梁 河，蒙光義 ，彭評志 ，鐘麗球，章 波

（1.廣西壯族自治區(qū)玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000； 2.廣西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，廣西 南寧 530021）

外科手術(shù)術(shù)后切口感染發(fā)生率高，占醫(yī)院感染的13% ～40%，僅次于呼吸系統(tǒng)感染［1］。切口感染可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如引起全身感染、多臟器功能衰竭等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和增加患者的醫(yī)療費用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究顯示，患者年齡、手術(shù)類別、手術(shù)時間、麻醉方式、輸血、不合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物和合并基礎(chǔ)疾病等均為普通外科手術(shù)切口感染的獨立危險因素［2-4］。目前，國內(nèi)關(guān)于切口感染危險因素的研究多為針對普通外科切口手術(shù)，尚無針對外科Ⅲ類切口手術(shù)切口感染危險因素進(jìn)行研究的文獻(xiàn)報道。因此，本研究中采用非條件Logistic回歸模型分析醫(yī)院外科Ⅲ類切口手術(shù)患者切口感染的危險因素，為預(yù)防外科Ⅲ類切口手術(shù)切口感染的發(fā)生提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

分析玉林市第一人民醫(yī)院2015年至2016年住院病區(qū)收治的外科Ⅲ類切口手術(shù)患者的臨床資料，采用Excel軟件篩選全部外科Ⅲ類切口手術(shù)病例，并查閱電子病歷，調(diào)查患者相關(guān)臨床資料。排除術(shù)前已存在感染的病例，最終篩選出2 729例Ⅲ類切口手術(shù)患者。

1.2 方法

調(diào)查內(nèi)容：通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和病案系統(tǒng)，收集資料包括性別、年齡、腫瘤、全身麻醉、輸血、手術(shù)部位、急診手術(shù)、手術(shù)級別、抗菌藥物預(yù)防用藥、臨床路徑、住院時間、病情疑難、病情危重、合并糖尿病和高血壓基礎(chǔ)疾等可能相關(guān)的因素。其中，Ⅲ類切口手術(shù)（污染手術(shù)）指造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓。均嚴(yán)格按照臨床診斷和相關(guān)炎癥檢驗指標(biāo)排除術(shù)前已存在細(xì)菌或真菌感染的病例。

參考標(biāo)準(zhǔn)：切口感染嚴(yán)格依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］診斷；抗菌藥物預(yù)防用藥合理標(biāo)準(zhǔn)參照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制訂的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）和中華醫(yī)學(xué)會外科分會制訂的《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》［6］等相關(guān)文件的規(guī)定和要求。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，采用非條件Logistic回歸模型篩選出Ⅲ類切口手術(shù)切口感染的獨立相關(guān)因素，計算優(yōu)勢比（OR）及其95%的可信區(qū)間。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者基線特征和感染發(fā)生率

抽取2015年至2016年住院病區(qū)外科Ⅲ類切口手術(shù)患者2 729例，其中發(fā)生術(shù)后切口感染184例，感染率為6.74%。

2.2 單因素分析

定義術(shù)后切口是否感染為因變量，研究所選定14個相關(guān)因素為自變量進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，與切口感染相關(guān)的因素有8個，分別為年齡、輸血、手術(shù)部位、急診手術(shù)、住院時間、病情疑難、病情危重、合并基礎(chǔ)疾病等，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表1。

2.3 非條件Logistic多元回歸分析

采用非條件Logistic回歸分析模型對經(jīng)單因素分析篩選出的8個相關(guān)因素進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，共有6個因素對Ⅲ類切口手術(shù)術(shù)后切口感染有影響，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。年齡、手術(shù)部位、急診手術(shù)、輸血、住院時間和合并基礎(chǔ)疾病為切口感染的獨立危險因素（OR＞1）。結(jié)果見表2。

3 討論

3.1 危險因素

年齡：本研究結(jié)果顯示，Ⅲ類切口手術(shù)中年齡≥70歲患者術(shù)后切口感染發(fā)生的風(fēng)險是年齡＜70歲患者的2.069倍，這與覃忠衛(wèi)［7］研究結(jié)果相似。原因與高齡患者機(jī)體免疫功能下降、各組織器官機(jī)能衰退等因素有關(guān)。同時，高齡患者經(jīng)常合并一些基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿『透哐獕旱龋?，造成老年人免疫功能較差，抵御細(xì)菌感染的能力不足，容易引發(fā)切口術(shù)后感染。為降低高齡患者術(shù)后切口感染率，可于術(shù)前采取提高患者免疫力的措施，如適當(dāng)給予提高免疫力的藥物，同時術(shù)后加強(qiáng)對老年患者的護(hù)理等措施。

手術(shù)部位：是切口術(shù)后感染的獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示，四肢切口術(shù)后感染率是軀干切口術(shù)后感染率的1.607倍。手術(shù)部位的差異使手術(shù)過程中切口接觸到污染物的概率不同，且不同部位切口術(shù)后與外界細(xì)菌的接觸亦存在差異。相比于四肢，軀干的活動度明顯較小，與外界接觸的概率也更低。故對不同手術(shù)部位切口進(jìn)行差別護(hù)理，對患者進(jìn)行防感染教育，有利于減少發(fā)生手術(shù)Ⅲ切口手術(shù)術(shù)后切口感染的。

急診手術(shù)：是切口感染的獨立危險因素，其OR值為 2.083，這與任斌等［8］研究結(jié)果一致?？赡茉蛑饕c急診手術(shù)無法完善各種術(shù)前準(zhǔn)備，如急性期細(xì)菌性感染、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的控制等有關(guān)。急診手術(shù)在短時間內(nèi)接受大量抗菌藥物和激素治療也會導(dǎo)致病原體侵襲機(jī)體，引起術(shù)后切口感染。因此，為降低術(shù)后切口的感染率，應(yīng)盡可能避免進(jìn)行急診手術(shù)，若不能避免急診手術(shù)，則需完善各種相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，并合理使用抗菌藥物和激素等藥物。

輸血：李莉等［9］的研究顯示，輸血是術(shù)后切口感染的獨立危險因素，與本研究結(jié)果一致。異體輸血可導(dǎo)致受血者體液免疫和細(xì)胞免疫受到抑制，使機(jī)體對免疫球蛋白的合成減少，并降低了自然殺傷細(xì)胞活性以及巨噬細(xì)胞對細(xì)菌、壞死組織和異物的吞噬能力［10］。同時，輸血過程或途徑中難以進(jìn)行徹底消毒，可引起血流感染，進(jìn)而誘發(fā)切口感染。因此，輸血過程中需要嚴(yán)格遵守和落實相關(guān)輸血管理制度和程序，降低由輸血引發(fā)的圍術(shù)期切口感染。

表1 切口感染的發(fā)生率及單因素分析結(jié)果（n=2 729）

表2 切口感染相關(guān)因素的多元回歸分析

住院時間：延長住院時間（＞10 d）為切口感染的獨立危險因素，延長住院時間發(fā)生切口感染的危險性增大6.483 倍，這與文獻(xiàn)［11-12］結(jié)果一致。究其原因，可能與醫(yī)務(wù)人員未能嚴(yán)格地執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒制度有關(guān)；同時，侵入性的治療操作可能會損傷機(jī)體的皮膚防御屏障和引入病原菌。住院時間越長，患者接觸到院內(nèi)各種病原微生物特別是耐藥菌株的機(jī)會越高，發(fā)生切口部位感染的各種易感因素就越多。續(xù)琴等［13］的研究顯示，住院時間≤15 d時醫(yī)院感染發(fā)生率為19.5%，但＞15 d時則高達(dá)41.0%。因此，為降低術(shù)后切口感染率，需加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的無菌意識和提高無菌操作技術(shù)水平，需盡可能縮短患者的住院時間，同時減輕患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

合并基礎(chǔ)疾?。汉喜⒒A(chǔ)疾病是切口感染的獨立危險因素，Ⅲ類切口手術(shù)患者合并基礎(chǔ)疾病可導(dǎo)致術(shù)后切口發(fā)生感染的風(fēng)險增加2.362倍?；A(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓等）降低了患者免疫力和耐受應(yīng)激的能力，從而導(dǎo)致切口感染概率增高［14］。同時，基礎(chǔ)疾病對肝臟、腎臟等臟器的影響使得部分抗菌藥物臨床應(yīng)用受到限制，未能較好控制病原菌，使得切口感染率升高。因此，應(yīng)在術(shù)前控制基礎(chǔ)疾病，改善患者生理狀況，提高其免疫力及耐受應(yīng)激的能力，以降低切口感染的發(fā)生率。

3.2 對策

合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物是普通外科手術(shù)圍術(shù)期切口感染的獨立保護(hù)因素［15］，不合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物則是其獨立危險因素［4］。而無針對性選擇預(yù)防用藥品種和預(yù)防用藥時間過長是圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥不合理的主要表現(xiàn)方式［16］。本研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期是否合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物與Ⅲ類切口手術(shù)切口感染無相關(guān)性，可能主要與Ⅲ類切口手術(shù)是污染手術(shù)有關(guān)。規(guī)范化使用抗菌藥不增加切口手術(shù)部位感染率，規(guī)范使用和非規(guī)范使用抗菌藥物所致的切口感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但能降低藥品費用、抗菌藥的使用率和耐藥風(fēng)險（P＜0.05）?？咕幬餅E用已經(jīng)成為普遍現(xiàn)象，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要合理和規(guī)范抗菌藥的臨床應(yīng)用，盡可能降低細(xì)菌耐藥風(fēng)險，降低外科手術(shù)切口感染的發(fā)生率。為降低Ⅲ類切口手術(shù)切口感染率，老年患者手術(shù)前盡可能提高其免疫力，改善其基礎(chǔ)疾病狀況，針對不同手術(shù)部位采取差別護(hù)理，避免急診手術(shù)，在條件允許情況下盡量選擇擇期手術(shù)，嚴(yán)格控制輸血，同時合理和規(guī)范預(yù)防使用抗菌藥物，縮短住院時間，有效預(yù)防和控制外科Ⅲ類切口手術(shù)切口部分感染的發(fā)生風(fēng)險。