朱月 楊柳

(沈陽市婦幼保健院，沈陽 110014)

高危新生兒指已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要監(jiān)護的新生兒。常見于以下情況。①母親疾病史：孕母罹患糖尿病、感染、慢性心肺疾患，有吸煙、吸毒或酗酒等，母親血型為Rh陰性或過去有死胎、死產(chǎn)或性傳播疾病史等。②母孕史：孕母年齡＞40歲或＜16歲，母孕期有陰道流血、妊娠高血壓、先兆子癇或子癇、羊膜早破、胎盤早剝、前置胎盤等。③分娩史：難產(chǎn)、手術產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長、分娩過程中使用鎮(zhèn)靜或止痛藥物等。④新生兒：窒息、多胎兒、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、宮內感染、遺傳代謝性疾病和先天性畸形等。

1 疾病預防

保持家庭環(huán)境衛(wèi)生，接觸新生兒前要洗手，減少探視，家人患有呼吸道感染時要戴口罩，以避免交叉感染。出生后數(shù)天開始補充維生素D，足月兒口服400 IU/d，早產(chǎn)兒口服800 IU/d。對未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗的新生兒，提醒家長盡快補種。未接受新生兒疾病篩查的新生兒，告知家長到具備篩查條件的醫(yī)療保健機構補篩。有吸氧治療史的早產(chǎn)兒，在出生后4～6周或矯正胎齡32周轉診到開展早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)篩查的指定醫(yī)院開始進行眼底病變篩查。

2 新生兒疾病識別與轉診時機

2.1 新生兒發(fā)熱 新生兒體溫調節(jié)功能尚不成熟，如環(huán)境溫度過高、進水少及散熱不足，可導致體溫增高，甚至發(fā)生脫水熱。新生兒正常體表溫度36.0～36.5℃，正常核心(直腸)溫度36.5～37.5℃。當體溫升高，確定引起體溫升高的原因是根本，應明確體溫升高的原因是環(huán)境溫度過高還是內源性物質產(chǎn)生過多所致，前者應檢查環(huán)境溫度是否過高，以及衣物及包裹是否過多或過緊，適當調整，松開衣物或包裹后，觀察體溫是否下降。新生兒發(fā)熱以物理降溫為主，可用冷水袋枕于新生兒枕部，體溫過高可溫水洗澡或溫水擦浴。水溫控制在33～36℃為宜。擦浴部位為前額、枕部、頸部、四肢、腋下和腹股溝處。不建議使用乙醇為新生兒擦浴。

轉診時機如下。①反應差伴面色發(fā)灰、吸吮無力。②呼吸頻率＜20次/min或＞60次/min，呼吸困難(鼻翼扇動、呼氣性呻吟)或呼吸暫停伴發(fā)紺。③心率＜100次/min或＞160次/min，有明顯的心律不齊。④皮膚嚴重黃染(手掌或足跖)、蒼白、發(fā)紺和厥冷，有出血點和淤斑、皮膚硬腫，皮膚膿皰達到5個或很嚴重。⑤驚厥，表現(xiàn)為反復眨眼、凝視、面部肌肉抽動、四肢痙攣性抽動或強直、角弓反張、牙關緊閉、囟門張力高等。⑥四肢無自主運動，雙下肢/雙上肢活動不對稱；肌張力消失或無法引出握持反射等原始反射。⑦眼窩或前囟凹陷、皮膚彈性差、尿少等脫水征象。⑧眼瞼高度腫脹，結膜重度充血，有大量膿性分泌物；耳部有膿性分泌物。⑨腹脹明顯，伴嘔吐。⑩臍部膿性分泌物多，有肉芽或黏膜樣物，臍輪周圍皮膚發(fā)紅和腫脹。

2.2 新生兒黃疸 生理性黃疸是新生兒早期由于膽紅素代謝特點所致，血清總膽紅素增高(以未結合膽紅素增高為主)到一定范圍內的新生兒黃疸，是新生兒正常發(fā)育過程中發(fā)生的一過性高膽紅素血癥。生理性黃疸應滿足以下要求。①一般情況良好。②足月兒出生后2～3 d出現(xiàn)黃疸，4～5 d達高峰，5～7 d消退，最遲不超過2周；早產(chǎn)兒黃疸多于出生后3～5 d出現(xiàn)，5～7 d達高峰，7～9 d消退，最遲可延遲至3～4周。③每日血清膽紅素升高＜5 mg/dL或每小時＜0.5 mg/dL。④血清總膽紅素值尚未超過每小時膽紅素曲線的第95百分位數(shù)，或未達到相應日齡、胎齡及相應危險因素下的光療干預標準。生理性黃疸一般不需特殊治療，多可自行消退。當新生兒處于饑餓、缺氧、胎糞排出延遲、脫水、酸中毒、低體溫、低血糖、頭顱血腫或顱內出血時可使生理性黃疽加重。早期喂奶，供給充足奶量，可刺激腸管蠕動，建立正常腸道菌群，減少腸肝循環(huán)，有利于減輕黃疸程度。

轉診時機：如出生后24 h內出現(xiàn)黃疸或膽紅素較高，黃疸持續(xù)時間較長(足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周)，需到醫(yī)院進一步檢查治療。

2.3 維生素D缺乏 維生素D缺乏是引起佝僂病最主要的原因，由于兒童體內維生素D不足導致鈣和磷代謝紊亂、生長著的長骨干骺端生長板和骨基質礦化不全，表現(xiàn)為生長板變寬和長骨的遠端周長增大，在腕和踝部擴大及軟骨關節(jié)處呈串珠樣隆起、軟化的骨干受重力作用及肌肉牽拉出現(xiàn)畸形等。

轉診時機：當新生兒出現(xiàn)煩躁不安，易哭鬧，睡眠不安，夜間突然驚醒、啼哭，睡覺、吃奶或活動時明顯易出汗，后腦勺頭發(fā)稀少出現(xiàn)枕禿，出現(xiàn)一系列的骨骼畸形，如方顱、肋骨外翻、雞胸、“O”型腿、“X”型腿等，出牙晚、出牙順序顛倒、前囟過大、閉合過晚等，要及時到醫(yī)院就診，在醫(yī)生的指導下進行治療，以免錯過治療時機，影響小兒的發(fā)育或造成難以恢復的骨骼畸形。