羅潔，汪建輝，陳受琳，張娟

（1.南昌大學(xué)附屬感染病醫(yī)院麻醉科，江西 南昌 330000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，江西 南昌 330000；3.江西省皮膚病醫(yī)院藥劑科，江西 南昌 330000）

肝癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一。對(duì)于腫瘤數(shù)目小于3個(gè)且直徑小于5的原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌患者，肝癌射頻消融術(shù)是一種不用開腹切除腫瘤的有效治療手段。該手術(shù)主要通過讓癌組織在射頻電極針周圍產(chǎn)生的離子震蕩下發(fā)熱而凝固壞死，從而達(dá)到有效地治療肝腫瘤的目的[1]。雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但在手術(shù)過程中患者依然會(huì)在穿刺時(shí)、熱凝治療時(shí)和退針時(shí)有疼痛感、憋脹感、惡心、嘔吐等不適反應(yīng)[2]。如果手術(shù)中患者存在躁動(dòng)、深大呼吸等情況有可能使得手術(shù)醫(yī)師穿刺定位不準(zhǔn)確，而發(fā)生損傷動(dòng)脈導(dǎo)致大出血的嚴(yán)重后果。為保證患者術(shù)中的無痛舒適及手術(shù)操作順利的安全進(jìn)行，本研究探討分析采用地佐辛復(fù)合丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合喉罩且保留患者自主呼吸的情況下進(jìn)行肝癌射頻消融術(shù)的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月至2018年1月期間，本院肝腫瘤科收治的小肝癌行肝癌射頻消融術(shù)患者60例，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，無重大心肺疾病病史及明顯的肝腎功能障礙等情況。隨機(jī)把患者分為地佐辛復(fù)合丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合喉罩組（A組）與芬太尼復(fù)合丙泊酚組（B組），每組30例，兩組患者的一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）Table 1 Comparison of clinical data between two groups(±s)

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）Table 1 Comparison of clinical data between two groups(±s)

手術(shù)時(shí)間（min）78.3±15.6 76.4±16.2組別A組B組性別比（男/女）13/17 12/18年齡（歲）51±5 50±6體質(zhì)量（kg）55.1±6.8 57.3±5.0

1.2 麻醉方法 手術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。患者入手術(shù)室后，開放靜脈通路，面罩給氧。用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度（SPO2）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）。A組靜脈給予地佐辛0.1 mg/kg和丙泊酚1～2 mg/kg麻醉誘導(dǎo)后插入喉罩，連接麻醉機(jī)呼吸管路維持自主呼吸。用微量輸注泵輸注瑞芬太尼0.05μg/（kg·min）和丙泊酚2～6 mg/（kg·h）維持麻醉，每次進(jìn)射頻電極針時(shí)都按手術(shù)醫(yī)師的要求用呼吸皮囊做脹肺操作（相當(dāng)于以往局部麻醉下讓清醒的患者屏住呼吸，以免受在給予麻醉藥物后出現(xiàn)的深大呼吸干擾），以便射頻電極針順利準(zhǔn)確地進(jìn)入瘤體。B組單次靜注芬太尼1.0 μg/kg和丙泊酚1～2 mg/kg麻醉誘導(dǎo)后，用微量泵輸注丙泊酚2～6 mg/（kg·h）維持麻醉。手術(shù)中麻醉深度過淺時(shí)（患者HR＞100次/分，MAP＞入室時(shí)MAP的20%，流淚或肢體活動(dòng)），A組將瑞芬太尼輸注速率以0.01μg/（kg·min）梯度上調(diào)，但最高不超過0.2μg/（kg·min），B組給予適量丙泊酚靜推；如出現(xiàn)HR＜50次/分鐘，則A組和B組分別靜注阿托品0.3 mg，同時(shí)A組還需要調(diào)低瑞芬太尼的輸注速率；如術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象，RR減慢，低于8次/分鐘，或者SPO2進(jìn)行性下降低于90%，A組經(jīng)喉罩給予輔助通氣，B組經(jīng)麻醉面罩給氧輔助通氣。A組手術(shù)結(jié)束時(shí)停用丙泊酚及瑞芬太尼，手術(shù)后2～5 min拔出喉罩，B組手術(shù)結(jié)束時(shí)停用丙泊酚。兩組均等待患者蘇醒。

1.3 手術(shù)方法 國(guó)產(chǎn)RFA-Ⅱ型射頻腫瘤消融系統(tǒng)，最大射頻輸出功率200W，凝血輸出功率150W，射頻工作頻率330 KHZ。治療溫度80℃、85℃、90℃和95℃四檔可調(diào)。在B超引導(dǎo)下，將電極刺入瘤體，靶溫度設(shè)定為90℃，每20 min為一次治療。

1.4 監(jiān)測(cè) 用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)前（T0）、進(jìn)電極針時(shí)（T1）、退電極針時(shí)（T2）、手術(shù)結(jié)束蘇醒時(shí)（T3）各時(shí)間點(diǎn)的呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SPO2）、心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）。記錄術(shù)中呼吸抑制和體動(dòng)的次數(shù)以及麻醉藥物的使用劑量、術(shù)后患者蘇醒時(shí)間，監(jiān)測(cè)術(shù)中患者體溫。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B兩組MAP都有明顯下降，B組下降更多（P＜0.05），B組丙泊酚用量多于A組?？傮w上A組麻醉效果優(yōu)于B組，A組患者術(shù)中可以做脹肺操作（相當(dāng)于以往局部麻醉下讓清醒的患者屏住呼吸，以免受在給予麻醉藥物后出現(xiàn)的深大呼吸干擾），B組患者術(shù)中無法做脹肺操作。B組不良反應(yīng)多于A組，術(shù)中體動(dòng)B組（15例）多于A組（6例），呼吸抑制B組（10例）多于A組（4例）。B組患者的清醒時(shí)間（11.3±2.7）min明顯長(zhǎng)于A組（6.0±2.8）min（P＜0.05）。兩組均未發(fā)生嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥，見表2。

表2 兩組患者術(shù)中HR、MAP、RR和SPO2的比較（±s）Table 2 Comparisons of HR,MAP,RR and SPO2at different time points between of two groups(±s)

表2 兩組患者術(shù)中HR、MAP、RR和SPO2的比較（±s）Table 2 Comparisons of HR,MAP,RR and SPO2at different time points between of two groups(±s)

監(jiān)測(cè)指標(biāo)MAP（mmHg）T0T1T2T3 HR（bpm）RR（bpm）SPO2（%）組別A組B組A組B組A組B組A組B組100.6±21.5 99.6±18.9 98.8±18.3 92.1±25.3 15.7±1.7 15.8±1.2 98.1±1.7 98.3±1.7 80.2±16.3 69.1±12.2 83.2±10.1 77.7±12.3 9.9±2.5 13.8±2.7 96.5±1.8 97.1±1.6 81.8±9.9 78.3±9.5 72.1±12.5 73.7±9.8 8.3±1.8 14.1±1.5 94.5±1.7 96.8±2.4 92.7±9.8 93.2±9.8 81.8±12.7 87.5±12.6 13.6±1.7 15.1±2.2 97.1±1.8 97.0±1.7

3 討論

肝癌射頻消融手術(shù)主要通過在B超影像可視技術(shù)下將治療電極針插入瘤體，利用射頻電極針產(chǎn)生局部高溫，達(dá)到將肝癌組織凝固壞死進(jìn)而殺死腫瘤細(xì)胞的目的，是臨床治療肝臟惡性腫瘤常見的治療方法[1-3]。由于手術(shù)及內(nèi)生熱的刺激，使得患者會(huì)有憋脹、疼痛等感覺，尤其是在腫瘤接近肝被膜及治療時(shí)間偏長(zhǎng)的患者更為明顯[2]。此外，為使射頻針準(zhǔn)確刺入瘤體，不受患者呼吸運(yùn)動(dòng)干擾，需患者屏氣配合[4]。為了改善治療中患者的舒適度和射頻電極針的順利準(zhǔn)確進(jìn)入瘤體，提高治療的徹底性，可采用地佐辛復(fù)合丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合喉罩麻醉。

地佐辛是阿片類藥物之一。有研究證實(shí)阿片類藥物除了有鎮(zhèn)痛作用之外，對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫也會(huì)產(chǎn)生抑制作用，而且阿片類藥物的用量可以影響肺癌、前列腺癌和乳腺癌患者手術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)率，對(duì)心腦器官發(fā)揮保護(hù)效應(yīng)。阿片類藥物是醫(yī)學(xué)疼痛治療中最為經(jīng)典的鎮(zhèn)痛藥物[5]。地佐辛比芬太尼的鎮(zhèn)痛作用更持久，具有對(duì)呼吸系統(tǒng)抑制作用不明顯，拔管時(shí)不易引起嗆咳等優(yōu)點(diǎn)，在圍術(shù)期有著廣泛的應(yīng)用[6]。地佐辛靜注2～3 min后血漿濃度達(dá)到最高峰值，鎮(zhèn)痛作用能維持3～6 min，并且呈劑量依賴性。聯(lián)合其它麻醉藥物時(shí)，麻醉和止吐作用更加明顯[7]。因此本次研究采用地佐辛復(fù)合丙泊酚與瑞芬太尼，它能夠減輕麻醉誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚引起的注射痛，抑制手術(shù)穿刺痛、熱凝痛、憋脹感等疼痛反應(yīng)和體動(dòng)及瑞芬太尼停藥后的痛覺過敏等現(xiàn)象，同時(shí)它的呼吸抑制作用不明顯。

瑞芬太尼是一種新型超短效阿片類藥物，其通過與u受體結(jié)合，靜脈注射1 min就可以達(dá)到血腦平衡濃度，且代謝不依賴于肝腎功能[8]。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，消除半衰期3～10 min，具有麻醉術(shù)后患者蘇醒快，定向力恢復(fù)快特點(diǎn)[9]。臨床麻醉表明丙泊酚和瑞芬太尼在消除肝癌射頻消融術(shù)的傷害性刺激方面能發(fā)揮很好的協(xié)同作用，兩者聯(lián)合用藥可減少各自用量與不良反應(yīng)，從而達(dá)到更好的麻醉效果[10-11]。

喉罩插入操作簡(jiǎn)單、快捷，操作時(shí)無需暴露或通過聲門，置入后對(duì)咽部黏膜壓迫刺激也不大，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小[12-14]。本研究采取喉罩管理呼吸道，術(shù)中應(yīng)用喉罩通氣可保持呼吸道通暢，發(fā)生呼吸抑制時(shí)又可通過喉罩輔助呼吸維持患者血氧飽和度在正常范圍內(nèi)。此外，肝癌射頻消融術(shù)時(shí)使用喉罩，可以按手術(shù)醫(yī)師需求用呼吸皮囊做脹肺操作，以便射頻電極針更為準(zhǔn)確和方便地進(jìn)入瘤體[4]。

綜上所述，地佐辛復(fù)合丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合喉罩麻醉能夠很好地滿足肝癌射頻消融術(shù)的要求?；颊哝?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果好，蘇醒時(shí)間短，麻醉并發(fā)癥少，但手術(shù)中需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者各生命體征指標(biāo)。