盧瀟瀟，鐘強，靜艷

(江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，萍鄉(xiāng) 337000)

世界衛(wèi)生組織 （WHO）和國際疼痛研究協(xié)會(IASP)定義疼痛為：組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗[1]。疼痛已列為“第五大生命體征”。圍術期急性疼痛可改變?nèi)梭w疼痛傳導通路的結構和功能，導致痛覺過敏和中樞敏化，急性疼痛有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。隨著對疼痛深入的認識，對手術患者圍術期鎮(zhèn)痛更加重視，現(xiàn)階段“無痛病房”、“加速康復外科”等概念提出，鎮(zhèn)痛藥物的使用較之前有明顯增多，我院骨科也開展了“無痛病房”建設，對患者在院期間的疼痛進行有效干預，包括心理疏導、物理治療以及藥物鎮(zhèn)痛等。因近期我院骨科地佐辛注射液使用量較前大幅度攀升，特對骨科病歷進行調(diào)查以了解其使用是否合理，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)地佐辛使用存在明顯不合理。

1 資料與方法

針對我院骨科地佐辛注射液在2017年度開始使用量較前明顯增大，特抽查2017年1-6月份骨科出院手術患者病歷30份，其中使用地佐辛病歷12份，對其用藥劑量、溶媒、給藥方法、是否聯(lián)用含地佐辛的鎮(zhèn)痛泵、手術時間、用藥時間進行列表，根據(jù)《地佐辛術后鎮(zhèn)痛專家建議》[2]《骨科常見疼痛的處理專家建議》[3]《中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復-圍術期疼痛與睡眠管理專家共識》[4]以及地佐辛說明書等相關文獻，對地佐辛使用進行點評。其中有9份病例存在不合理使用，9份病歷用藥情況見表1，主要不合理情況見表2。

2 結果

2.1 重復給藥 9份使用不合理病歷中，6份存在重復給藥情況?；颊呗樽硇g后配置鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵作用時間可持續(xù)48h，患者入病房后，又給予了地佐辛靜脈點滴，未在病程中進行說明加用的理由，且有些鎮(zhèn)痛泵中已含地佐辛，造成地佐辛的重復使用，增加地佐辛的使用劑量。

表1 地佐辛使用情況

表2 地佐辛不合理使用現(xiàn)象

2.2 給藥方式不適宜 9份使用不合理病歷中，9份給藥方式均為靜脈點滴，溶媒為100～500ml氯化鈉注射液或葡萄糖注射液，給藥頻次為每日1次，或每日2次。地佐辛說明書推薦靜注時，初始計量為5mg。以后2.5-10mg/2-4h。靜注起效時間約5-10min，維持時間約4h[2]。對于短效鎮(zhèn)痛藥一般用于處理爆發(fā)痛，給藥時機為疼痛明顯時，每日1-2次給藥既不能達到持續(xù)鎮(zhèn)痛的目的，又不能準確預測患者爆發(fā)痛的時間點，此種給藥方式不符合鎮(zhèn)痛處理原則。因此專家建議：單獨使用地佐辛術后鎮(zhèn)痛時采用持續(xù)靜脈泵注方式，期間如有突發(fā)痛可肌注5mg或靜推2-4mg[3]。

2.3 給藥劑量不適宜 9份使用不合理病歷中，9份均存在短時間給藥劑量過大情況。患者使用的劑量為10-20mg/次，溶媒為100-500ml，根據(jù)常規(guī)給藥速度2-3ml/min，患者僅需1-3h可用完，即進入人體劑量約7-10mg/h。地佐辛止痛效應與劑量相關，臨床使用一次最大劑量為30-50mg，超過此劑量鎮(zhèn)痛作用增加不明顯[2]，常將40-60mg加入100ml生理鹽水中配成鎮(zhèn)痛泵，維持48h，給藥劑量約為2ml/h，即進入人體劑量約0.8-1.2mg/h。靜脈點滴短時間內(nèi)進入人體劑量較大，更易出現(xiàn)不良反應。

2.4 給藥時間過長 9份病歷使用時間均超過術后48h，使用時間為5-13d不等，術后疼痛是一種急性傷害疼痛，通常在手術后或麻醉作用消失即刻發(fā)生，因手術部位及類型不同，術后疼痛強度及持續(xù)時間不同，但疼痛一般不超過3-7d，48h內(nèi)最痛[5]。因此，通常采用術后48h持續(xù)鎮(zhèn)痛，以減輕切口疼痛。

3 討論

阿片類藥物是治療急慢性疼痛最經(jīng)典而有力的武器，然而因阿片類藥物成癮性的存在，限制了其臨床的廣泛應用。地佐辛是阿片受體激動-拮抗劑，為k受體激動劑，μ受體拮抗劑，既能產(chǎn)生阿片類鎮(zhèn)痛效果又不易成癮，與嗎啡比較具有相同的臨床鎮(zhèn)痛效果，在惡心、嘔吐、呼吸抑制、心率減慢等不良反應發(fā)生率更低，相比嗎啡更加安全[6]。地佐辛還可作為超前鎮(zhèn)痛藥，通過阻止外周損傷沖動向中樞傳遞和傳導，而建立一種抗傷害治療[7]。因此在全麻誘導和維持、區(qū)域麻醉輔導、超前鎮(zhèn)痛、術后靜脈鎮(zhèn)痛、癌性鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛等治療中廣泛應用[8]。然而，不合理的使用不僅造成藥物的浪費、無效，而且會增加許多藥物不良反應。從病歷醫(yī)囑中可以看出，有些患者同時使用了胃復安等止吐藥物，有些患者同時使用了酚酞等致瀉藥，雖然病程記錄未記載患者出現(xiàn)藥物不良反應情況，但從其合并用藥中可以看出，在使用過程中患者存在嘔吐、便秘等的不良反應。因此在看到地佐辛優(yōu)良鎮(zhèn)痛效果的同時，仍不能忽略其可致惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制等不良反應[9]。1989年FDA批準地佐辛上市，2000年撤市，撤市原因推測可能與其藥理作用機制尚未完全明確有關，因此對于地佐辛的使用仍需持謹慎態(tài)度。

我院骨科在使用該藥方面仍欠規(guī)范，主要原因可能為以下幾點：⑴臨床醫(yī)生對藥物藥理作用不甚了解，地佐辛在達穩(wěn)態(tài)血藥濃度超過5-9ng/ml時，產(chǎn)生緩解術后疼痛作用；當平均峰濃度達到45ng/ml時則出現(xiàn)不良反應[10]。因此建議地佐辛采用靜脈泵注給藥方式，不僅可維持穩(wěn)定的血藥濃度，還可以減少不良反應的發(fā)生。⑵臨床醫(yī)生對術后鎮(zhèn)痛方法掌握不全，預防性鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛概念提出后，在術前預防性給藥及術中局部用藥可明顯減少患者術后疼痛發(fā)生[4]。羅明華等在對骨科圍手術期鎮(zhèn)痛臨床研究中提出，術后鎮(zhèn)痛不應只行單藥鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛阻滯神經(jīng)痛覺敏化，術后多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合個體化用藥可使鎮(zhèn)痛提早達標[11]。因此，合適的鎮(zhèn)痛方式可以減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用。同時在術后藥物品種選用方面，術后疼痛強度高，炎癥反應重，對無心腦血管病患者，可經(jīng)口進食時，推薦首選NSAIDs類藥物口服給藥，阿片類鎮(zhèn)痛藥主要用于術后急性銳痛治療[3，4]。⑶不排外藥品生產(chǎn)廠家對藥品大力的推薦，促進了臨床藥物濫用。

地佐辛以其獨特的臨床藥理作用為臨床廣泛應用，但在實際使用中可能因不合理的使用導致不良反應發(fā)生增多，藥物的浪費，增加醫(yī)療費用，因此需加強對臨床的監(jiān)管與指導，促進其安全、合理使用。