，NK細(xì)胞13.57%，B淋巴細(xì)胞16.98%；體液免疫：免疫球蛋白G 1.130 g/L，免疫球蛋白M 0.799 g/L，免疫球蛋白A 1.900 g/L，補(bǔ)體C3 0.654 g/L，補(bǔ)體C4 0.272 g/L；紅細(xì)胞沉降率15 mm/1 h。入院予拉氧頭孢（生產(chǎn)廠家：海南海靈化學(xué)制藥有限公司，藥品批號(hào)：1804093，用法用量：1.0 g/次，2次/d）抗感染，利巴韋林（生產(chǎn)廠家：江蘇鵬鷂藥業(yè)有限公司，藥品批號(hào)：1706171，用法用量：0.25 g/次，2次/d）抗病毒，阿拓莫蘭（生產(chǎn)廠家：重慶藥友制藥有限公司，藥品批號(hào)：18231820，用法用量：1.2 g/次，1次/d）、復(fù)方甘草酸苷（生產(chǎn)廠家：石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，藥品批號(hào)：E0707，用法用量：40 mg/次，1次/d）保肝，丙種球蛋白（生產(chǎn)廠家：四川遠(yuǎn)大蜀陽(yáng)藥業(yè)有限公司，藥品批號(hào)：20171241，用法用量：20 g/次，1次/d）2 g/kg支持等治療?；純河谌朐旱?天即熱退；病程1周左右，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)降低達(dá)高峰（白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.18×109/L，血小板計(jì)數(shù)27×109/L）；病程2周（入院1周）時(shí)復(fù)查相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.46×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.68×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)2.34×109/L，血紅蛋白107 g/L，血小板計(jì)數(shù)301×109/L，C反應(yīng)蛋白〈8 mg/L；血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶207 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶109 U/L，肌酸激酶同工酶11 U/L，乳酸脫氫酶451 U/L；鐵蛋白1 663.5 μg/L；降鈣素原0.064 μg/L。病程3周（入院2周）時(shí)復(fù)查相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.61×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.71×109/L，血小板計(jì)數(shù)361×109/L；血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶51 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶26 U/L，肌酸激酶同工酶7 U/L，乳酸脫氫酶264 U/L；鐵蛋白512.1 μg/L；尿常規(guī)正常；各項(xiàng)指標(biāo)均已恢復(fù)正常，予出院。隨訪1個(gè)月，患兒無(wú)異常。

2 討論

蜱蟲(chóng)分為硬蜱和軟蜱兩類，均能吸血，損傷皮膚而傳播疾病。目前報(bào)道的蜱蟲(chóng)叮咬部位無(wú)確定性，以外露部位為主，如頸部、腰部、頭部、眼瞼、下肢、臀部、陰囊根部等處，其中叮咬眼瞼文獻(xiàn)報(bào)道最多［4-7］。近10年來(lái)國(guó)內(nèi)報(bào)道的蜱蟲(chóng)叮咬的病例較多，特別是河南、湖北、山東、安徽等省相繼發(fā)現(xiàn)并報(bào)道以發(fā)熱伴血小板計(jì)數(shù)降低為主要臨床表現(xiàn)的感染性疾病病例，少數(shù)重癥患者可因多臟器損害而救治無(wú)效死亡，后經(jīng)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)大部分病例血清標(biāo)本中存在新型布尼亞病毒［8］。從而認(rèn)識(shí)到蜱蟲(chóng)是傳播新型布尼亞病毒的重要媒介。本組患兒2、患兒3均確診為新型布尼亞病毒感染，結(jié)合當(dāng)?shù)仳缦x(chóng)活躍，且2例患兒發(fā)病前1周有明確的草地游玩史，故考慮為蜱蟲(chóng)叮咬所致。

本組3例患兒均于夏季發(fā)病，發(fā)病前1周內(nèi)均有草地游玩史，與文獻(xiàn)報(bào)道的3周內(nèi)有蜱蟲(chóng)接觸或被蜱蟲(chóng)叮咬史［9］一致。夏、秋季，特別是5—7月份是蜱蟲(chóng)的活躍期，因此兒童戶外活動(dòng)期間，應(yīng)注意個(gè)人防蜱措施，如扎緊袖口、褲腿，皮膚暴露部位涂抹驅(qū)蚊劑等。多項(xiàng)研究報(bào)道提示蜱蟲(chóng)叮咬皮膚時(shí)不可強(qiáng)行拔除［4，6-7，10-11］，因蜱頭鉆入皮膚內(nèi)時(shí)頭有倒鉤越拉越緊，易將蜱頭斷裂于皮膚內(nèi)繼發(fā)感染，甚至傳播疾病，可在蟲(chóng)體周圍點(diǎn)燃蚊香，蟲(chóng)體周身厚涂凡士林等，促進(jìn)蜱蟲(chóng)自行脫落，若取蟲(chóng)失敗應(yīng)立即到醫(yī)院就診，通過(guò)專業(yè)手段取出蜱蟲(chóng)，避免旋轉(zhuǎn)蟲(chóng)體或擠壓蟲(chóng)體腹部，以免蟲(chóng)體的口器斷裂在皮膚內(nèi)，或者將消化道內(nèi)的涎液擠壓到宿主體內(nèi)，增加傳播疾病的機(jī)會(huì)，多數(shù)蜱蟲(chóng)叮咬24 h后發(fā)病，迅速取出蟲(chóng)體是防止蜱蟲(chóng)傳播疾病的重要手段。本組病例中患兒1發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)體后立即經(jīng)外科取蟲(chóng)，常規(guī)抗感染對(duì)癥治療效果好，發(fā)熱時(shí)間短，恢復(fù)快，療程短，費(fèi)用低，無(wú)并發(fā)癥?；純?和患兒3姐弟倆均未發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)體，故未能及時(shí)清除，導(dǎo)致疾病傳播，出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)降低、肝功能損害等并發(fā)癥。提示及時(shí)完整取出蟲(chóng)體的重要性?；純?、患兒3姐弟倆可能蜱蟲(chóng)叮咬時(shí)在戶外玩耍未注意，叮咬當(dāng)時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，與《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》［12］描述“蜱蟲(chóng)叮咬時(shí)不覺(jué)疼痛”相符。提示如出現(xiàn)不明原因發(fā)熱需進(jìn)一步詳細(xì)詢問(wèn)病史。

本組中患兒2和患兒3均伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)降低，經(jīng)疾病預(yù)防控制中心檢測(cè)“新型布尼亞病毒”均陽(yáng)性，提示當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)降低時(shí)，應(yīng)及時(shí)送檢新型布尼亞病毒?；純?鐵蛋白未測(cè)，患兒2和患兒3急性期鐵蛋白水平明顯升高，且患兒3明顯高于患兒2，隨著病情好轉(zhuǎn)，鐵蛋白水平逐漸下降，提示鐵蛋白可作為新型布尼亞病毒感染的病情觀察指標(biāo)，與既往報(bào)道一致［13-14］。另外患兒3肝功能明顯異常，其余2例患兒肝功能無(wú)明顯異常，說(shuō)明病情嚴(yán)重程度與肝功能損害呈正相關(guān)，需密切監(jiān)測(cè)。紅細(xì)胞沉降率和降鈣素原在本組患兒中均無(wú)明顯異常，考慮可能與本組病例中1例未傳播病原體，另外2例傳播的病原為病毒有關(guān)，與孫美艷等［15］報(bào)道相符?；純?發(fā)熱時(shí)間明顯長(zhǎng)于患兒2，且白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)明顯低于患兒2，肝功能損害和鐵蛋白水平明顯高于患兒2，治療上患兒3在患兒2的基礎(chǔ)上加用了免疫球蛋白，且恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。說(shuō)明雖然同樣為新型布尼亞病毒感染，但臨床表現(xiàn)可能存在一定差異，可以從急性期血細(xì)胞（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)）下降程度，肝功能損害程度以及鐵蛋白水平來(lái)綜合判斷病情，指導(dǎo)治療。另外本組病例顯示并發(fā)癥越重，恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)?；純?、患兒3病程中均出現(xiàn)一過(guò)性尿蛋白陽(yáng)性，但無(wú)明顯腎功能損害，提示新型布尼亞病毒感染易引起一過(guò)性腎臟損害，與錢露露等［16］、葉繼斌等［17］報(bào)道相符。因此從臨床觀察來(lái)看，盡早取蟲(chóng)、早期發(fā)現(xiàn)、早期明確病因、早期針對(duì)性治療對(duì)治療效果、減少并發(fā)癥、減輕經(jīng)濟(jì)壓力、降低患兒的痛苦、縮短住院時(shí)間等均有較大益處。

綜上所述，夏、秋季，特別是5—7月份（蜱蟲(chóng)活躍期），兒童戶外活動(dòng)期間，應(yīng)注意個(gè)人防蜱措施；一旦被蜱蟲(chóng)叮咬，切忌自行強(qiáng)行拔除，應(yīng)立即就醫(yī)。凡是發(fā)熱伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)降低的患兒，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，尤其是有無(wú)蜱蟲(chóng)叮咬史或居住環(huán)境是否有蜱蟲(chóng)出現(xiàn)等，及時(shí)向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心送檢，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，改善預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：黃瑞歐、單鳴鳳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文的修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；周凱、單鳴鳳進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；黃瑞歐、周凱、曹黎明、劉浩、單鳴鳳進(jìn)行資料收集；黃瑞歐進(jìn)行資料整理，撰寫論文；單鳴鳳負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。