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(西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710002)

近十幾年來(lái)，全球肥胖流行趨勢(shì)越來(lái)越嚴(yán)重。在發(fā)達(dá)或發(fā)展中國(guó)家的成年人或兒童中，超重和肥胖的患病率都在飛速增長(zhǎng)。2015年，全球12%的成年人和5%的兒童為肥胖，成人和兒童的肥胖人數(shù)分別為6.037億和1.077億，中國(guó)兒童肥胖人數(shù)占據(jù)世界第一，成人肥胖人數(shù)為世界第二[1-2]。維生素D(vitamin D，VitD)缺乏是世界范圍內(nèi)很嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外許多研究表明，肥胖兒童VitD缺乏率高于正常兒童[3-4]。肥胖與體內(nèi)VitD水平相互影響，二者呈負(fù)相關(guān)，其機(jī)制并不十分清楚。故理論上認(rèn)為對(duì)VitD缺乏的肥胖兒童增加補(bǔ)充劑量，但是很少有涉及具體劑量的研究。

本研究通過(guò)對(duì)血清VitD缺乏的肥胖兒童和正常兒童補(bǔ)充VitD3滴劑，觀察兩組兒童血清25-羥維生素D3[25-hydroxy vitamin D3，25(OH)D3]水平、血鈣水平和全段甲狀旁腺素(iPTH)水平的情況，為進(jìn)一步探討肥胖兒童補(bǔ)充維生素D適宜劑量的研究打下基礎(chǔ)。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

本研究為前瞻性對(duì)照研究，納入2014年1月至2017年6月在西安兒童醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科就診的5～14歲肥胖兒童198例，選取同時(shí)期25(OH)D3缺乏的正常身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)兒童145例為對(duì)照組。肥胖組失訪8例，對(duì)照組失訪15例。VitD缺乏的判定標(biāo)準(zhǔn)為血清25(OH)D3<20ng/mL，VitD充足的判定標(biāo)準(zhǔn)為≥30ng/mL。為預(yù)防過(guò)于敏感型兒童補(bǔ)充過(guò)量，選擇25(OH)D3<20ng/mL為干預(yù)對(duì)象。

肥胖和超重的診斷參照世界衛(wèi)生組織(WHO)(2007)兒童生長(zhǎng)曲線標(biāo)準(zhǔn)，參照全國(guó)兒童期單純肥胖癥研究協(xié)作組、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心標(biāo)準(zhǔn)[5]。同性別同年齡BMI的Z評(píng)分(Z Score of BMI for age，BAZ)>+2為肥胖，+2>BAZ>+1為超重，-2

所有受試者及其監(jiān)護(hù)人均知情同意參與本研究，補(bǔ)充VitD3滴劑(國(guó)藥準(zhǔn)字：H35021450，400IU/粒)1 600IU/d，連續(xù)8周。排除標(biāo)準(zhǔn)為肝腎功能異常者。

1.2實(shí)驗(yàn)室的測(cè)定

試驗(yàn)前后分別測(cè)定受試者血清25(OH)D3水平、血鈣水平和iPTH水平。25(OH)D3測(cè)定采用電化學(xué)發(fā)光法，血鈣測(cè)定采用全自動(dòng)生化分析儀，iPTH采用ELISA法。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1受試者的基本情況

本研究去掉失訪者23例，納入分析的受試者共320名，其中男孩215名，女孩105名。所有受試者基本情況見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的基本情況

2.2干預(yù)前后25(OH)D3測(cè)定值

兩組干預(yù)前25(OH)D3測(cè)定值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組干預(yù)后25(OH)D3測(cè)定值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05)；補(bǔ)充VitD3滴劑連續(xù)8周后，肥胖組干預(yù)前后差值低于對(duì)照組，經(jīng)比較兩組差值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

組別干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前后差值肥胖組12.46±4.1928.49±7.7916.47±6.12對(duì)照組12.01±4.4433.01±6.7920.55±5.29t0.915.512.24P0.40<0.05<0.05

2.3兩組兒童補(bǔ)充VitD后的效果比較

干預(yù)后，VitD充足共159例，VitD缺乏共161例；肥胖組25(OH)D3充足(≥30ng/mL)的比例低于對(duì)照組，經(jīng)比較兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3兩組兒童服用VitD后效果的比較[n(%)]

Table 3 Comparison of the effect of Vitamin D between

two groups of children[n(%)]

2.4肥胖組兒童BMI值與25(OH)D3值的關(guān)系

以肥胖組兒童BMI值和干預(yù)前后其25(OH)D3差值做散點(diǎn)圖，結(jié)果顯示二者呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(相關(guān)系數(shù)r=-0.61，t=144，P<0.05)，其BMI越高，25(OH)D3升高值越低，見(jiàn)圖1。

圖1肥胖兒童BMI和干預(yù)前后25(OH)D3差值的關(guān)系

Fig.1 The relationship between BMI and difference value of 25(OH)D3before and after intervention in obese children

2.5兩組兒童血清iPTH情況

兩組兒童補(bǔ)充VitD前后血清iPTH值有變化，肥胖組干預(yù)前后血清iPTH差值高于對(duì)照組，經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

組別干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前后差值肥胖組29.34±13.9428.64±10.430.72 ±17.41對(duì)照組26.64±9.5128.43±13.51-1.61±18.10t1.920.150.56P>0.05>0.05>0.05

2.6兩組兒童血鈣水平情況

兩組兒童血鈣值干預(yù)前、干預(yù)后及干預(yù)后差值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；肥胖組和對(duì)照組干預(yù)前后的血鈣值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表5。

組別干預(yù)前干預(yù)后tP干預(yù)后差值肥胖組2.31±0.192.34±0.171.62>0.050.03±0.26對(duì)照組2.33±0.182.37±0.191.74>0.050.04±0.25t0.941.480.34P>0.05>0.05>0.05

3討論

3.1 VitD的生理功效

VitD是人體鈣磷代謝的主要調(diào)節(jié)劑，與骨代謝關(guān)系密切，其缺乏嚴(yán)重影響骨骼健康，使兒童易患佝僂病，成人易患骨質(zhì)疏松癥。隨著VitD受體(vitamin D receptor，VDR)在胰島β細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等多種組織細(xì)胞中被發(fā)現(xiàn)，其與糖尿病、肥胖、變態(tài)反應(yīng)性疾病等多種疾病的關(guān)系日益受到重視[6]，故也稱為類固醇激素。VitD具有調(diào)節(jié)免疫功能，其缺乏與骨關(guān)節(jié)炎、糖尿病、腫瘤、心血管病、精神疾病等多種疾病的發(fā)生相關(guān)。補(bǔ)充維生素D可預(yù)防自身免疫性疾病、預(yù)防哮喘，改善肺功能、緩解精神癥狀等。

3.2 VitD的營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀

肥胖和VitD缺乏皆是嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。西安市地處北方，冬季時(shí)間長(zhǎng)，加上近年來(lái)大氣污染嚴(yán)重，紫外線強(qiáng)度弱，城市高層建筑逐年增多，人們戶外活動(dòng)越來(lái)越少，VitD缺乏更為普遍，尤其是肥胖兒童。史曉薇等[7]對(duì)西安市533名兒童進(jìn)行檢測(cè)，VitD缺乏和不足的檢出率分別為34.71%和34.15%。

3.3肥胖兒童血清VitD下降原因分析

迄今為止，肥胖兒童血清25(OH)D3濃度下降的可能機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面[8-9]，①膳食攝入減少：研究認(rèn)為肥胖的男性患者VitD攝入量較其配對(duì)的非肥胖者少，而在女性中未得出此結(jié)論；另一項(xiàng)研究顯示，無(wú)論男性還是女性，肥胖患者的VitD和鈣的攝入量均低于正常體重者[8-9]。但是這兩項(xiàng)相關(guān)性研究并不能說(shuō)明其存在必然的因果關(guān)系。②皮膚合成減少：包括行為改變和皮膚合成能力下降。由于日光照射是體內(nèi)VitD的主要來(lái)源，而肥胖患者往往戶外活動(dòng)較少，故皮膚合成的量減少。有研究認(rèn)為，調(diào)整了日光暴露、戶外活動(dòng)時(shí)間后，也沒(méi)有更好地解釋肥胖和VitD缺乏的關(guān)系[10]。③腸道吸收減少：對(duì)于外科治療的肥胖患者，通過(guò)胃旁路術(shù)有意誘導(dǎo)吸收不良的狀態(tài)來(lái)減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，但是并沒(méi)有直接證據(jù)顯示肥胖本身可以減少對(duì)膳食中VitD的吸收。④25(OH)D3被隔離在脂肪組織：有人對(duì)大鼠進(jìn)行放射性碘標(biāo)記研究，結(jié)果顯示80%的VitD很快沉積在脂肪組織里，然后緩慢的釋放于血中；液相色譜/質(zhì)譜分析顯示，脂肪組織內(nèi)的VitD和血清25(OH)D3水平呈正相關(guān)，提示脂肪組織是VitD的貯存場(chǎng)所，但并不意味著被特別隔離[8-11]。⑤一個(gè)更簡(jiǎn)單的解釋：一個(gè)對(duì)686名社區(qū)居民的研究顯示，體積稀釋模型說(shuō)明了肥胖者血清25(OH)D3濃度差異的主要原因，即如果肥胖者的血清25(OH)D3濃度被體型調(diào)整，肥胖者和非肥胖者的血清25(OH)D3不再有差異[12]。

究竟是肥胖導(dǎo)致VitD缺乏，還是VitD缺乏引起肥胖，目前尚無(wú)科學(xué)證據(jù)闡明原因。然而有研究顯示，VitD補(bǔ)充劑可預(yù)防肥胖發(fā)生，但并不能使肥胖患者體重降低[13]。

3.4本研究結(jié)果分析

有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于肥胖人群VitD缺乏的治療，劑量應(yīng)該基于體重來(lái)調(diào)整和計(jì)算[8]，但很少有涉及具體劑量的研究報(bào)道。

本研究給予所有受試者VitD3滴劑1 600IU/d，干預(yù)8周后，其25(OH)D3達(dá)到充足的比例肥胖組明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明肥胖兒童對(duì)VitD的反應(yīng)性差于正常體重兒童，提示應(yīng)該給予肥胖兒童更高劑量的補(bǔ)充劑。

以肥胖兒童BMI值和25(OH)D3升高值做散點(diǎn)圖，顯示BMI指數(shù)越高，其升高值越低。由此說(shuō)明肥胖程度越重，其對(duì)補(bǔ)充劑的反應(yīng)性越差。

肥胖組兒童分泌iPTH、血鈣水平與正常兒童相比無(wú)差異，說(shuō)明肥胖兒童iPTH分泌不受影響。正常情況下，由于機(jī)體有一系列調(diào)節(jié)機(jī)制，血鈣濃度比較恒定，波動(dòng)于2.25～2.75mmol/L。本研究也顯示，肥胖兒童和正常兒童血鈣值均處于正常水平。

3.5結(jié)論

本研究結(jié)果提示，肥胖兒童過(guò)多的脂肪組織可能會(huì)影響機(jī)體對(duì)VitD補(bǔ)充劑的反應(yīng)性，故為了維持肥胖兒童血中足量25(OH)D3水平而發(fā)揮其多種多樣的生理效應(yīng)，VitD補(bǔ)充劑量也應(yīng)高于正常兒童，BMI值越高，其補(bǔ)充量也應(yīng)更高。至于其詳細(xì)的劑量-效應(yīng)關(guān)系，還需要進(jìn)一步探究。