曹春陽，張福利

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040)

在中醫(yī)臨床辨證體系中治病學(xué)說門類眾多，絡(luò)病學(xué)說作為一個古老而又擁有創(chuàng)新魅力的學(xué)科逐漸被人們所認(rèn)識并研究。明末著名醫(yī)家吳有性提出的“主客交”一說，對于絡(luò)病學(xué)說關(guān)于絡(luò)病病機演變及辨證治療起到了重要作用。本文旨在探討“主客交”的理論淵源以及結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典文獻總結(jié)絡(luò)病學(xué)說中應(yīng)用“主客交”的理論發(fā)揮與創(chuàng)新，意在為該思想在絡(luò)病學(xué)說中的研究與運用提供參考。

1 “主客交”思想的理論淵源

1.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》思想為“主客交”理論奠基

“主客交”的確切思想初始見明末醫(yī)家吳有性的著作《瘟疫論》，“主客交”一說首見于《瘟疫論》一書但其思想淵源遠(yuǎn)可追溯于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)?！端貑枴分性峒啊爸鳉獠蛔?，客氣勝也”及“邪之所湊，其氣必虛”便可佐證。前者言及的“主氣”本意指人體正氣之實也，其中正氣包括元氣、陰精、臟腑、血脈等，當(dāng)與正氣相對的邪氣來勢兇猛并假其正氣時，醫(yī)者應(yīng)明辨真實的病理病機，瀉邪氣、調(diào)氣機而發(fā)郁，此處的“郁”滯狀態(tài)正與“主客交”邪氣膠固纏綿的病理狀態(tài)相吻合。后者言及的是《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于發(fā)病學(xué)說的重要觀點，即正氣虛是發(fā)病的根源，邪氣勝是發(fā)病的條件[1]。在“主客交”的思想中，人體氣血津液的虧損導(dǎo)致正氣不足是“主客交”的前提需要，其他外感疫病是“主客交”的外來必要。“主客交”思想作為吳有性眾多學(xué)術(shù)思想中的一個并不廣為人知的思想理念，其對于《內(nèi)經(jīng)》思想的發(fā)揮俯拾皆是，并在臨床診療過程中對于《內(nèi)經(jīng)》思想運用之廣泛可見一斑。吳有性繼承《內(nèi)經(jīng)》針對“郁之甚者”的治療大法，識病癥積所在，創(chuàng)造性地以通絡(luò)活絡(luò)、滋補陰血為治療核心，首創(chuàng)三甲散扶助正氣，逐邪外出。

2.2 吳有性對于“主客交”思想的獨到見解

將《內(nèi)經(jīng)》思想作為理論奠基的基礎(chǔ)上，吳有性在臨床診治中獨特的思維模式還受張仲景學(xué)說影響頗深，不僅上承張仲景辨證之法，明傳變辨表里，還針砭時弊地將眾多醫(yī)家不辨?zhèn)c瘟疫的情況陳述出來，并將自己平日所用之法歷驗之。《傷寒論》在六經(jīng)辨證體系下尤其重視活血氣、通經(jīng)絡(luò)，如治療“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱”的癥狀時，運用理氣通陽、活血絡(luò)散血瘀之法取旋覆花湯方，此證病機突出“不通”二字，這與其“主客交”之思闡釋的火邪郁積于脅下而刺痛、濕邪搏結(jié)于肢體而疼痛的病機不謀而合，更與絡(luò)病學(xué)說直指的“不通是病變的中心環(huán)節(jié)”相契合。

除此之外，受宋元時期開始流行的運氣學(xué)說及“伏邪”治病之說的潛移默化影響下，結(jié)合吳有性所處的生態(tài)環(huán)境、社會因素考量，筆者將“主客交”思想理解為病因?qū)W說中的內(nèi)源性致病因素和外源性致病因素相結(jié)合的一種致病學(xué)說，即拓展為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的在自身機體免疫力缺陷的前提下，伴隨外來各種病原微生物侵入人體，致使機體表現(xiàn)出具有多發(fā)性、反復(fù)性特點的免疫反應(yīng)或超敏反應(yīng)。由于本文重點于“主客交”與絡(luò)病學(xué)說，故此處不作過多贅述。

2 “主客交”思想與絡(luò)病學(xué)說

2.1 病位于血絡(luò)

吳有性在談及“主客交”時提出“客邪膠固于血脈”，其所言直接指出“主客交”病位之所在血絡(luò)之中。絡(luò)病是以絡(luò)脈為分支系統(tǒng)病變?yōu)榛A(chǔ)而廣泛存在于多種難治性疾病的病理狀態(tài)[2]。經(jīng)絡(luò)是氣血運行的道路，“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”(《靈樞·本臟》)。且絡(luò)脈是由經(jīng)脈橫出的分支，這些細(xì)小的分支組成了龐大的貫通于機體各部分的精密網(wǎng)絡(luò)。當(dāng)周密精細(xì)的分支出現(xiàn)氣血阻礙時，機體網(wǎng)絡(luò)牽一發(fā)而動全身彌撒性地影響其他臟腑生理功能。故可以理解為絡(luò)脈是氣血運行的通道，同時也是病邪傳變的途徑。也可以說是一切疾病的發(fā)生發(fā)展都可以與絡(luò)脈有著千絲萬縷的聯(lián)系，絡(luò)脈之所在即有絡(luò)病。

同時經(jīng)絡(luò)之氣有抵御外邪的作用，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。當(dāng)正氣虛衰，邪氣可以乘機而入假以正氣，這說明經(jīng)絡(luò)在一定程度上也受到削弱，正虛標(biāo)實的病理狀態(tài)使循環(huán)無端運行的經(jīng)絡(luò)受病，寸積銖累般令外邪侵襲變成痰瘀阻絡(luò)的膠結(jié)狀態(tài)，痰瘀阻絡(luò)這種繼發(fā)性致病因素也是臨床常見的絡(luò)病病機狀態(tài)。

2.2 “久病入絡(luò)”的病機演變過程

“主客交”其義為正氣虛衰，復(fù)感疫邪，不得外解，疫邪留滯于血脈所成之病癥?！段烈哒摗吩臈l例所說：“凡人向有他病尪羸，或久瘧，或內(nèi)傷瘀血，或吐血便血咳血，男子遺精白濁、精氣枯涸，女人崩漏帶下、血枯經(jīng)閉之類”[3]才成痼疾。吳有性根據(jù)其臨床經(jīng)驗總結(jié)出“主客交”的病機狀態(tài)是機體先有精血虧耗癥狀后，邪氣愈積愈深駐留經(jīng)絡(luò)之間，邪火蒸騰濕熱濁邪合為痰濕、瘀血。病入“血絡(luò)”是多數(shù)內(nèi)傷雜病和外感重癥的核心病機環(huán)節(jié)，其特點是邪實正虛、病機錯雜、癥狀多端、不易速愈。濕熱疫癘之邪久羈，乘正氣精血虧耗而深入經(jīng)脈肌肉之間、體表肌膚陽絡(luò)與體內(nèi)臟腑陰絡(luò)之間。當(dāng)無處不在的絡(luò)脈網(wǎng)絡(luò)發(fā)生堵塞瘀積不得解時就會令機體陷入日久蘊毒變生諸病的惡性循環(huán)。清·張志聰曾指出：“血絡(luò)者……血氣有所留積，則失其內(nèi)外出入之機。[4]”血絡(luò)損傷會導(dǎo)致氣機受損最終使得氣血失運，陰陽失衡?！夺t(yī)門法律·脈絡(luò)論》也曾載出：“固外邪從衛(wèi)而入，不遽入于營，亦以絡(luò)脈纏絆之也。[5]”可見，絡(luò)脈細(xì)窄迂曲的生理結(jié)構(gòu)和功能造就了其特殊的病機狀態(tài)。

所以，吳有性提出“主客交”思想的源頭在于久病累積，邪氣深入，轉(zhuǎn)而機體營衛(wèi)失運，氣機失運，陰陽失調(diào)，絡(luò)脈作為營衛(wèi)氣化之場、連通臟腑之所，受邪氣愈累的作用也會產(chǎn)生相應(yīng)邪氣性質(zhì)的病理改變。這說明與“主客交”相關(guān)的疾病傳變規(guī)律在一定程度上是可循的。六淫外侵先犯陽絡(luò)，留而不去，傳入經(jīng)脈，遷延不愈，阻滯陰絡(luò)[6]，“久病入絡(luò)”由來如此。葉天士強調(diào)“積傷入絡(luò)，氣血皆瘀”及“初則氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”等學(xué)術(shù)思想都是絡(luò)病學(xué)針對前人言及“久病入絡(luò)”方面臨床經(jīng)驗的重要總結(jié)。從絡(luò)病“久病入絡(luò)”的角度解讀“主客交”的思想，可以看出“主”氣不足、氣虛血衰致絡(luò)虛，“客”邪聚于絡(luò)中、血氣凝結(jié)致絡(luò)實。虛實膠結(jié)，混處經(jīng)絡(luò)是經(jīng)年沉疴的基本病機。而切中“久病入絡(luò)”的病機演變過程要點，正是解除外感重癥和內(nèi)傷雜病的癥結(jié)所在。

2.3 膠著頑固的病理結(jié)果

誠如吳有性所說：“蓋但知其伏邪已潰，表里分傳，里證雖除，不知正氣衰微，不能托出，表邪留而不去，因與血脈合而為一，結(jié)為痼疾也。[3]75”人體營衛(wèi)之氣經(jīng)久病后產(chǎn)生一種久病正虛的狀態(tài)，正氣不足以托邪外出，疫氣“伏邪”潛伏在半表半里的膜原之中，雖可因勢疏表，但里證不除則深入肌膚腠理，經(jīng)脈臟腑之邪不得解?！翱汀毙斑M一步與經(jīng)脈中的穢濁物質(zhì)結(jié)合凝聚，從無形變有形，阻遏氣機順暢運行形成一種頑固性慢性疾患。無形之郁、有形之瘀都是“主客交”的病理結(jié)果，其為痰凝濁聚、氣滯血瘀之實。由于絡(luò)脈易滯易于、易入難出、易積成形的病機特點，相應(yīng)地痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物也不易排除，這些濁邪實果相互影響、相互交結(jié)，日久蘊毒最終損傷脈絡(luò)。

3 “主客交”與絡(luò)病治療之法

吳有性認(rèn)為邪從外解為順，邪從內(nèi)陷為逆，重視表里之氣相通則“本氣充滿，邪不易入(《瘟疫論·原病》)”[3]2。如上文所述：“主客交”的前提是久病正虛，精血虧耗，且其所在治療此證所說：“治法當(dāng)乘其大肉未消、真元未敗，急用三甲散，多有得生者。[3]75”此時精血還未達(dá)到極度衰竭之態(tài)，怎樣在形體大消、損胃壞脾、膠邪愈固前做到“瀉、滋、散、疏、守”均衡，是治療“主客交”瘀積狀態(tài)的關(guān)鍵。吳有性采用三甲散中的鱉甲、龜甲(并用酥炙黃為末，如無酥，各以醋炙代之)、穿山甲(土炒黃，為末)為主藥，顯而易見這三者皆為甲殼類，屬金堅硬而牢固，既能分散瘀血又不損害陰血精氣[7]。在滋補陰血的基礎(chǔ)上活血通絡(luò)，使得正氣增強，瘀血不能繼續(xù)固附于絡(luò)脈之上。配伍蟬蛻、僵蠶、蟲3味蟲蟻藥，搜剔絡(luò)道之瘀阻，溫通經(jīng)脈，培補正氣。以上組方思想充分體現(xiàn)了絡(luò)病學(xué)說在治療中“絡(luò)以通為用”，補偏救弊、調(diào)整陰陽的治療原則。擅用蟲蟻類通絡(luò)大法的溫病學(xué)家葉天士在治療久病入絡(luò)、久瘀痹阻時擅用前人之所長，取蟲蟻類藥物藥性峻猛之力“追拔沉混氣血之邪”。所謂“病在脈，調(diào)之血，病在血，調(diào)之絡(luò)”(《素問·調(diào)經(jīng)論篇》)，絡(luò)脈得養(yǎng)，氣血條達(dá)才可使主客解離，周體康泰。

綜上所述，絡(luò)病學(xué)說的成型和發(fā)展離不開前人的智慧集合，其中具有開創(chuàng)性歷史意義的醫(yī)家吳有性所闡發(fā)的“主客交”思想啟發(fā)了絡(luò)病學(xué)說并使得“主客交”思想，在治療絡(luò)病的理法方藥上有所貫徹，運用好“主客交”及絡(luò)病學(xué)說理論便可更加確切地分析疾病病機，尤其針對治療經(jīng)年累月、頑固膠結(jié)的疾病時有所指導(dǎo)，使醫(yī)者有的放矢的提高療效。