郭麗君 鮑勇 黃春玉 張瑾 王海燕

(1上海健康醫(yī)學(xué)院護理與健康管理學(xué)院,上海 201318；上海交通大學(xué) 2公共衛(wèi)生學(xué)院；3醫(yī)學(xué)院虹橋國際醫(yī)學(xué)研究院；4上海海洋大學(xué)外國語學(xué)院；5中國國際經(jīng)濟交流中心；6新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院)

人口老齡化最早發(fā)生在西方發(fā)達國家，為破解人口老齡化帶來的諸多養(yǎng)老難題，美國、英國等發(fā)達國家出臺了一系列制度與政策來轉(zhuǎn)變老年服務(wù)理念，整合醫(yī)療與養(yǎng)老等各項資源，實現(xiàn)了為老人提供持續(xù)的、綜合的、可發(fā)展的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的目標〔1〕，并產(chǎn)生了以整合慢病的醫(yī)療服務(wù)和照護服務(wù)為主要目的的長期照護保險制度〔2〕。如今的老年人長期照護保險制度，無論在服務(wù)主體、服務(wù)形式、管理體制及法律法規(guī)等方面都發(fā)展得更為完善，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)能夠在一個良好的社會環(huán)境中運作〔3〕。而據(jù)我國民政部統(tǒng)計數(shù)字顯示，截至2016年底，我國60歲以上人口已達到2.3億人，超過了我國人口總量的16.7%。失能老年人數(shù)達到4 063萬人，占老年人口的18.3%〔4〕。我國將觸發(fā)高齡化、空巢化、失能化的困境〔5〕。人口老齡化使得失能、患病等老人的醫(yī)療需求和養(yǎng)老需求難以區(qū)分，特別是傳統(tǒng)的福利性質(zhì)的公辦養(yǎng)老院、敬老院等養(yǎng)老機構(gòu)已經(jīng)很難滿足失能、患病等老人的多重需求〔6〕。我國的老年長期照護并沒有制度化，沒有獨立的運營系統(tǒng)，也沒有關(guān)于老年人長期照護的籌資模式、給付方式和管理責任方面的制度性規(guī)定。因此，國外老年長期照護制度模式和運行規(guī)律對我國具有非常重要的借鑒意義。本文主要綜述“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的國際成功制度，并進行政策分析。

1 國外“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”老年模式的服務(wù)主體及形式

無論是居家養(yǎng)老還是養(yǎng)老院/護理院等機構(gòu)養(yǎng)老，國外很多國家都實現(xiàn)了服務(wù)主體多元化，服務(wù)形式多樣化。

1.1服務(wù)主體多元化，服務(wù)運營環(huán)境平等化

1.1.1英國 在英國，接受政府辦的社會養(yǎng)老服務(wù)要經(jīng)過家庭財產(chǎn)調(diào)查，獲得資格才能享受待遇〔7〕。即不同的收入水平，分擔不同的服務(wù)成本。英國的民間資本和志愿者組織是提供各種養(yǎng)老服務(wù)的主體。民營養(yǎng)老機構(gòu)種類繁多，從一般型到豪華型都有，年費用為20 000～100 000英鎊(174 524～872 620元人民幣)。因此，英國的老年人可以根據(jù)自己的身體狀況、收入水平來自由地選擇想要入住的養(yǎng)老機構(gòu)〔8〕。英國的志愿者組織包括固定的慈善機構(gòu)和分散的個人，這部分群體為英國老年人提供了大量的養(yǎng)老服務(wù)。目前，英國有三大全國性老年慈善社團組織，即“關(guān)心老人協(xié)會”、“全國照顧老人學(xué)會”和“幫助老人協(xié)會”。除了慈善組織之外，這部分群體也包括非正式的服務(wù)，即指家人、朋友、鄰居和其他人給年老的、患病的和殘疾人提供無償服務(wù)〔9〕。

在英國，無論是政府投資建設(shè)的養(yǎng)老機構(gòu)，還是民間資本興建的養(yǎng)老機構(gòu)，他們的運營環(huán)境是平等的。即在稅收、貸款或用地等方面的優(yōu)惠政策都是一樣的，他們都是根據(jù)市場規(guī)律來進行市場運營，不存在建設(shè)補貼或運營補貼等資金支持，而且各種補貼也都是直接支付給老年人〔8〕。

1.1.2日本 日本的長期照護保險制度是一個針對老年人的養(yǎng)老保險制度，它的運營主體主要也是民間企業(yè)和私人投資者〔10〕。日本的諸多公共性質(zhì)的福利設(shè)施，80%都是由民間社會福利事業(yè)團體經(jīng)營，而直接由國家和政府經(jīng)營的國立、公立設(shè)施只占總體設(shè)施的20%左右。但是，它的投資主體主要是各級政府，日本的各種福利設(shè)施的建設(shè)費、設(shè)備費等費用的80%都是由政府承擔的，只有20%費用由經(jīng)營者自負盈虧，形成了多元化的參與形式〔11〕。日本養(yǎng)老機構(gòu)根據(jù)其服務(wù)內(nèi)容的差異，機構(gòu)劃分呈現(xiàn)多元化現(xiàn)象。護理保險服務(wù)被分為需要護理1～5級和需要支援1～2級幾個劃分方式，具體包括：在家接受的護理；照顧機構(gòu)接受的服務(wù)；護理機構(gòu)接受的服務(wù)；其他服務(wù)等〔12〕。

日本的運營主體可以分為3種，即官方的福祉團體等具有公辦性質(zhì)的指定事業(yè)團體、民辦營利企業(yè)等具有民辦性質(zhì)的指定事業(yè)團體及民間非營利組織等具有居民參與性質(zhì)的指定事業(yè)團體。以官為主導(dǎo)的護理服務(wù)運營主要包括社會福祉會、社會福祉協(xié)議會、醫(yī)療法人等行政外圍團體。社會福祉法人是日本最大的提供福祉主體。社會福祉協(xié)議會原則上為具有自主性的民間組織，但由于是以行政主導(dǎo)設(shè)立的，行政色彩較強。醫(yī)療法人包括醫(yī)院、診療所及護理老人保健設(shè)施。民辦營利企業(yè)是指20世紀80年代后半期興起的營利為目的從事老齡產(chǎn)業(yè)的企業(yè)。以官民協(xié)作為主導(dǎo)的護理服務(wù)運營主體目前包括農(nóng)業(yè)協(xié)同組合、生活協(xié)同組合等地域密著型非營利團體及特定非營利活動法人等一些民間非營利組織〔13〕。在日本，不分公辦養(yǎng)老機構(gòu)，還是民辦養(yǎng)老機構(gòu)，都會從政府部門獲得相同的扶持〔14〕。

1.1.3美國 美國政府鼓勵各種社會力量興辦養(yǎng)老機構(gòu)，尤其是非營利性養(yǎng)老機構(gòu)。為此，在美國的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)中，有66%的營利性的私立服務(wù)機構(gòu)，有27%的非營利性機構(gòu)，有7%為公辦服務(wù)機構(gòu)〔15〕。政府通過向非營利性養(yǎng)老機構(gòu)購買服務(wù)，并采取稅收優(yōu)惠、經(jīng)費補貼等政策給予支持。美國綜合性老年健康護理計劃(PACE)主要是針對失能老人的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)計劃〔16〕。PACE的服務(wù)主體包括政府機構(gòu)和非營利機構(gòu)及營利性組織。而營利性組織要想獲取利潤，實現(xiàn)為患者提供醫(yī)療、護理服務(wù)，必須與PACE中心簽訂協(xié)議，并兼顧運用價格、競爭、供求等市場機制〔17〕。

1.2服務(wù)形式多樣化

1.2.1英國 英國老年長期照護服務(wù)項目包括喘息照護、日間護理、送餐、上門服務(wù)、改善居住條件及專業(yè)支持等在內(nèi)的實物待遇，也可選擇現(xiàn)金待遇用以自行購買照護服務(wù)。不過照護機構(gòu)的食宿不是完全免費的，地方政府根據(jù)照護服務(wù)使用者的收入狀況收取照護機構(gòu)的食宿費。

英國支持居家正式照護，有面向6個月以上照護需求的，且年齡為65歲及以上老年人提供的免稅的、非家計調(diào)查的“護理津貼”。也有面向非正式照護者提供的“照護津貼”，但僅面向每周稅后收入不超過114歐元(868.908元人民幣)的人，領(lǐng)取照護津貼的人數(shù)有限。英國的社區(qū)照顧系統(tǒng)是一個多層次多角度的照護系統(tǒng)〔18〕。社區(qū)照護主要有社區(qū)內(nèi)照護和社區(qū)照護兩種方式。其中社區(qū)內(nèi)照護由政府和社會機構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)，一般以機構(gòu)養(yǎng)老方式為主。而社區(qū)照顧則將家庭、社區(qū)和政府的力量相結(jié)合，以家庭養(yǎng)老或居家養(yǎng)老方式為主。英國社區(qū)照護系統(tǒng)主要由經(jīng)理人、工作人員和照顧人員組成。

英國的養(yǎng)老機構(gòu)類型種類繁多，社區(qū)老年公寓是為有生活自理能力，依賴性不是很大、獨立生活的老人提供的服務(wù)設(shè)施〔19〕。輔助型養(yǎng)老機構(gòu)為有一定照護服務(wù)需求的老年人設(shè)置的。養(yǎng)老院/護理院為鰥寡孤獨、生活自理能力較差、需要長期專業(yè)照顧的老人提供服務(wù)設(shè)施〔8〕。另外，英國還有臨終關(guān)懷機構(gòu)、癡呆癥養(yǎng)老院等。

1.2.2日本 日本的護理服務(wù)提供主體為護理服務(wù)事業(yè)團隊，分為三大類，即護理機構(gòu)、居家服務(wù)事業(yè)所及居家護理支援事業(yè)所。其中，第一類主要提供設(shè)施服務(wù)，也包括3種類型，即特別養(yǎng)護老人院、護理老人保健機構(gòu)及護理療養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)。在日本護理保險制度中規(guī)定，允許利用這項設(shè)施服務(wù)的對象主要限定為護理認定結(jié)果為“要護理”級別的人，且重點服務(wù)對象是需要護理程度較重的人。第二、三類主要提供居家服務(wù)。

居家服務(wù)事務(wù)所主要包括民辦老人院、附帶服務(wù)型老人住宅，癡呆癥老人照料之家等。而民辦老人院大致被分成3種類型，即護理型、住宅型及健康型〔20〕。護理型民辦老人院又分為混合型和護理專用型兩種形式。附帶服務(wù)型老人住宅分為一般型和護理型兩種?！熬蛹易o理支援事業(yè)所”是指專門為本人或其家屬能夠利用適當服務(wù)，而開展的服務(wù)計劃的制定、修改及與護理服務(wù)事業(yè)團隊和護理機構(gòu)進行聯(lián)系溝通等的咨詢機構(gòu)〔21〕。

1.2.3美國 美國的養(yǎng)老機構(gòu)依據(jù)服務(wù)對象對醫(yī)療護理服務(wù)需要程度，將其分為技術(shù)護理照顧型養(yǎng)老機構(gòu)、中級護理照顧型養(yǎng)老機構(gòu)、一般照顧型養(yǎng)老機構(gòu)三類。其中，技術(shù)護理照顧型養(yǎng)老機構(gòu)主要收治對象是不太需要經(jīng)常性醫(yī)療服務(wù)，但需要24 h不間斷技術(shù)護理照顧的老人；中級護理照顧型養(yǎng)老機構(gòu)主要收治對象是沒有嚴重疾病，不需要技術(shù)護理照顧，但需要24 h監(jiān)護和護理的老人；一般照顧型養(yǎng)老機構(gòu)主要收治對象是不需要24 h醫(yī)療服務(wù)及護理服務(wù)，僅需要提供膳食和個人幫助的老人〔22〕。

1.2.4新加坡 在新加坡，85.5%的老年人和家人居住在一起，居家養(yǎng)老是新加坡老人的主要養(yǎng)老形式。在新加坡，能為老年人提供的社區(qū)服務(wù)內(nèi)容種類繁多，如交友服務(wù)、照顧者支持服務(wù)、社區(qū)個案管理、社區(qū)咨詢服務(wù)、家務(wù)助理服務(wù)、鄰舍聯(lián)系中心或老年人活動中、老年人日間護理中心。新加坡政府主要采取投資90%的建設(shè)資金、補貼各項運作服務(wù)成本、實行“雙倍退稅”的政策大力發(fā)展養(yǎng)老機構(gòu)〔23〕。在這些優(yōu)惠政策的支持下，新加坡機構(gòu)養(yǎng)老得到了迅速發(fā)展。目前機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)主要有社區(qū)醫(yī)院、養(yǎng)老院、臨終關(guān)懷機構(gòu)、老年庇護等幾類。

2 國外“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的管理制度與政策

為不斷滿足老年人的醫(yī)療服務(wù)需求和照護服務(wù)需求，美國、英國、日本等國家陸續(xù)出臺了一系列法律法規(guī)、行業(yè)標準、管理制度及各項政策等，以確保服務(wù)的提供及服務(wù)的質(zhì)量。

2.1長期照護保險制度的相關(guān)法律與政策

2.1.1英國 英國從20世紀80年代開始把那些難以區(qū)分類別的免費醫(yī)療護理項目全部劃入老年長期照護項目中，對老年長期照護服務(wù)需求者進行嚴格的需求評估和家計調(diào)查。即在老年長期照顧上，英國實施的是“補缺型+稅收籌資”養(yǎng)老長期照顧制度。

2.1.2日本 日本于1997年出臺了《介護保險法》，2000年正式實施。實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)與照顧服務(wù)高度融合，實現(xiàn)了為老人提供持續(xù)的、綜合的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的目標。日本老年長期照護制度覆蓋40歲及以上的人口。覆蓋群體可以分為兩類：第一類被稱為第1號被保險者，包括所在市町村管轄內(nèi)有住所的65歲及以上的人。第1號被保險者的保險費由實施主體市町村根據(jù)條例規(guī)定，兼顧到第1號被保險者的負擔能力，制定了與被保險者經(jīng)濟水平相適應(yīng)的固定保險費，而第1號被保險者繳納的保費則直接從養(yǎng)老金中扣除；第二類被稱為第2號被保險者，包括在市町村管轄內(nèi)有住所的40歲以上、不滿65歲的醫(yī)療保險參保者。第2號被保險者的保險費用則根據(jù)加入的醫(yī)療保險種類和本人收入而有所不同〔2〕。

為了實施好老年長期護理保險制度，日本政府制定了一套較為合理、有效的配套政策：規(guī)定了基金籌集對象和現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資機制；以實物給付為主導(dǎo)，以精準需求評估體系為前提，提供居家護理和機構(gòu)護理的服務(wù)形式；三是不斷創(chuàng)新，不斷完善，不斷解決不同階段所遇到服務(wù)提供重疊、過度醫(yī)療護理、專業(yè)人員流失、民眾不滿意等問題。此外，還出臺了專門針對人才培養(yǎng)的專項法律，如《護理福祉師及社會福祉師法》，《理學(xué)療法師及作業(yè)療法師法》等。日本老年長期照護保險制度獨到的創(chuàng)新之處，即日本老年享受長期照護服務(wù)的水平與被保險者的個人及家庭收入不相關(guān)，而與被保險者的身體精神狀況相關(guān)〔2〕。

2.1.3美國 1965年美國開始實施老年醫(yī)療保險制度(Medicare)和醫(yī)療救助計劃(Medicaid)。Medicare主要向65歲以上老年人提供，計劃分為A和B 2個種類。Medicaid則向窮人和殘疾人提供。這種社會醫(yī)療保險計劃并不占重要地位，覆蓋人群有限。其中，綜合老年健康護理計劃(PACE)是美國推行的主要針對失能、半失能老人的著名的照顧計劃。PACE通過Medicare、Medicaid和社會籌資的資金，采取“按人計價”的方式付費給受托機構(gòu)〔17〕。PACE的優(yōu)點是較傳統(tǒng)的付費模式可節(jié)省15%的費用。此外，美國的新型“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”長期照顧護理機構(gòu)還包括長期急性護理項目(LTAC)、長期慢性護理項目(LTCH)。LTAC主要是為重度急癥老年病人提供醫(yī)療服務(wù)，費用不列入醫(yī)保報銷范圍。而LTCH主要是為需要長時間照顧的老年病人提供醫(yī)療服務(wù)，所以LTCH醫(yī)療診治費用高，但是可以進行醫(yī)療保險的報銷〔16〕。

1973年美國啟動了“家庭和社區(qū)支持服務(wù)”(HCBS)項目，HCBS項目對生活自理的老人更合適。HCBS由聯(lián)邦政府按照各州老年人口比例分配醫(yī)療救助資金，用于支持60歲及以上老年人的居家/社區(qū)照護服務(wù)，具體服務(wù)包括交通運送、個人照護、家政服務(wù)、法律服務(wù)、精神健康服務(wù)、日間照護等。還包括向老年人提供餐飲、社區(qū)教育、健康檢查、康復(fù)訓(xùn)練等。這項政策對居家/社區(qū)照護的推動作用比較顯著。1981年美國國會提出議案，開始在全國范圍內(nèi)推行“醫(yī)療救助寬免”(Medicaid waver)，作為HCBS的一部分，HCBS寬免計劃的支出力度大，又能滿足人們對居家照護的偏好。

2.1.4新加坡 1953年，英國殖民地政府制訂了十分簡單的《中央公積金法》，1955年開始正式實施具有社會保障性質(zhì)的中央公積金制度。新加坡社會保險是由國家強制實施的個人儲蓄的中央公積金制度。新加坡的醫(yī)療保障也是涵蓋在中央公積金制度中。

20世紀80年代初，新加坡中央公積金局制訂了“3M”計劃等多項醫(yī)療保健計劃，所謂的“3M”計劃就是指“保健儲蓄計劃”、“健保雙全計劃”和“保健基金計劃”〔24〕。保健儲蓄計劃是中央公積金局于1984年強制推出的，政府要求每人必須將其月收入的6%存入“保健儲蓄賬戶”，以備支付本人及家庭成員所需的醫(yī)療費用。健保雙全計劃是中央公積金局于1990年推行的，它其實是一個大病醫(yī)療保險計劃。適用于患有重病、慢性病或特殊疾病需要長期住院的人。保健基金計劃是由新加坡政府1991年撥款建立的專門針對貧困人實行救助的基金計劃〔25〕。2002年新加坡衛(wèi)生部設(shè)立老人保障計劃，這是一項針對嚴重殘疾老年人的低費保險項目，其實質(zhì)是針對老年人的長期護理保險。2007年衛(wèi)生部推出了老人保障補充計劃。

此外，新加坡政府1995年出臺了《贍養(yǎng)父母法》，1996年設(shè)立了贍養(yǎng)父母仲裁法庭。在此基礎(chǔ)上，還制訂了福利政策對居家養(yǎng)老給予支持，如“敬老保健金計劃”等的津貼政策和“三代同堂花紅”等稅收優(yōu)惠及“住房優(yōu)惠政策”來鼓勵子女贍養(yǎng)老人〔26〕。通過一系列法律政策強化了家庭照顧老年人的責任〔27〕。

2.2籌資模式、籌資來源及給付方式 從長期照護服務(wù)的籌資機制講，一是以稅收為基礎(chǔ)的長期照護服務(wù)籌資模式，如英國等；二是社會保險模式的長期照護服務(wù)籌資模式，如日本等。不同的老年長期照護制度在覆蓋范圍、籌資模式、管理主體、政府責任等方面都有差異。

2.2.1英國 英國的老年長期照護資金來自于國民醫(yī)療保障、地方財政、慈善組織及照護服務(wù)使用者及其家庭也承擔部分費用。公共衛(wèi)生費用由中央政府負責籌資，資金主要來自一般性稅收收入，中央政府將這些資金分配給地方政府，由其負責為當?shù)鼐用窈徒M織提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基礎(chǔ)醫(yī)療護理服務(wù)。同時，中央政府會對地方政府的老年長期照護工作績效進行嚴格考核。

英國老年長期照護總支出中個人負擔比例較高。以2007年為例，當年老年長期照護總支出約為200億英鎊(1 745.26億元人民幣)，其中，國家衛(wèi)生體系承擔20.6%，地方政府承擔39.7%，個人和家庭承擔39.7%，公共老年長期照護支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的0.86%。該比重將在2025年增加到1.25%。

英國用于購買老年長期照護服務(wù)的資金一部分來自于老年人個人，一部分來自于政府。對于家庭財產(chǎn)低于14 250英鎊(124 349.775元人民幣)/年的老人來說，服務(wù)費用都由地方政府來買單；對于家庭財產(chǎn)在14 250～23 250英鎊(124 349.775～202 886.475元人民幣)/年的老人來說，政府每花250英鎊(2 181.575元人民幣)，老人就要另外再支付1英鎊(8.726元人民幣)/w的費用；對于家庭財產(chǎn)在23 250英鎊(202 886.475元人民幣)/年以上的老年人，就要完全自費購買服務(wù)了〔8〕。

英國老年長期照護制度要求對每一個申請人進行照護需求的綜合評估，評價結(jié)果被分為重度、次重、中度和輕度4個等級。經(jīng)評估取得資格的人，可以得到包括喘息照護、日間護理、送餐、上門服務(wù)、改善居住條件及專業(yè)支持等在內(nèi)的實務(wù)待遇，也可選擇現(xiàn)金待遇用以自行購買照護服務(wù)。

2.2.2日本 日本選擇了“普惠型+社會保險籌資”老年長期照護制度的籌資模式。社會保險繳費由兩部分組成：一是在職人員按照工資的0.6%繳費，繳費設(shè)有上限；二是退休人員根據(jù)其收入定額繳費。日本老年長期社會保險制度全國統(tǒng)一，但繳費率由地方政府制定，因此，各地繳費率有差別。各市町村按照群體類別及其收入水平將參保者分類，并根據(jù)對老年長期照護服務(wù)費用支出規(guī)模和經(jīng)濟走勢的預(yù)測確定不同的繳費水平，每3年對基金收支情況進行審查，并對費率進行一次調(diào)整。

老年人的照護服務(wù)成本可以通過保險費和額度攤付法進行分擔。即照護服務(wù)費用來源方面，主要由被保險者的保險費(占45%)和政府財政攤付(占45%)及個人自付(占10%)三方面分擔。在政府承擔的財政攤付中，中央財政負擔50%，都道府縣財政負擔12.5%，市町村財政負責12.5%。在中央財政攤付的50%中，又有5%被稱為調(diào)整性支付，它是國家根據(jù)各被保險單位75歲以上老年人的數(shù)量和老年人收入分布而進行的再次分配，主要調(diào)整給那些高齡老年人或低收入老年人多的市町村〔2〕。

2.2.3美國 在老年長期照顧上，美國實施的是“補缺型+稅收籌資”養(yǎng)老長期照顧制度。美國的醫(yī)療保障制度由私人商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險兩部分構(gòu)成。其中，又以私人商業(yè)醫(yī)療保險為主體，私人商業(yè)醫(yī)療保險由企業(yè)和職工共同出資組成〔28〕。它包括非營利性醫(yī)療保險和盈利性醫(yī)療保險兩種。目前在美國開展醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司就有1 000多家，美國的八成以上的國家公務(wù)員，七成以上的私營企業(yè)雇員都購買醫(yī)療保險，進而為個人及家庭轉(zhuǎn)嫁疾病風險〔29〕。美國有世界上最發(fā)達的商業(yè)醫(yī)療保險市場，但是老年長期照護商業(yè)保險卻始終發(fā)展不起來，這是一個世界性難題。在美國的老年人全部醫(yī)療保健支出中，Medicare約占44%。Medicaid約占12%，個人支付和私人保險公司支付合占約44%〔30〕。

2.3管理機構(gòu)

2.3.1英國 1970年，英國依據(jù)《地方當局社會服務(wù)法》建立了統(tǒng)一的社會服務(wù)制度。該社會服務(wù)制度確立了新的社會服務(wù)部門由福利服務(wù)機構(gòu)、社會工作專業(yè)服務(wù)組、培訓(xùn)研究機構(gòu)和行政機構(gòu)4部分構(gòu)成〔8〕。老年社會服務(wù)主要由衛(wèi)生部和地方社會服務(wù)部門管理。衛(wèi)生部主要負責老年人的衛(wèi)生服務(wù)體系、社會服務(wù)的政策和標準制定、監(jiān)督與管理等職能。地方社會服務(wù)部門主要負責對老年人的服務(wù)評估、服務(wù)信息發(fā)布、養(yǎng)老資源配置、服務(wù)購買等具體工作〔8〕。地方社會服務(wù)部門連同社區(qū)部共同管理養(yǎng)老住房。地方社會服務(wù)部門的衛(wèi)生管理員與養(yǎng)老機構(gòu)和居家/社區(qū)照護服務(wù)供應(yīng)商協(xié)商定價，按照當?shù)鼐用癫煌恼兆o需求購買服務(wù)。衛(wèi)生管理員根據(jù)照顧服務(wù)需求評估結(jié)果，指導(dǎo)符合條件的申請者到醫(yī)院、照護機構(gòu)或社區(qū)服務(wù)機構(gòu)接受相應(yīng)的服務(wù)。為需要接受老年長期照護的人指定照護服務(wù)包，在取得申請者同意基礎(chǔ)上為其購買社會服務(wù)。衛(wèi)生管理員的地位至關(guān)重要，是老年長期照護服務(wù)的資金安排和照護服務(wù)方案的統(tǒng)籌規(guī)劃者。

2.3.2日本 日本的老年長期照護社會保險由地方政府負責實施和管理。但受益資格條件是全國統(tǒng)一的。各都道府縣、市町村甚至社區(qū)內(nèi)設(shè)有衛(wèi)生管理員。這些人根據(jù)照護需求評估結(jié)果制訂老年長期照護服務(wù)計劃。日本老年長期照護需求被分為5個等級。政府組織專人對老年長期照護服務(wù)計劃的落實進行跟蹤，并根據(jù)照護服務(wù)使用者需求的變化及時調(diào)整照護方案。

2.3.3美國 根據(jù)現(xiàn)行的《老人法》，聯(lián)邦政府的老齡署負責老年人事務(wù)，并形成了由聯(lián)邦老齡署、56個州級老齡局、665個地方老齡辦(局)、243個土著或原始部落老齡組織、29 000個經(jīng)注冊認可的老齡服務(wù)機構(gòu)及數(shù)千名志愿者組織的廣泛的工作網(wǎng)絡(luò)。

2.3.4新加坡 新加坡中央公積金制度的法定管理機構(gòu)是中央公積金局。中央公積金局實行董事會下的總經(jīng)理負責制，其成員由政府代表、雇主代表、雇員代表和有關(guān)專家學(xué)者組成。中央公積金局通過《中央公積金法》對公積金進行收繳、結(jié)算、使用和儲存等，經(jīng)過多年運作，已達到規(guī)范化、制度化和企業(yè)化管理〔31〕。

2.4監(jiān)管機構(gòu)

2.4.1英國 2000年英國頒布《照護標準法案》，建立社會照護監(jiān)督委員會，由其負責社會照護服務(wù)商的登記注冊，并設(shè)立一個照護服務(wù)的全國最低標準，用以督促提高照護服務(wù)質(zhì)量。2008年英國將原來的社會照護監(jiān)督委員會和醫(yī)療衛(wèi)生委員會合并，成立了衛(wèi)生質(zhì)量委員會，對各類機構(gòu)的醫(yī)療和社會照護服務(wù)進行監(jiān)督和管理，并根據(jù)用戶訪問與歷史評價等信息對服務(wù)質(zhì)量進行評估，評定服務(wù)機構(gòu)的質(zhì)量星級。無論是醫(yī)療機構(gòu)還是私人護理機構(gòu)，都須在衛(wèi)生質(zhì)量委員會注冊，并接受其監(jiān)督。機構(gòu)內(nèi)人員的教育與培訓(xùn)、機構(gòu)內(nèi)的設(shè)備設(shè)施配置、服務(wù)的價格、流程、標準等都要受到政府工作人員、資金提供組織、安義工等的定期監(jiān)督與檢查。政府與機構(gòu)之間是一種契約關(guān)系，委托機構(gòu)必須嚴格按合同辦事，否則要承擔相應(yīng)的法律和民視責任。從項目申報、執(zhí)行、監(jiān)督，再到年度報告，從工作人員到志愿者、義工等英國政府都建立了一套標準的工作流程和評價系統(tǒng)〔32〕。

為了控制公共照護資金的濫用，英國于2005年引入“個人預(yù)算”制度，將個人享受的各種社會服務(wù)待遇整合在一起。根據(jù)照護需求等級確定每個申請人的個人照護預(yù)算，照護服務(wù)使用者根據(jù)自身需求支配預(yù)算資金，包括購買公立機構(gòu)提供的照護服務(wù)、購買老年長期照護所需的輔助設(shè)施，還可用于償付個人護理費用、家政服務(wù)費用及補償非正式照護者，甚至還可以用于老年人娛樂和教育活動的支出。

2.4.2日本 對護理服務(wù)事業(yè)團體的監(jiān)管是保證護理服務(wù)質(zhì)量的重要措施。日本對護理服務(wù)事業(yè)團體的監(jiān)管主要在于以下方面，一是加強護理服務(wù)事業(yè)團體的信息披露。《護理保險法》規(guī)定，所有的護理服務(wù)事業(yè)團體都有義務(wù)公布各事業(yè)團體的護理人員人數(shù)、人員資格等信息。護理服務(wù)事業(yè)團體向都道府縣報告該團體的基本信息及調(diào)查信息，基本信息直接由都道府縣評價，調(diào)查的信息由都道府縣指定的評價機構(gòu)評價，每年進行一次。二是加強外部評價。在《2005年護理保險修改法》中，要求各種服務(wù)都要接受外部評價。由于有了外部評價，利用者可以根據(jù)評價選擇事業(yè)團隊，增強事業(yè)團隊相互間的有序競爭，在提高整體服務(wù)質(zhì)量的同時，加速淘汰不合格的護理服務(wù)事業(yè)團體。三是修正對護理服務(wù)指定事業(yè)團體的規(guī)定，在《2005年修改法》中規(guī)定，某個護理保險服務(wù)指定事業(yè)團體被取消指定后，將不再批準對與該指定事業(yè)團體相關(guān)的其他護理保險服務(wù)指定事業(yè)團體的指定申請與更新。

2.4.3美國 1987年，美國出臺了《護理院整頓法案》，規(guī)定“長照機構(gòu)應(yīng)該在條件允許的范圍內(nèi)最大程度的達到并保持機構(gòu)中老人最佳的生理、心理及社會狀態(tài)，并為每一位機構(gòu)中老人量身定做綜合性照護計劃。該計劃應(yīng)包括社會公益服務(wù)、照護服務(wù)、定期評估服務(wù)、藥物服務(wù)、膳食營養(yǎng)服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、配備全職社工等。明確了護理院中老年人的基本權(quán)利，包括免于被辱罵、虐待及忽視的權(quán)利；免于被監(jiān)禁的權(quán)利；保有隱私的權(quán)利；滿足醫(yī)療、生理、社會及社交需要的權(quán)利；參與居民及家庭活動的權(quán)利；受到尊重的權(quán)利；自主決定的權(quán)利；自由交流的權(quán)利；審閱照護計劃，同時如果照護方案、治療方案或機構(gòu)有所變化，老人應(yīng)該在變化發(fā)生之前享有完全知情權(quán)；在無歧視和報復(fù)的情況下申訴不滿的權(quán)利等。

根據(jù)《護理院整頓法案》建立了專門針對養(yǎng)老機構(gòu)進行監(jiān)督檢查的機構(gòu)。如加州負責這項工作的是加州衛(wèi)生服務(wù)部。突擊性檢查內(nèi)容包括每15個月對機構(gòu)中老人進行一次訪談，訪談重點是老人人權(quán)、生活質(zhì)量、照護質(zhì)量和機構(gòu)服務(wù)的有效性、生活空間面積、用餐時間、光照強度、殘疾或失能老人的占比及其他方面。養(yǎng)老機構(gòu)如不能滿足標準，就將面對巨額罰金和吊銷執(zhí)照。

同時，由于美國養(yǎng)老機構(gòu)一般都清晰地分為醫(yī)療服務(wù)和非醫(yī)療服務(wù)兩種。因此，對于這兩種不同性質(zhì)的服務(wù)，監(jiān)管的力度和機構(gòu)是完全不同的。聯(lián)合委員會是一個對醫(yī)院和醫(yī)療相關(guān)服務(wù)的專業(yè)性質(zhì)量評判機構(gòu)。另一個與醫(yī)療護理相關(guān)的評判機構(gòu)是康復(fù)設(shè)施委員會。有些知名的老年服務(wù)品牌或是具有悠久歷史的連鎖性機構(gòu)，他們也有自己的評價體系、質(zhì)量管理、品質(zhì)提升的辦法，包括是否滿足入住者個性化的需求，文件記錄，應(yīng)急預(yù)案，正確決策，隱私保護，有效交流，入住者資源支持行為和獎勵，環(huán)境是否溫馨，員工需求是否能滿足，是否為員工創(chuàng)造合適健康的工作環(huán)境，是否為他們提供培訓(xùn)和事業(yè)發(fā)展機會等。

2.4.4新加坡 新加坡的中央公積金管理，單獨核算，自負盈虧，獨立于新加坡政府的財政之外。盡管中央公積金規(guī)模龐大，但在中央公積金局科學(xué)和高效的管理之下，公積金各項費用的收支、管理、運營的透明度很高，公積金運作良好。為新加坡的經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定提供了重要保障〔25〕。

2.5人才培養(yǎng)

2.5.1日本 日本的老年護理人員的層次、學(xué)歷教育、專科認證等方面均比較成熟，在很大程度上緩解了老年人的護理服務(wù)需求問題〔1〕。日本從事老年長期照護服務(wù)的人員種類較多，有護理支援專員、護理福祉師、家庭訪問護理員、社會福祉師、理學(xué)療法師、作業(yè)療法師、家庭醫(yī)生、護士、藥劑師、保健師等。

從事老年長期照護服務(wù)的人員取得資格分為兩類，一類資格是國家職業(yè)資格，如護理福祉師、社會福祉師、理學(xué)療法師、作業(yè)療法師及護士等人員，另一類是地方認定的資格，如家庭訪問護理員，準護士等資格。這一類資格條件比較低，沒有國家資格難度高。如家庭訪問護理員，通過學(xué)習由民間組織和行政機關(guān)實施的培訓(xùn)課程就可以獲得職業(yè)資格。培訓(xùn)課程分為護理從業(yè)人員出任者培訓(xùn)和實務(wù)培訓(xùn)。在日本所有從事老年長期護理、康復(fù)訓(xùn)練和簡單急救護理人員都是經(jīng)過專業(yè)學(xué)校系統(tǒng)培訓(xùn)并通過相關(guān)資格考試認證的專業(yè)人員〔14〕。

進入90年代以后，為加強專業(yè)人才的培養(yǎng)，日本政府采取了調(diào)整和擴建專門教育機構(gòu)等措施培養(yǎng)專業(yè)人才。此外，日本政府還從確保人才留住方面做了許多工作。日本厚生省于1992年出臺了《社會福利事業(yè)法》和《社會福利設(shè)施職員退休法》及《福利人才確保法》，1998年頒布了《注冊社會工作者法》，從法律層面上對福利人才的培養(yǎng)和福利人才應(yīng)享有的經(jīng)濟和社會地位予以保障〔33〕。

2.5.2美國 美國從事養(yǎng)老服務(wù)的人員主要包括院長、醫(yī)生、護士、社工、物理/職業(yè)治療師等。醫(yī)生主要負責全體入住病人的醫(yī)療狀況、照料計劃的制定和執(zhí)行，對醫(yī)療、護理、康復(fù)、心理等多方面服務(wù)進行協(xié)調(diào)。護士分為2年大學(xué)?？苹?年本科護理專業(yè)畢業(yè)的兩種人群。其工作主要是為病人提供直接的處置性護理工作，包括量血壓、血糖、脈搏和藥物管理等事項。社工是長期照護機構(gòu)中不可缺少的一個崗位，分為臨床社工、碩士社工和社工助理。他們的主要工作是在機構(gòu)中為入住者提供心理和情感上的需求服務(wù)、聯(lián)系社會資源、協(xié)調(diào)社會和家庭關(guān)系，也充當了機構(gòu)的形象和代言人的角色。物理治療師主要工作是對身體功能有問題的病人進行物理治療和功能恢復(fù)訓(xùn)練。職業(yè)治療師現(xiàn)在大多是專業(yè)為職業(yè)治療碩士學(xué)位以上的人，他們主要對身體功能有問題的病人進行職業(yè)性治療和功能/技能恢復(fù)訓(xùn)練。