俞菊紅，余葉挺

(諸暨市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 諸暨 311800)

妊娠高血壓疾病(hypertensive disorders of pregnancy，PIH)是婦女妊娠期間的一種并發(fā)癥。調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，妊娠高血壓疾病是威脅母嬰健康，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一[1]。輕度妊娠期高血壓疾病孕婦臨床表現(xiàn)為血壓輕度升高，可能伴有蛋白尿或輕度水腫。研究顯示無(wú)痛分娩不僅能降低妊娠期高血壓產(chǎn)婦分娩疼痛，而且可規(guī)避分娩風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。目前臨床上有長(zhǎng)效酰胺類局麻和阿片類兩種分娩鎮(zhèn)痛常用藥，代表藥物為羅哌卡因和舒芬太尼[4]。兩類藥物單獨(dú)用藥的鎮(zhèn)痛效果顯著，而聯(lián)合用藥不僅能增加鎮(zhèn)痛效果，降低各類藥物用藥量，而且藥物起效時(shí)間明顯縮短。隨著椎管內(nèi)麻醉技術(shù)的發(fā)展，患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)成為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛常用給藥方式。本文分析了椎管內(nèi)不同濃度舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因PCEA對(duì)妊娠期高血壓產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程血壓控制及妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選擇2011年1月至2014年1月在諸暨市中醫(yī)醫(yī)院分娩的120例PCEA的妊娠期高血壓產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)椎管內(nèi)舒芬太尼濃度的不同分為A組(0.1%羅哌卡因+0.3μg/mL舒芬太尼)、B組(0.1%羅哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼)和C組(0.1%羅哌卡因+0.7μg/mL舒芬太尼)，每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》中妊娠期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即孕20周后血壓升高、收縮壓≥140mm/Hg和或舒張壓≥90mm/Hg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常，尿蛋白(-)；單胎頭位；產(chǎn)程進(jìn)入活躍期；宮口開(kāi)>3cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：硬膜外禁忌癥者；對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者；合并重要臟器疾病者；合并血液系統(tǒng)疾病者。

1.2方法

在麻醉過(guò)程前，分別對(duì)三組患者的心率(heart rate，HR)、血壓(blood pressure，BP)等生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通路。宮口開(kāi)至2～3cm時(shí)進(jìn)行硬膜外穿刺置管，并選擇L2～L3為穿刺點(diǎn)，向頭側(cè)的硬膜外置入導(dǎo)管。注入3～5mL試驗(yàn)劑量的0.1%利多卡因后，觀察5min后確認(rèn)患者無(wú)毒性反應(yīng)反應(yīng)出現(xiàn)，患者取平臥位接入鎮(zhèn)痛泵。A組患者給予0.1%羅哌卡因+0.3μg/mL舒芬太尼，B組患者給予0.1%羅哌卡因+ 0.5μg/mL舒芬太尼，C組給予0.1%羅哌卡因+0.7μg/mL舒芬太尼，10mL做為鎮(zhèn)痛劑首劑量，效果顯示良好后，為患者連接自控泵，速度設(shè)置為5ml/L。待胎兒娩出后2h，產(chǎn)婦離開(kāi)產(chǎn)房前將硬膜外導(dǎo)管拔出，結(jié)束分娩鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo)

①疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)對(duì)患者T0(入室時(shí))和T1時(shí)刻(鎮(zhèn)痛30min后)的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，長(zhǎng)度為10cm的橫線，一端為0分，一端為10分，讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上進(jìn)行標(biāo)記，分值越靠近10分端表明疼痛越嚴(yán)重；②生命體征：分別記錄三組患者T1和T2(分娩后)時(shí)刻的HR及平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)；③妊娠結(jié)局：產(chǎn)婦結(jié)局包括宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、羊水污染；新生兒結(jié)局包括胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒感染；④不良反應(yīng)：雙下肢麻木、惡心、嘔吐、瘙癢。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1三組產(chǎn)婦一般資料比較

三組產(chǎn)婦年齡、分娩時(shí)身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)和孕周比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)分娩時(shí)BMI(kg/m2)孕周(周)A組4026.93±4.2528.13±8.3439.43±1.24B組4026.41±4.5327.83±9.6739.20±1.31C組4027.16±4.0528.01±7.2839.53±1.18F0.320 0.210 0.740 P0.7250.8120.480

2.2三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較

三組產(chǎn)婦T0時(shí)刻的VAS評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，T1時(shí)刻VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛起效時(shí)間和鎮(zhèn)痛維持時(shí)間比較均有顯著性差異(均P<0.05)，進(jìn)一步每?jī)山M之間比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組T1時(shí)刻的VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛起效時(shí)間均顯著低于A組和C組(t值分別為7.064、9.443、6.457、8.145，均P<0.05)，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間均顯著長(zhǎng)于A組和C組(t值分別為6.237、5.587，均P<0.05)，A組和C組上述指標(biāo)比較均無(wú)顯著性差異(t值分別為1.608、1.125、1.003，均P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3三組產(chǎn)婦HR及產(chǎn)程血壓控制情況比較

三組產(chǎn)婦T1和T2時(shí)刻的HR和MAP比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.4三組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局比較

三組產(chǎn)婦宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、羊水污染比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，新生兒感染比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，三組間胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率有顯著性差異(P<0.05)，A組最高，見(jiàn)表4。

2.5三組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較

三組產(chǎn)婦不良反應(yīng)率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表2 三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較

注：▲為A組與B組比較，P<0.05；★為B組與C組比較，P<0.05。

表3 三組產(chǎn)婦HR及產(chǎn)程血壓比較

表4 三組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較[n(%)]

注：▲為Fisher確切概率法檢驗(yàn)。

表5 三組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較[n(%)]

3討論

3.1無(wú)痛分娩在妊娠高血壓疾病中的應(yīng)用

妊娠高血壓疾病是威脅圍產(chǎn)兒及產(chǎn)婦生命安全的嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥，孕婦表現(xiàn)為血壓升高，或分娩過(guò)程中血壓顯著波動(dòng)[5]。因此，應(yīng)時(shí)刻關(guān)注妊娠高血壓產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的脈搏及血壓波動(dòng)。此外分娩期間的疼痛可使產(chǎn)婦繼發(fā)各種生理變化，使產(chǎn)婦產(chǎn)生不良負(fù)性情緒，引起激素水平異常，引起血壓升高，威脅胎兒健康。隨著技術(shù)的快速發(fā)展，無(wú)痛分娩受到多數(shù)產(chǎn)婦的認(rèn)可，尤其是不適于自然分娩的妊高癥患者。

3.2硬膜外自控鎮(zhèn)痛在無(wú)痛分娩中的應(yīng)用

PCEA是近年來(lái)臨床上出現(xiàn)的一種新型分娩鎮(zhèn)痛方式，因起效快、鎮(zhèn)痛效果滿意度高、產(chǎn)婦可自行給藥、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)被廣大要求分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦接受。PCEA可供選擇的麻醉藥物種類較多，大體分為長(zhǎng)效酰胺類局麻和阿片類兩種，其各自的代表藥物為羅哌卡因和舒芬太尼。舒芬太尼可對(duì)血漿蛋白與血腦屏障結(jié)合的過(guò)程起到推動(dòng)作用，羅哌卡因可有效阻滯感覺(jué)神經(jīng)，又不對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)造成干擾，因此該藥物對(duì)胎兒的不良影響較小[6]。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因用于妊娠高血壓疾病分娩鎮(zhèn)痛的效果顯著，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者滿意度高[7]。

3.3椎管內(nèi)不同濃度舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因PCEA對(duì)妊娠高血壓疾病的效果

本文分析了椎管內(nèi)不同濃度舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因PCEA對(duì)妊娠期高血壓產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程血壓控制及妊娠結(jié)局的影響，采用VAS評(píng)價(jià)產(chǎn)婦分娩疼痛程度，研究結(jié)果顯示，0.1%羅哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛30min后，VAS評(píng)分明顯低于濃度為0.1%羅哌卡因+0.3μg/mL舒芬太尼和0.1%羅哌卡因+0.7μg/mL舒芬太尼產(chǎn)婦，且產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛起效時(shí)間短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)(P<0.05)。該結(jié)果表明，0.5μg/mL舒芬太尼配合羅哌卡因可顯著提高妊高癥產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果，縮短鎮(zhèn)痛起效時(shí)間的同時(shí)，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相似[8-9]?？捎行б种飘a(chǎn)婦疼痛，這主要由于運(yùn)用PCEA方式鎮(zhèn)痛的妊娠期高血壓患者可根據(jù)自身疼痛程度，進(jìn)行麻醉劑量的控制。

三種不同藥物配合濃度的產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛30min后及分娩后時(shí)刻的HR和MAP無(wú)顯著差異(P>0.05)，不同濃度的舒芬太尼配合羅哌卡因在妊高癥患者的分娩鎮(zhèn)痛中，均可很好的控制心率及血壓。但不同的是，分析不同濃度舒芬太尼患者不良反應(yīng)情況顯示，本研究采用低濃度羅哌卡因(0.1%)降低了中樞系統(tǒng)和心臟毒性，該藥用量符合羅哌卡因最佳用藥量相關(guān)文獻(xiàn)研究報(bào)道。本文研究結(jié)果顯示，舒芬太尼與羅哌卡因混合用藥時(shí)也有最佳用藥濃度，0.1%羅哌卡因+ 0.5μg/mL舒芬太尼患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率(5.00%)最低，有研究指出，產(chǎn)婦在頭暈嘔吐和皮膚瘙癢等方面的不良反應(yīng)與阿片類藥物的劑量有關(guān)[10]。

妊娠期高血壓產(chǎn)婦易出現(xiàn)宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、羊水污染及胎兒窘迫、新生兒感染等新生兒結(jié)局。分析結(jié)果顯示，0.5μg/mL舒芬太尼配合羅哌卡因PCEA鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，未出現(xiàn)宮內(nèi)感染、羊水污染及胎兒窘迫，且早產(chǎn)率和新生兒感染率較低，這主要?dú)w因于上述分析的0.5μg/mL舒芬太尼配合羅哌卡因PCEA良好的鎮(zhèn)痛效果及較低的不良反應(yīng)，此結(jié)果與臨床實(shí)踐結(jié)果相一致。

總之，妊娠期高血壓產(chǎn)婦運(yùn)用0.1%羅哌卡因+ 0.5μg/mL舒芬太尼PCEA鎮(zhèn)痛效果顯著，對(duì)妊娠結(jié)局影響小，不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用價(jià)值高。