高明超,李 璐,韓 斐,指導老師:張珠鳳

(1.北京市豐臺區(qū)豐臺社區(qū)衛(wèi)生服務中心,北京100141;2.北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院,北京100053)

腦卒中后抑郁癥(poststroksdepression,PSD)是常見的腦血管意外并發(fā)癥,其發(fā)病率為52%～76%[1],臨床常表現(xiàn)為情緒消極、興趣低下、注意力不集中、神情淡漠、反應遲鈍、神情倦怠等,重癥者常有絕望或輕生等極端行為[2]。張珠鳳老師為首批全國名老中醫(yī)專家劉春圃先生學術繼承人,從醫(yī)50余年,學驗俱豐,臨床采用中醫(yī)藥治療PSD療效頗佳。筆者有幸跟師學習,現(xiàn)將張珠鳳老師治療PSD的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

張珠鳳老師認為,PSD屬于中醫(yī)“中風”“郁病”合病,往往由“中風”啟動,呈現(xiàn)出“中風”“郁病”不良刺激累積加重的演進過程。

《素問·刺法論》謂“正氣存內(nèi),邪不可干”,中風的根本原因為正氣虛于內(nèi),導致體內(nèi)氣、血、津液流通不暢,而致氣滯、熱結(jié)、痰凝、血瘀相互雜合,表現(xiàn)出心神紊亂、清竅受擾、情志不疏的特點。同時,腦卒中引起的肢體活動不利、言語不能等外在表現(xiàn),導致患者產(chǎn)生嚴重的自卑、悲觀甚至自棄的惡性情緒;憂思不斷,郁怒傷肝,擾動魂魄,表現(xiàn)出精神及情緒狀態(tài)改變,或出現(xiàn)胸脅滿悶、失眠驚恐、神情淡漠等表現(xiàn),進一步損傷正氣。《靈樞·口問》謂“悲哀愁憂則心動,心動則五臟六腑皆搖”,久郁成瘀,出現(xiàn)對氣、血、津液運行的逆向刺激,加重中風病情和正氣受損程度?；诖?張珠鳳老師認為,治療上應以疏肝解郁治其標,化瘀通絡治其本,扶助正氣貫穿始終方得佳效。

2 辨證治療

目前,PSD的中醫(yī)病名和證候分型尚無統(tǒng)一標準,多參照抑郁癥分型論治,有的將本病劃分為肝郁血虛型、心脾兩虛型、氣虛血瘀型[3],有的劃分為肝氣郁結(jié)型、憂郁傷神型、心脾兩虛型、腎虛火旺型[4],有的劃分為肝氣郁結(jié)型、心神失養(yǎng)型[5]。

張珠鳳老師認為,PSD總屬郁、瘀、虛相互疊加影響,可在《抑郁癥中醫(yī)證候診斷標準及治療方案》[6]的基礎上執(zhí)簡馭繁,將其劃分為氣郁正虛、血瘀正虛、氣滯血瘀3型,并立法用藥以治之。

2.1 氣郁正虛 此類患者情緒低落,郁郁寡歡,胸脅滿悶或脹痛,常太息,甚者言語則涕淚時作,食不甘味,少氣懶言,心中動悸,大便不調(diào),舌淡紅苔薄,脈弦而沉。治以疏肝解郁,調(diào)中補虛,方以逍遙散合生脈飲加減。若氣郁較重,有化火之勢,出現(xiàn)口苦心煩,目赤頭痛,胃熱反酸,舌紅苔黃,脈弦數(shù)者,治以清肝解郁,瀉火和胃,方以丹梔逍遙散合左金丸加減。若氣郁日久,擾動心神,心血暗耗,出現(xiàn)心煩不眠,五心煩熱,多夢易驚,舌紅苔薄黃,脈弦細者,治以清肝瀉火,養(yǎng)心安神,方以丹梔逍遙散合酸棗仁湯加減。若氣郁痰擾,急躁易怒,頭暈頭痛,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)者,治以清火化痰,解郁平肝,方以柴芩溫膽湯合天麻鉤藤湯加減。

2.2 血瘀正虛 此類患者多有明顯的半身不遂、口舌不利、言語謇澀、倦怠不能自持、神情悲戚,甚則神情淡漠、二便失禁癥狀,舌淡苔白,舌下絡脈瘀紫,脈沉細或弦澀。治以化瘀通絡,解郁扶正,方以補陽還五湯合生脈飲加減。若周身肌膚甲錯,或半身頑麻,知覺減退明顯者,酌加烏梢蛇、全蝎通絡息風。若伴見痰熱,咯痰量多,或大便不暢,苔黃厚膩者,加瓜萎、竹茹化痰清解。若氣血不足,出現(xiàn)氣不接續(xù)、胸中憋悶者,加重黃芪、丹參用量,以振奮陽氣,通脈活血。若痰濁蒙竅、智力減退明顯者,加石菖蒲、郁金、益智仁,以化濁通竅。

2.3 氣滯血瘀 此類患者雖情緒抑郁,但平素體質(zhì)壯實,煩躁易怒,言語罵唳,周身或局部疼痛不適,或面色黧黑,胸悶心痛,心悸怔忡,頭暈頭痛,舌質(zhì)紫暗,舌下絡脈黑紫迂曲,脈弦而澀。治以理氣活血,通絡解郁,方以血府逐瘀湯加減。若患者煩躁易怒、頭暈頭痛、目珠脹澀疼痛、腦鳴耳鳴,加用天麻、鉤藤、菊花、石決明、龍膽草等清肝瀉火之品。若筋惕肉、肢體震顫、二便失禁者,加用龍骨、牡蠣、鱉甲等收澀潛鎮(zhèn)之品。若口苦口臭、牙齦腫痛、大便秘結(jié)、小便黃赤者,加黃連解毒湯合大黃、芒硝等以清火泄?jié)帷?/p>

3 功能鍛煉與心理干預

PSD病情演變與患者中風前的個人因素、社會因素及中風后的社會、心理、情感、智能狀態(tài)密切相關[7]。PSD患者多伴有不同程度的自理能力缺失,主觀認識和客觀環(huán)境對其生理能力缺失的不良刺激容易使患者自尊心受傷,加重疾病程度?！杜R證指南醫(yī)案》曰:“情志之郁,藥難霍然。”故張珠鳳老師在臨床上強調(diào)PSD患者的功能鍛煉和心理干預。

3.1 功能鍛煉 張珠鳳老師認為,功能鍛煉是恢復PSD患者身體功能的重要途徑,身體的功能鍛煉不僅能防止疾病復發(fā),而且通過改善軀體癥狀,提升患者融入社會的程度。身體功能恢復是PSD患者移情易性、改善病情的重要基礎。張珠鳳老師基于患者的病情給予功能康復指導,囑患者及其家屬通過專業(yè)機構(gòu)完成認知、語言、運動等功能鍛煉。

3.2 心理干預 張珠鳳老師高度重視家庭在PSD患者康復中的作用,并根據(jù)患者存在的心理問題,對患者及家屬進行病情解釋和情感溝通。通過口頭交流、肢體接觸、注意力轉(zhuǎn)移等方式使患者樹立積極的心態(tài),在此基礎上運用認知療法與患者協(xié)商制訂合理的階段性計劃,誘導其參加社會活動以進行自我治療。在對患者家屬進行康復護理指導,幫助其為患者提供優(yōu)質(zhì)居家護理服務的同時,對患者有意識地開展動機訪談療法、團體療法,提高患者康復率。

4 病案舉例

患者,男,62歲,2016年10月19日初診?；颊咴?009年患腦梗死后出現(xiàn)步履不能,需他人攙扶并借助拐杖行走,因心理落差大導致長期情緒低落,并有輕生之念,西醫(yī)診斷為PSD,曾服用帕羅西汀、氟哌噻噸美利曲辛片,癥狀改善不明顯。現(xiàn)癥見:對家人動則罵戾,頭昏,偶有頭痛,記憶力減退,眠差,甚則徹夜不眠,大便黏滯,小便頻數(shù),舌紅、苔黃厚膩,舌下絡脈淡紫,脈弦數(shù)尺沉。既往有高血壓病、糖尿病、高脂血癥病史。西醫(yī)診斷:抑郁癥,腦梗死后遺癥。中醫(yī)診斷:郁病(氣郁正虛型)。治則:清肝解郁,補腎安神。給予天麻鉤藤湯合溫膽湯加減治療。處方:草決明、桑寄生各30g,竹茹20g,鉤藤(后下)、白芍、枳實、川牛膝、雞血藤、茯苓、陳皮、牡丹皮、赤芍、荷葉各15g,水牛角、郁金、石菖蒲各12g,僵蠶、天麻各10g,法半夏6g。水煎溫服,每日2次,每次200mL,于早晚餐后1h服用。對患者進行認知誤區(qū)分析,制訂合理的康復計劃,對患者家屬進行居家康復護理指導。加減治療3個月后,患者癥狀明顯減輕,情緒狀態(tài)改善,可以參與一般社會活動,睡眠好轉(zhuǎn),脫離拐杖后可一次性緩慢步行200m,無其他不良反應。

按語:該患者體質(zhì)偏氣郁質(zhì),加之腦卒中后社交能力、社會地位改變的巨大落差為誘因而發(fā)病。患者情緒抑郁、暴躁,兼有頭昏、頭痛,為氣機郁滯、化火上沖;二便失常、舌苔厚膩、絡脈瘀紫為郁火煎灼,痰濕內(nèi)蘊,瘀血停滯;失眠、健忘則示髓海漸虧,精血不濟。綜上分析,該患者病機以氣郁化火為先,兼有痰、瘀,同時又有正氣虛。故在治療上,張珠鳳老師取胡光慈《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》中天麻鉤藤飲方義,以天麻、鉤藤、草決明、水牛角清肝解郁,瀉火降逆;以白芍配伍郁金及涼血清心之牡丹皮、赤芍以行氣解郁,柔肝清心;取《集驗方》之溫膽湯,以陳皮、半夏、茯苓、甘草、枳實、竹茹配伍僵蠶、荷葉肅清體內(nèi)痰熱,以治其兼夾;再以桑寄生、川牛膝、雞血藤補肝腎之虧、通經(jīng)絡之滯、起筋骨之痿,協(xié)助恢復肢體功能。張珠鳳老師每次隨診均對患者進行心理指導,制訂康復計劃,并對家屬進行康復護理指導,著眼于系統(tǒng)、科學地恢復患者的身體功能,幫助患者盡快融入社會。