雷曉真 ，陳曉嵐 ，曾曉明 ，王麗麗 ，鄭九生

(1.江西省婦幼保健院產(chǎn)科，南昌 330006；2.江西省武寧縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，武寧 332300)

瘢痕子宮是產(chǎn)科臨床常見的問題，我國人口政策的調(diào)整（二胎政策的放開），我國剖宮產(chǎn)率逐年增加，美國數(shù)據(jù)也顯示剖宮產(chǎn)率增加，疤痕子宮再次妊娠的陰道分娩問題受到產(chǎn)科屆特別的關(guān)注和重視[1-4]。疤痕子宮因盆腔粘連再次行剖宮產(chǎn)術(shù)的困難及復雜程度明顯升高，容易引發(fā)兇險型前置胎盤甚至胎盤植入導致產(chǎn)后大出血、新生兒窒息、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥[5-7]。本課題通過建立適合我國國情的疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的風險評分制表，評估VBAC的分娩結(jié)局，做好VBAC管理和規(guī)范。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究組：自2016年1月至2017年12月因疤痕子宮再次妊娠需分娩的入院患者總共763例，（按病例排除標準篩選病例），簽訂知情同意書，充分醫(yī)患溝通，根據(jù)評分制表進行評分，追蹤妊娠結(jié)局，分為疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩成功組及疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩未成功組；自2016年1月至2017年12月無疤痕子宮陰道分娩成功組610例 （排除妊娠合并癥的孕婦）。對照組：疤痕子宮再次妊娠選擇性剖宮產(chǎn)病例700例。

1.2 病例排除標準 ⑴前次古典式剖宮產(chǎn) （倒“T”型或“J”型）；⑵有子宮破裂史；⑶前次大的子宮手術(shù)史或子宮肌瘤剝除史術(shù)中穿透子宮內(nèi)膜者；⑷有陰道分娩禁忌證者；⑸前次剖宮產(chǎn)手術(shù)指針再次出現(xiàn)；⑹距上一次剖宮產(chǎn)的時間＜1.5年；⑺有2次及以上的剖宮產(chǎn)史；⑻超聲檢查示子宮下段壁薄(＜1.5MM)；⑼子宮下段有壓痛。

1.3 研究方法及技術(shù)路線

1.3.1 疤痕子宮再次妊娠符合條件可經(jīng)陰道分娩的病例，按此評分制表進行評分：見表1。

1.3.2 簽署疤痕子宮再次妊娠陰道分娩知情同意書 疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)存在風險：子宮破裂；產(chǎn)后出血；羊水栓塞；休克；產(chǎn)道裂傷；危及母兒生命安全等；

1.3.3 產(chǎn)程中觀察指標及關(guān)注要點 ⑴為了盡量確保孕婦的安全分娩，發(fā)生緊急情況，可及時進行剖宮產(chǎn)終止妊娠，盡力保障在30min內(nèi)實施緊急剖宮產(chǎn)，產(chǎn)科、麻醉科、兒科和手術(shù)室人員齊全，有搶救小組的支持，保證母嬰的生命安全。⑵臨產(chǎn)后持續(xù)胎心監(jiān)護和心電監(jiān)護；產(chǎn)程中不使用催產(chǎn)素；注意子宮下段壓痛情況。⑶由于子宮破裂的最常見的體征是胎心異常，有效的麻醉并不掩蓋子宮破裂的癥狀和體征。⑷VBAC娩出胎兒分娩機轉(zhuǎn)和胎盤娩出與正常陰道分娩并無不同。但當子宮大量出血或低容量的體征是子宮破裂的表現(xiàn)，需要仔細探查軟產(chǎn)道。

1.3.4 將各病例情況統(tǒng)一登記。

1.3.5 比較指標 比較評分制對疤痕子宮再次妊娠陰道成功分娩的靈敏度及特異度；疤痕子宮再次妊娠陰道分娩成功組、疤痕子宮再次妊娠陰道分娩未成功組及疤痕子宮再次妊娠選擇性剖宮產(chǎn)組三組之間年齡、孕周、產(chǎn)后出血量、住院時間、新生兒阿氏評分進行兩兩比較。同時將疤痕子宮再次妊娠陰道分娩成功組與無疤痕子宮陰道分娩成功組兩組進行產(chǎn)程時間及產(chǎn)鉗助產(chǎn)例數(shù)比較。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（）表示，計量資料的組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料的統(tǒng)計分析采用χ2檢驗，通過受試者工作曲線（ROC曲線）評價疤痕子宮再次妊娠陰道分娩結(jié)局的診斷效率。以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 繪制疤痕子宮再次妊娠陰道分娩結(jié)局的ROC曲線 （見圖1），可以得到最佳界值分別為10.5、曲線下面積分別為0.892，對疤痕子宮再次妊娠陰道分娩結(jié)局的診斷靈敏度，特異度分別為89.37%、90.14%。

比較實施評分制后兩家醫(yī)院VBAC成功率（疤痕子宮陰道分娩成功病例數(shù)/嘗試vbac總數(shù)）均提高，我院2014年至2015年兩年成功率260/642=40.5%，實施評分表后2016年至2017年兩年成功率621/763=81.4%，成功率提高一倍；武寧縣人民醫(yī)院2014至2015年兩年成功率15/71=21.1%，實施評分表后2016年至2017年兩年成功率48/79=60.8%，成功率提高近3倍。

表1 疤痕子宮再次妊娠陰道分娩評分制表

圖1 疤痕子宮再次妊娠陰道分娩結(jié)局的ROC曲線，AUC=0.892

2.2 各組之間的比較 疤痕子宮再次妊娠陰道分娩成功組（621例）、疤痕子宮再次妊娠陰道分娩未成功組（142例）及疤痕子宮再次妊娠選擇性剖宮產(chǎn)組（700例）3組之間年齡、孕周差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；疤痕子宮再次妊娠陰道分娩成功組與疤痕子宮再次妊娠陰道分娩未成功組及疤痕子宮再次妊娠選擇性剖宮產(chǎn)組兩兩比較，產(chǎn)后出血量、住院時間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而疤痕子宮再次妊娠陰道分娩成功組與疤痕子宮再次妊娠選擇性剖宮產(chǎn)組新生兒阿氏評分(出生后1min)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但成功組與未成功組之間新生兒阿氏評分(出生后1min)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；比較疤痕子宮再次妊娠陰道分娩成功組與無疤痕子宮陰道分娩成功組（610例）第二產(chǎn)程時間及產(chǎn)鉗助產(chǎn)例數(shù)，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05）。 （見表 2-5）。

3 討論

在20世紀中葉以前，剖宮產(chǎn)手術(shù)指征十分嚴格，僅在難產(chǎn)情況下才施行。近年來，隨著麻醉方法改進、剖宮產(chǎn)術(shù)式改良、廣譜抗生素的應(yīng)用，使剖宮產(chǎn)手術(shù)安全性大幅提高，手術(shù)指征大幅放寬，促使世界各地的剖宮產(chǎn)率逐漸升高。澳大利亞的剖宮產(chǎn)率從1994年的19.4%上升為2004年的29.1%。美國的剖宮產(chǎn)率由1998年的21%上升到2008年的32%。WHO 2007年在亞洲的大規(guī)模調(diào)查顯示，我國剖宮產(chǎn)率高達46.2%，泰國34.1%，日本19.8%，印度17.8%。2014年國內(nèi)調(diào)查全國平均剖宮產(chǎn)率為54.47%，縣級醫(yī)院甚至高達70%以上。這樣驚人的數(shù)據(jù)[8-11]，使所有產(chǎn)科同仁思考著再次妊娠后分娩方式的選擇問題。

表2 兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)后出血量、住院時間、新生兒阿氏評分(出生后1分鐘)指標的比較

表3 兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)后出血量、住院時間、新生兒阿氏評分(出生后1分鐘)指標的比較

表4 兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)后出血量、住院時間、新生兒阿氏評分(出生后1分鐘)指標的比較

表5 兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)鉗助產(chǎn)例數(shù)指標的比較

3.1 VBAC形成的背景 疤痕子宮患者再次妊娠是選用陰道分娩還是選用剖宮產(chǎn)，一直是一個爭議的話題。傳統(tǒng)意見[12]認為“一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)”，而選擇陰道分娩方式風險極大；傳統(tǒng)醫(yī)療條件比較差，疤痕子宮患者再次妊娠分娩時容易出現(xiàn)子宮破裂現(xiàn)象，因此大部分產(chǎn)婦通常選擇剖宮產(chǎn)方式進行分娩。然而隨著產(chǎn)科醫(yī)生操作水平的不斷提高，當代產(chǎn)科技術(shù)的不斷進步，手術(shù)、抗菌藥物與麻醉技術(shù)不斷更新，使子宮切口得到明顯改善，疤痕子宮患者再次妊娠采用陰道分娩的子宮破裂率并未增加。

積極開展剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩 (vaginal birth after cesarean，VBAC)，降低剖宮產(chǎn)率，減少母兒近遠期并發(fā)癥成為產(chǎn)科學界關(guān)注的焦點。隨著循證醫(yī)學證據(jù)的累積，國際產(chǎn)科學界對VBAC的觀念亦不斷發(fā)生變遷，認為VBAC安全、適宜，推薦有1次子宮下段剖宮產(chǎn)史且無陰道分娩禁忌癥者試行VBAC。疤痕子宮并非剖宮產(chǎn)手術(shù)的絕對手術(shù)指征，國內(nèi)外研究表明[13-16]，由于醫(yī)療技術(shù)的提高、監(jiān)護手段的改善以及子宮下段剖宮產(chǎn)的普及，選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的人數(shù)逐漸增多。

因此，避免陰道分娩禁忌癥，掌控好陰道試產(chǎn)指針，疤痕子宮符合條件者可陰道試產(chǎn)，陰道試產(chǎn)絕大多數(shù)是安全可行的，對提高產(chǎn)科質(zhì)量，減少母嬰并發(fā)癥卻具有重要的意義。

3.2 制定疤痕子宮再次妊娠陰道分娩評分制表評價疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的意義 國外一些學者[17]寄希望于VBAC風險篩查公式預(yù)測子宮破裂的發(fā)生以指導臨床實踐。Eden等[18]通過多中心研究推出一系列預(yù)測VBAC風險的公式，但是這些公式中由于涉及人種和胎兒性別等因素，不適用于我國人群[19]。本研究通過對疤痕子宮再次妊娠后，多個因素（孕婦心理因素；宮頸條件；頭盆關(guān)系；宮縮情況；胎兒體重等）進行評分，從ROC曲線得到最佳界值為10.5，表明對于疤痕子宮再次妊娠即將分娩時可以根據(jù)評分表得出評分，大于10.5分則陰道分娩成功率高，同時做好VBAC管理和規(guī)范，簽訂知情同意書，充分醫(yī)患溝通，臨產(chǎn)后進行持續(xù)胎兒電子監(jiān)護及患者心電監(jiān)護，觀察三個產(chǎn)程，一旦產(chǎn)程異常再次進行評估，一旦出現(xiàn)先兆子宮破裂或緊急情況出現(xiàn)啟動搶救小組，緊急剖宮產(chǎn)。總之在保障母嬰安全前提下降低剖宮產(chǎn)率，促進陰道自然分娩。

本研究結(jié)果顯示疤痕子宮再次妊娠陰道分娩成功組在產(chǎn)后出血及住院時間都優(yōu)于其它兩組，而新生兒窒息無差異，因此成功的VBAC可改善母兒結(jié)局，降低剖宮產(chǎn)率。比較疤痕子宮再次妊娠陰道分娩成功組比無疤痕子宮陰道分娩成功組第二產(chǎn)程時間及產(chǎn)鉗助產(chǎn)例數(shù)要多，可能由于疤痕子宮在第二產(chǎn)程時對子宮下段的壓力最大，胎心監(jiān)護可疑Ⅱ類圖形時怕存在先兆子宮破裂可能，因此要盡快結(jié)束分娩，產(chǎn)鉗助產(chǎn)保障母兒安全。

根據(jù)評分制追蹤陰道分娩結(jié)局，規(guī)范剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩（VBAC），降低再次剖宮產(chǎn)率，降低母體并發(fā)癥及死亡率，有著十分重要的社會效應(yīng)和經(jīng)濟效益。建立適合我國國情的疤痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的風險評分制預(yù)測公式，將為降低我國的剖宮產(chǎn)率及母兒圍生期疾病奠定基礎(chǔ)，面對國內(nèi)VBAC剛剛起步的現(xiàn)狀，做好VBAC管理和規(guī)范，采取個體化全面評估，有利于推動VBAC在我國的普及。