尤 嘉，呂明珠，陳 焱，郝美辰

(西安市婦幼保健院兒童保健科，陜西 西安 710002)

兒童社會性發(fā)展(social development)又稱之為兒童的社會化，是兒童心理發(fā)展的一個重要方面，是兒童成為負責任的、有獨立行為能力的社會成員的必經途徑[1]。對兒童適應行為的研究無論是對于探討認知發(fā)展及其與環(huán)境的關系問題，還是對提高兒童心理健康水平、促進其適應能力的發(fā)展均至關重要[2]。目前關于晚期早產兒(late preterm infants，LPIs)社會生活適應能力發(fā)展的研究為數不多。有學者對6、9、12月齡早產兒的社會生活適應能力進行研究，發(fā)現其落后于足月兒[3]。Cheong等[4]認為LPIs社會情緒(social-emotion)的發(fā)展較足月兒差，社交退縮，同伴排斥在早產兒中更常見。還有研究提出，隨著年齡的增長，LPIs在同伴交往方面與同齡足月兒無顯著差異，整個童年時期在社會情緒和行為發(fā)展上不承擔真正意義上的發(fā)育負擔[5-6]。研究發(fā)現，由于無復雜臨床干預，LPIs出生時體格接近或等同于健康足月兒(full term infants，FTIs)，而不如極早產兒那樣受到足夠重視，對于其神經發(fā)育學結局尤其是社會生活適應能力發(fā)展方面較少關注[7]。目前對LPIs遠期社會性發(fā)展的觀點缺乏一致性，因此本研究旨在探討LPIs在24～30月齡時的社會生活適應能力狀況及相關影響因素，以提高社會重視，預防或減少遠期不良適應性行為發(fā)生。

1研究對象與方法

1.1研究對象

本研究采取橫斷面研究方法，收集2013年10月至2015年10月出生的，在西安市婦幼保健院建立早產兒管理檔案的早產兒和同期出生并在本院早期發(fā)展門診進行定期體檢的FTIs為研究對象。LPIs組(34～36+6周)112名；FTIs組(37～<42周)179名。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核(2016050031)，在兒童家長及監(jiān)護人知情同意及配合下完成。

1.2研究方法

所有研究對象在本院定期進行早期發(fā)展指導，進行體格發(fā)育及神經心理行為發(fā)育檢查，根據檢查情況做針對性喂養(yǎng)和神經心理行為發(fā)育指導，半歲以內每月1次，半歲以后2個月1次。在24～30月齡時(早產兒按糾正月齡計算)由醫(yī)生對所有研究對象進行神經發(fā)育學檢查。

在專業(yè)評定人員指導下家長填寫自編問卷，問卷內容包括以下信息：家庭一般狀況、出生體重、胎齡、圍產期高危因素等，及嬰兒-初中學生社會生活能力量表(Normal Development of Social Skills from Infants to Junior High School Children，S-M)。

1.2.1質量控制

問卷由一名醫(yī)生進行審核，對于不合格調查表和量表經電話聯系家長進行補充或完善。

1.2.2 S-M測評

采用S-M測評量表對所有研究對象進行評估。量表分6個領域：獨立生活能力、運動能力、作業(yè)、交往、參加集體活動、自我管理。受檢兒童每通過1項得1分，最后合計總分，再根據年齡分組和得分范圍查出相對應的標準分。結果評定：5分及以下為極重度、6分為重度、7分為中度、8分為輕度、9分為邊緣、10分為正常、11分為高常、12分為優(yōu)秀[8]。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數據，兩獨立樣本計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗及Fisfer確切概率法檢驗，風險因素分析采用多元線性回歸方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組的一般情況

在LPIs組中有112例，其中男61名(54.46%)，女51名(45.54%)；平均糾正月齡為(26.77±2.37)個月；胎齡為34～36周，平均為(35.02±1.95)周；出生體重為990～3 530g，平均為(2 774±469)g；分娩方式中剖宮產73例(65.18%)，自然分娩39例(34.82%)；圍產期高危因素69例(61.61%)，14例(12.5%)同時具有多種高危因素，高危因素分布見圖1。母親受教育程度：大學以上學歷69人(61.6%)，高中及以下學歷43人(38.4%)；家庭收入情況：≥3 000元/月者102人(91.07%)，<3 000元/月者10人(8.93%)。

在FTIs組中有179例，其中男85名(47.49%)，女94名(52.51%)；平均月齡(26.24±2.38)個月；胎齡為37～41周，平均為(39.15±1.50)周；出生體重為2 500～4 050g，平均為(3 390±510)g；分娩方式中剖宮產102例(56.98%)，自然分娩77例(43.02%)；無產前高危因素。母親受教育程度：大學以上學歷114人(63.69%)，高中及以下學歷65人(36.31%)；家庭收入情況：≥3 000元/月者156人(87.15%)，<3 000元/月者23(12.85%)人。

兩組兒童的月齡(t=-1.818，P=0.070)、胎齡(t=-0.342，P=0.733)、出生體重(t=-1.829，P=0.068)、性別(χ2=1.342，P=0.247)、分娩方式(χ2=1.930，P=0.165)、父母文化水平(χ2=1.547，P=0.214)、家庭經濟方面(χ2=1.053，P=0.305)比較差異均無統(tǒng)計學差異。

圖1 LPIs圍產期高危因素分布

Fig.1 Distribution of perinatal high-risk factors in LPIs

2.2兩組S-M測評情況

LPIs組S-M綜合分數顯著低于FTIs組(P<0.05)，在各分領域中，LPIs組獨立生活能力和運動能力均較FTIs組明顯落后，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，盡管在作業(yè)、交往、參加集體生活、自我管理分領域中兩組差異均無統(tǒng)計學意義，但LPIs組在這些領域的均值仍落后于FTIs組，見表1。

兩組S-M等級分布顯示，LPIs組位于“極重度-輕度”及“邊緣”等級人數顯著高于FPIs組，而在“正常-優(yōu)秀”等級范圍內以FPIs組占優(yōu)勢，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

區(qū)域分數LPIs組(n=112)FTIs組(n=179)tPS-M綜合分數9.06±1.9010.03±0.97-2.8640.005獨立生活能力5.09±1.738.39±2.86-7.3210.000運動能力3.68±1.494.53±1.40-2.8260.006作業(yè)4.00±1.214.31±1.43-1.1500.253交往5.18±1.565.75±1.52-1.7970.075參加集體活動6.41±1.816.83±1.65-1.1160.246自我管理3.09±1.933.56±1.65-1.2280.222

表2 兩組S-M量表等級的比較結果[n(%)]

注：a兩組兒童S-M 等級分布為“異常、邊緣和≥正?！钡腜earson 卡方檢驗。

2.3晚期早產兒S-M社會生活適應能力的風險因素分析

對LPIs的胎齡、出生體重及圍產期各高危因素做多元線性回歸分析發(fā)現：小胎齡、妊娠期高血壓疾病、羊水少是S-M社會生活適應能力的危險因素(B值分別為0.199、1.160、-1.618；P值分別為0.050、0.020、0.021；95%可信區(qū)間分別為-0.004～0.403、0.185～2.135、-2.984～-0.252)；小胎齡是S-M社會生活能力亞領域中的“運動能力”和“交往”的風險因素(B值分別為0.090、0.018；P值分別為0.046、0.041；95%可信區(qū)間分別為-0.002～-0.178、0.001～0.035)。

3討論

3.1晚期早產兒社會生活適應能力的發(fā)展

社會發(fā)展在0～3歲嬰幼兒早期發(fā)展階段具有極其重要的作用，是否具備良好的社會生活適應能力與兒童未來的發(fā)展密切相關。研究表明早產兒隨著年齡增加，社會生活適應能力逐步提高，但仍落后于足月兒[3]，32～36周出生的早產兒生后2歲即出現落后的社會能力[9]。本研究結論與此一致，24～30月齡的LPIs與同齡足月兒相比，社會生活適應能力顯著降低。在獨立生活能力和運動能力方面明顯落后于足月兒。S-M等級劃分表明LPIs社會生活能力更多處于極重度-邊緣狀態(tài)，而正常-優(yōu)秀等級中足月兒占優(yōu)勢，說明LPIs在生后3年內較早地表現出社會生活適應能力發(fā)展的劣勢，社會生活適應能力的異常可能預示未來較足月兒更多的情感及行為問題[10]。在S-M測評中，獨立生活能力涉及兒童的進食、穿脫衣服、清潔衛(wèi)生等能力，運動能力包括走路、上臺階、外出玩耍[8]等，這些技能在兒童生后3年內逐步出現。本研究兒童社會生活適應能力問題集中表現在獨立能力和運動能力兩大領域。臨床觀察發(fā)現：早產兒家庭中常存在過度保護、過多限制的現象，造成兒童接觸環(huán)境少，探索世界及發(fā)展同伴關系能力受限。過度保護、限制性的親子關系均成為LPIs社會生活適應能力發(fā)展的阻礙[11]。S-M其他領域能力兩組間無顯著性差異，但LPIs作業(yè)、交往、集體活動、自我管理領域的均值仍低于足月兒，表明LPIs在這些社會技能發(fā)展中仍存在階段性的落后，這些差異是否會隨著年齡增長而縮小或更加顯著值得進一步探究。已有研究報道，一些低危早產兒3～4歲時的神經發(fā)育學落后，在5歲時仍然持續(xù)存在[12]。

3.2晚期早產兒社會生活適應能力的風險因素

多元線性回歸分析發(fā)現小胎齡、妊娠期高血壓疾病、羊水少是LPIs社會生活適應能力發(fā)展的風險因素，胎齡是S-M各領域中運動能力和交往的風險因素。由此可見：生理性的不成熟對晚期早產兒社會生活適應能力發(fā)育具有不良影響。由于皮層容積4～5倍增加，髓鞘發(fā)育、神經元和突觸連接均發(fā)生于妊娠晚期[13]，故該期出生的早產兒具有較高風險的神經心理行為發(fā)育性落后。其次，產前高危因素對胎兒生存環(huán)境帶來不利影響，其本身也是導致早產的常見原因，生理性的不成熟合并圍產期高危因素共同導致了LPIs神經發(fā)育學障礙的生物易感性。

3.3結論

LPIs在兒童2～3歲時已呈現不良的社會生活適應能力，加強LPIs的隨訪、有計劃地實施行為發(fā)育監(jiān)測和早期干預，有利于預防學齡期的不良社會行為問題的發(fā)生，提高兒童社會性的發(fā)展。