朱 文，汪 悅

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇省中醫(yī)院，南京 210029)

葉桂字天士，號(hào)香巖，江蘇吳縣人，是清代著名的醫(yī)家，溫病學(xué)派的代表人物之一?！杜R證指南醫(yī)案》 由其門人華岫云等輯錄整理而成，該書不僅比較全面地展現(xiàn)了葉天士在溫?zé)岵》矫娴脑\療經(jīng)驗(yàn)，而且也記載了大量各科雜病的醫(yī)案，其中記載治痹醫(yī)案 56 例[1]，涵蓋了痹癥診療的各個(gè)方面。在痹癥病因方面，葉天士除了沿襲既往外感風(fēng)、寒、濕、熱邪氣雜合致痹的思想外，又提出了“內(nèi)風(fēng)致痹論”“久病入絡(luò)論”“通補(bǔ)奇經(jīng)論”，對(duì)后世論治痹癥啟迪頗多。本文將從痹癥病因病機(jī)、治法方藥兩個(gè)方面論述其診療痹癥的思想。

1 病因病機(jī)

關(guān)于痹癥病因病機(jī)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)提出了著名的“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。漢·張仲景《傷寒雜病論》繼承了《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于痹癥病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了治療痹癥的經(jīng)典方劑，如甘草附子湯、木防己湯、桂枝芍藥知母湯、麻黃加術(shù)湯等，其中大多從外感立法，故后世醫(yī)家多遙承經(jīng)旨診治痹疾，多選用麻、桂、辛、防等辛散溫燥藥，以祛風(fēng)除濕散寒為宗旨間以清熱。而葉天士在繼承前人外感客邪致痹論的基礎(chǔ)上，認(rèn)為“陰虛生內(nèi)熱，熱勝則風(fēng)生，況風(fēng)性善行，火熱得之，愈增其勢(shì)，傷于筋脈，則縱緩不收，逆于肉理，則攻腫為楚也”[1]，提出風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)致痹的觀點(diǎn)。且葉天士認(rèn)為“正氣為邪所阻,臟腑經(jīng)絡(luò),不能暢達(dá),皆由氣血虧損,腠理疏豁,風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲,留滯于內(nèi),致濕痰濁血,流注凝澀而得之”，提出正氣內(nèi)虛為發(fā)病主因，暗合“風(fēng)雨寒熱不得虛，故邪不能獨(dú)傷人”之旨。且葉天士在風(fēng)、寒、濕、熱的基礎(chǔ)上又提出了痰瘀及其合而為病的因素:“經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣合而為痹,然經(jīng)年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗瘀凝痰,混處經(jīng)絡(luò),蓋有諸矣”，并提出了著名的“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”的發(fā)病規(guī)律，并根據(jù)“經(jīng)熱則痹，絡(luò)熱則痿”的觀點(diǎn)提出久病絡(luò)瘀為痹癥發(fā)展的最終階段。

2 治法方藥

2.1 新邪宜急散，宿邪宜緩攻

經(jīng)云：“其在皮者，汗而發(fā)之，其剽悍者，按而收之……血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之?！北园Y有新感初病和內(nèi)傷久病之分。對(duì)于外感初病，葉天士在醫(yī)案中提到：“冬月溫舒，陽(yáng)氣疏豁，風(fēng)邪由風(fēng)池、風(fēng)府留及四末，而為痹癥，忽上忽下，以風(fēng)為陽(yáng)，陽(yáng)主動(dòng)也。[1]”認(rèn)為其為衛(wèi)陽(yáng)疏、風(fēng)邪入絡(luò)，強(qiáng)調(diào)其治應(yīng)“固衛(wèi)陽(yáng)以卻邪”，在乎宣通經(jīng)脈。用藥如桂枝、防己、羌活、防風(fēng)、白蒺藜、海桐皮祛風(fēng)除濕，石膏、羚羊角清熱，蠶沙、萆薢、茯苓、薏苡仁等滲濕通絡(luò)，俾濕去熱清、寒散風(fēng)疏，使其不致內(nèi)陷為患。

針對(duì)久病宿邪，葉天士認(rèn)為:“經(jīng)年累月,外邪留著,氣血皆傷,其化為敗瘀痰凝,混處經(jīng)絡(luò)?！薄靶傲艚?jīng)絡(luò),須以搜剔動(dòng)藥”[1]，用藥如蜣螂蟲(chóng)、全蝎、地龍、穿山甲、蜂房等，即所謂“敗瘀痰凝難求速功”“且數(shù)十年之久,豈區(qū)區(qū)湯藥可效,凡新邪宜急散,宿邪宜緩攻?！贬槍?duì)久病宿邪多選用鹿角片、虎骨、牛膝、狗脊等攻補(bǔ)兼施，全蝎、地龍、穿山甲、乳香等化瘀通絡(luò)，且多采用丸、膏、丹等劑型，取緩攻之意，使闔結(jié)之邪漸趨消散，緩攻即丸藥緩圖之意。

2.2 虛體重扶正，首要培中宮

《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生。[2]”縱觀《臨證指南醫(yī)案》痹癥篇，可見(jiàn)從陽(yáng)明立論，扶正祛邪的醫(yī)案數(shù)條。如某案述:“今已便瀉減食畏寒,陽(yáng)明氣衰極矣”“脈右大，陽(yáng)明脈空,氣短閃爍欲痛”“經(jīng)脈通而痹通減,絡(luò)中虛則痿弱無(wú)力,周身汗出，則陽(yáng)泄已多”[1]?！秲?nèi)經(jīng)》以“筋緩為陽(yáng)明脈虛,當(dāng)宗此旨?！笨梢?jiàn)葉天士在治療痹癥虛實(shí)夾雜者，多從中土陽(yáng)明立論，認(rèn)為“大凡藥餌,先由中宮以布諸經(jīng),中焦為營(yíng)氣之本,營(yíng)氣失養(yǎng),轉(zhuǎn)運(yùn)自鈍”[1]?？梢钥闯觯渲委熖搶?shí)錯(cuò)雜痹癥多從流暢陽(yáng)明氣血、通暢脈絡(luò)為治，祛邪與扶正兼顧。

2.3 久痹延血絡(luò)，通法用諸蟲(chóng)

經(jīng)云：“中焦出氣如露……血和則孫脈先滿溢,乃注于絡(luò)脈,皆盈,乃注于經(jīng)脈?！苯j(luò)脈是衛(wèi)氣營(yíng)血輸布貫通的樞紐,為諸陽(yáng)之末，邪客于絡(luò)脈,最易引起絡(luò)中氣血運(yùn)行以及津液輸布不利,從而出現(xiàn)絡(luò)中氣血津液運(yùn)行受阻,留而為痰為瘀,聚于絡(luò)之內(nèi)外為患。而葉天士強(qiáng)調(diào)“絡(luò)以辛為治”，血絡(luò)瘀滯得除則氣機(jī)調(diào)暢。臨證時(shí)主用蟲(chóng)蟻搜剔之法，對(duì)于邪留經(jīng)絡(luò)之證，主張“非迅疾飛走不能效”“須以搜剔動(dòng)藥”，常用蟲(chóng)類搜風(fēng)之品，如全蝎、地龍、露蜂房、土鱉蟲(chóng)等。然對(duì)于久病正虛的患者，治療如“去辛用咸……兼以通逐緩攻”，又是兼顧正虛以常達(dá)變之法。

2.4 奇經(jīng)補(bǔ)肝腎，擇有情血肉

葉天士曾提出“奇經(jīng)為病，通因一法，為古圣賢之定例”“久病宜通任督”等觀點(diǎn)，從中可以淺窺其在秉承古人奇經(jīng)實(shí)宜通脈絡(luò)、奇經(jīng)虛宜溫補(bǔ)兼通思想基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)際提出“奇經(jīng)有損，必通補(bǔ)之”這一治療大法[3]。而其在醫(yī)案中強(qiáng)調(diào)：“奇經(jīng)之脈，隸于肝腎為多”“肝腎下病,必留連及奇經(jīng)八脈，不知此旨,宜乎無(wú)功。[1]”臨證時(shí)治療肝腎精血不足、奇經(jīng)八脈受病之證，多選用血肉有情之品，即“草木藥餌總屬無(wú)情,不能治精血之憊”[1]。用藥如鹿角膠、鹿角片、紫河車等溫養(yǎng)奇經(jīng)之陽(yáng)，阿膠、龜板、熟地黃等柔養(yǎng)奇經(jīng)之陰，再配伍芳香辛散之品以宣通脈絡(luò)，使諸藥補(bǔ)而不致壅滯血絡(luò)中的氣機(jī)。

2.5 內(nèi)風(fēng)致痹者，潛陽(yáng)而滋陰

正如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础分赋觯骸胺蛲▌t不痛，理也。但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也。[4]”痹癥患者以痛為主，既往常用的治法為辛溫或辛寒通絡(luò)，而葉天士認(rèn)為除了外感之邪以外，風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)亦為致痹的主要原因之一。如醫(yī)案中：“陳五四勞動(dòng)太過(guò)，陽(yáng)氣煩蒸，中年液衰風(fēng)旋,周身痹痛，此非客邪”“徐五二左指脹痛引肩，男子血虛風(fēng)動(dòng)，病在肝，形脈不足”等都論述了風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)在痹癥發(fā)病的作用。肝主筋為剛臟，體陰而用陽(yáng)，若素體陰虛，或煩勞太過(guò)、久病傷陰，導(dǎo)致陰血虧虛、風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)而致筋脈失養(yǎng)，終可致筋脈攣急，肢體痹痛。故治療多用羚羊角、枸杞子、鉤藤、生地等息風(fēng)育陰，佐以桑枝、白蒺藜等通絡(luò)為治，亦寓血行則津布之意。后世醫(yī)家如京城四大名醫(yī)之一的孔伯華，其弟子在跟其臨床中發(fā)現(xiàn)，痹癥“寒濕固有，熱濕尤多”，而治療痹癥每用石決明，佐以清透達(dá)絡(luò)之品。滬上名醫(yī)陳道隆治療痹癥亦用石決明、珍珠母等[5]。國(guó)醫(yī)大師朱良春在治療痹癥久延、肝腎陰傷、呈現(xiàn)筋脈盤屋拘攣?zhàn)魍?、形體消瘦，或午后低熱、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)者，多以石斛配首烏、白芍、地黃滋養(yǎng)肝腎陰液，鉤藤、天麻、豨薟草、秦艽、雞血藤、桑寄生、木瓜等息風(fēng)通絡(luò)，桃仁、紅花等活血定痛均有較好的療效[6]。

2.6 論病審天時(shí)，左右別氣血

中醫(yī)學(xué)一直很重視“天人相應(yīng)”的觀點(diǎn)，根據(jù)天地間陰陽(yáng)消長(zhǎng)規(guī)律而確定了“時(shí)間醫(yī)學(xué)理論?！辈徽撌菑募膊〉脑\斷還是預(yù)防方面，運(yùn)用中醫(yī)時(shí)間理論治療疾病均具有顯著的指導(dǎo)意義[7]。而葉天士在臨證中對(duì)此亦很重視。如醫(yī)案中：“汪,冬月溫暖，真氣未得潛藏，邪乘內(nèi)虛而伏……必致增劇矣。焉望痛緩。議用張仲景木防己湯法”“徐十九，長(zhǎng)夏濕勝氣阻。不饑不食，四肢痹痛，痛甚于午后子前……以微通其陽(yáng)，忌投劫汗”，均遙呈《內(nèi)經(jīng)》“因時(shí)制宜”之旨。

經(jīng)云：“陰陽(yáng)者，左右之道路也?！倍纱搜苌白笥曳趾驓庋f(shuō)”自古有之。葉天士亦重視左右分主氣血的思想，正如醫(yī)案中有“痹痛在右,氣弱有痰”“痛右緩左痛,濕熱未盡,液虛風(fēng)動(dòng)也”“左肩痛未已,當(dāng)治營(yíng)中”“血分留熱壅著，左肢痛勢(shì)未衰”的論述等,均是以左右論病機(jī)的，認(rèn)為左側(cè)病多在營(yíng)分，右側(cè)病多在氣分。“左血右氣”是對(duì)發(fā)生于身體一側(cè)或一側(cè)表現(xiàn)較嚴(yán)重或明顯疾病的病機(jī)概括[8]。當(dāng)然葉天士也認(rèn)為具體情況要具體分析，不可拘泥于此。如“洪四三濕盛生熱生痰……不可拘執(zhí)左屬血右屬氣也”。

《臨證指南醫(yī)案》乃葉天士傳世著作之一，關(guān)于痹癥有專門的醫(yī)案論述，雖然醫(yī)案不多，但也可窺得其痹癥的診療思想。葉天士每于此病遵循“天人相應(yīng)”的原則，深刻體察人體內(nèi)部的陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化，并創(chuàng)立“風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)致痹論”“久病入絡(luò)論”“通補(bǔ)奇經(jīng)論”，彌補(bǔ)了既往痹癥治療方法上的不足，而“左右別氣血、論病審天時(shí)”的思想為痹癥的診療提供了參考。“風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)致痹論”則強(qiáng)調(diào)了“體質(zhì)陰虛，肝木偏亢”在痹癥發(fā)病中的重要作用，發(fā)前人未及，對(duì)后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，值得深入研究。