王慕鵬 藺紅靜 張學(xué)麗 溫中梅

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

慢性阻塞性肺病(COPD)是發(fā)達(dá)國(guó)家五大死亡原因之一，在其他大多數(shù)國(guó)家也是死亡率上升的原因〔1〕。COPD被定義為一種常見(jiàn)的，可預(yù)防和治療的疾病，其特征為持續(xù)的呼吸癥狀和由氣道和(或)肺泡異常引起的慢性氣流受限，通常是由于暴露于有毒顆粒或氣體造成的〔2〕。吸煙是COPD發(fā)展的主要原因，但其他環(huán)境因素，如生物質(zhì)燃料暴露和空氣污染也有助于COPD的形成〔3〕。除了暴露因素外，宿主的個(gè)體因素也是導(dǎo)致COPD的原因〔2〕。COPD不僅導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性下降，還會(huì)引起全身其他臟器的并發(fā)癥，常見(jiàn)的如心血管功能異常、骨骼肌功能障礙、骨質(zhì)疏松、代謝綜合征、運(yùn)動(dòng)耐力下降、心理抑郁等。以往研究顯示缺乏運(yùn)動(dòng)在并發(fā)癥的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用〔4～6〕。肺康復(fù)旨在穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)該病的病理生理學(xué)和精神病理學(xué)表現(xiàn)，并試圖使病人盡可能達(dá)到最佳的肺功能。目前，肺康復(fù)已成為一種推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，采取有效的康復(fù)治療可控制和緩解癥狀，優(yōu)化COPD患者的肺功能〔7,8〕。

1 COPD穩(wěn)定期的康復(fù)治療

COPD穩(wěn)定期的康復(fù)治療目的在于預(yù)防急性發(fā)作，延緩疾病的進(jìn)展，提高患者運(yùn)動(dòng)的耐力，改善呼吸困難的癥狀，從而減輕COPD后肺部及全身其他多個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥?？祻?fù)治療的主要措施包括健康宣教，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，呼吸肌鍛煉，心理干預(yù)，營(yíng)養(yǎng)支持，長(zhǎng)期氧療及無(wú)創(chuàng)呼吸肌輔助通氣等。

1.1健康宣教 對(duì)病人健康宣教是康復(fù)過(guò)程中非常重要的組成部分，也是容易被COPD患者忽視的部分。健康教育包括：(1)預(yù)防感染，增強(qiáng)抵抗力，可通過(guò)改善環(huán)境衛(wèi)生，易感季節(jié)的免疫接種等來(lái)實(shí)現(xiàn)。(2)定期體檢，對(duì)于COPD易感及處于COPD危險(xiǎn)因素的人群應(yīng)該定期體檢。(3)加強(qiáng)社區(qū)家庭隨訪(fǎng)式管理，及時(shí)洞察患者疾病的進(jìn)展。(4)尤其重視戒煙的重要性，科學(xué)合理的藥物使用，呼吸肌功能的指導(dǎo)鍛煉。肺的信息需求調(diào)查問(wèn)卷(LINQ)包括疾病知識(shí)、藥物、自我管理、吸煙、運(yùn)動(dòng)和飲食6個(gè)分量表，是用于評(píng)估患者教育的實(shí)用工具〔9〕。研究顯示COPD穩(wěn)定期進(jìn)行健康宣教可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知及長(zhǎng)期治療的信心，減少急性發(fā)作的次數(shù)〔10〕。

1.2運(yùn)動(dòng)療法

1.2.1耐力訓(xùn)練 耐力訓(xùn)練是上肢和下肢訓(xùn)練的經(jīng)典形式，因此頗受歡迎。大多數(shù)耐力訓(xùn)練課程都是基于持續(xù)訓(xùn)練的方式，長(zhǎng)時(shí)間不間斷訓(xùn)練，大部分訓(xùn)練強(qiáng)度恒定。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的最新數(shù)據(jù)顯示，特別是在晚期COPD患者中，間歇訓(xùn)練可能更受益〔11〕。與持續(xù)訓(xùn)練相比，強(qiáng)化間歇訓(xùn)練導(dǎo)致動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣的程度較低，這也是為什么它能夠顯著延長(zhǎng)耐受訓(xùn)練時(shí)間并同時(shí)降低勞力性呼吸困難程度的原因(呼吸困難在0～10分Borg量表：間隔訓(xùn)練6.2 vs連續(xù)方法7.2；P=0.012)〔11〕。除了固定的自行車(chē)訓(xùn)練外，步行運(yùn)動(dòng)也可以作為耐力訓(xùn)練的一種方式(跑步機(jī)或者地板上)。在修改后的Borg量表上主觀地體驗(yàn)4～6 w的運(yùn)動(dòng)〔12〕，已被發(fā)現(xiàn)是可行的、有效的和安全的。

1.2.2力量訓(xùn)練 結(jié)合力量訓(xùn)練的耐力訓(xùn)練已經(jīng)成為慢性肺功能障礙訓(xùn)練療法的一個(gè)確定的基本組成部分，一項(xiàng)來(lái)自750例COPD患者數(shù)據(jù)的薈萃分析顯示，與單獨(dú)耐力訓(xùn)練相比，結(jié)合力量訓(xùn)練的耐力訓(xùn)練可顯著改善生活質(zhì)量〔13〕。(St George呼吸問(wèn)卷：-7.44分；P=0.005，其中-4分被定義為臨床相關(guān))和強(qiáng)度能力(腿力+12 kg；P<0.001)。

力量訓(xùn)練強(qiáng)化主要強(qiáng)化下肢的肌肉群，因?yàn)橄轮桥c疾病相關(guān)的肌肉萎縮最常見(jiàn)的地方。有針對(duì)性的力量訓(xùn)練可以通過(guò)使用力量訓(xùn)練器材、自由重量或自己的體重來(lái)完成；訓(xùn)練的水平強(qiáng)度是針對(duì)個(gè)別患者量身定做的。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的建議，建立肌肉力量或肌肉肥大以實(shí)現(xiàn)訓(xùn)練單元內(nèi)運(yùn)動(dòng)肌肉的暫時(shí)性肌肉衰竭至關(guān)重要〔14〕。

1.2.3呼吸肌訓(xùn)練 使用吸氣肌肉訓(xùn)練設(shè)備對(duì)呼吸肌進(jìn)行特殊訓(xùn)練可以增加吸氣肌肉的力量，這反過(guò)來(lái)意味著這些能夠更好地補(bǔ)償體力活動(dòng)導(dǎo)致的用力急劇增加。來(lái)自32項(xiàng)研究的薈萃分析的匯總數(shù)據(jù)顯示：如果吸氣肌肉訓(xùn)練是唯一的干預(yù)措施，它可顯著改善呼吸肌肉強(qiáng)度(PImax：+13 cmH2O；P<0.001)、身體表現(xiàn)能力(6 min步行距離+32 m；P<0.001)和勞力性呼吸困難(過(guò)渡性呼吸困難指數(shù)：+20分；P<0.001)〔15〕。

1.2.4神經(jīng)肌肉電刺激 在電肌肉刺激過(guò)程中，電脈沖通過(guò)附著在皮膚上的電極傳遞，觸發(fā)下面肌肉的強(qiáng)烈收縮。這種訓(xùn)練方法特別適用于嚴(yán)重受損或不能移動(dòng)的患者。根據(jù)最近的一項(xiàng)薈萃分析，它可以顯著提高該亞組病人的6 min步行距離，可增加+37 m(P<0.001)〔16〕。

1.2.5全身振動(dòng)訓(xùn)練 振動(dòng)訓(xùn)練時(shí)患者站立在振動(dòng)平臺(tái)上，振動(dòng)刺激引起機(jī)體肌肉收縮。超過(guò)特定的振動(dòng)頻率時(shí)，伸展刺激會(huì)觸發(fā)反射，導(dǎo)致不自主的肌肉收縮。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，振動(dòng)訓(xùn)練后COPD患者平衡能力顯著提高(+36%，效應(yīng)量1.04；P<0.001)〔17〕。早期的一項(xiàng)關(guān)于中重度COPD患者的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，除常規(guī)訓(xùn)練外，6 min步行試驗(yàn)中的體能訓(xùn)練能力比傳統(tǒng)耐力和力量訓(xùn)練提高了27 m(P<0.05)〔18〕。

1.3長(zhǎng)期氧療及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 長(zhǎng)期家庭氧療是至關(guān)重要的。為此，需要分別調(diào)整靜息、運(yùn)動(dòng)和夜間所需的流量。對(duì)于重度患者，無(wú)創(chuàng)通氣(NIV)可以在差異化的肺康復(fù)計(jì)劃中發(fā)揮作用。這需要在肺康復(fù)過(guò)程中引導(dǎo)個(gè)性化NIV所需的技術(shù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)。在個(gè)別情況下，甚至可以在腳踏車(chē)或跑步機(jī)上訓(xùn)練使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，并幫助他們以這種方式獲得更大的刺激。為患者制定現(xiàn)實(shí)目標(biāo)是非常重要的。此外，培訓(xùn)和激勵(lì)患者長(zhǎng)期采取更加積極和健康的生活方式至關(guān)重要，因?yàn)槿粘Ｉ钪猩眢w活動(dòng)的程度對(duì)其預(yù)后至關(guān)重要。中重度COPD患者給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣優(yōu)于單純給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣可減少呼吸肌做功，減少耗氧量，改善氧合。長(zhǎng)期家庭氧療能改善患者慢性缺氧及控制疾病的進(jìn)展。

1.4心理干預(yù) COPD患者的心理健康狀況逐漸被臨床醫(yī)生關(guān)注，主要表現(xiàn)為焦慮和抑郁。有研究報(bào)道焦慮和抑郁的患病率分別為32%和27%，在疾病晚期或長(zhǎng)期使用氧療的患者中發(fā)生率更高(47%～66%)。由于恐懼回避行為，這類(lèi)患者的體能表現(xiàn)能力通常會(huì)降低〔19〕。沒(méi)有涉及特殊的心理治療干預(yù)措施，肺康復(fù)可以減少焦慮癥狀約14%，抑郁癥狀減少約41%〔20〕。由于恐懼和恐慌對(duì)呼吸模式有不利影響，并且經(jīng)常導(dǎo)致肺過(guò)度充氣，因此肺康復(fù)的組成部分包括專(zhuān)門(mén)的呼吸訓(xùn)練和適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)策略。受監(jiān)測(cè)的患者體能訓(xùn)練與應(yīng)對(duì)壓力訓(xùn)練相結(jié)合可改善他們處理COPD的策略。

1.5營(yíng)養(yǎng)支持 COPD患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致機(jī)體抵抗疾病的能力下降，不利于肌肉的康復(fù)。營(yíng)養(yǎng)支持最好給予高能量、比例合適的營(yíng)養(yǎng)支持。飲食以攝入蛋白質(zhì)為主，脂肪、碳水化合物含量可相對(duì)較低，這可減少二氧化碳的產(chǎn)生。在COPD患者中，無(wú)脂肪體重的損失被認(rèn)為是不良預(yù)后參數(shù)，伴隨著肌肉無(wú)力和生活質(zhì)量降低〔21〕?？赏ㄟ^(guò)使用生物電阻抗分析評(píng)估無(wú)脂肪體重?fù)p失。有針對(duì)性的熱量食物補(bǔ)充可以對(duì)無(wú)脂肪物質(zhì)有益，特別是在營(yíng)養(yǎng)不良的患者中，并且可以進(jìn)一步改善身體表現(xiàn)能力、生活質(zhì)量，甚至肺功能。

對(duì)于因呼吸困難而不能進(jìn)食大量主食的患者，推薦使用更頻繁的小餐。如果患者的飲食是平衡的，則不需要添加維生素或礦質(zhì)。個(gè)體營(yíng)養(yǎng)治療是治療COPD有效和被低估的干預(yù)措施，尤其是營(yíng)養(yǎng)不良患者及體育鍛煉時(shí)。

綜上所述，COPD 穩(wěn)定期肺康復(fù)治療是多學(xué)科共同參與的綜合性治療。肺康復(fù)能使穩(wěn)定期COPD患者對(duì)疾病的認(rèn)知及依從性提高，故健康教育是基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和呼吸肌訓(xùn)練可提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力及生活能力，改善通氣。心理及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、長(zhǎng)期家庭氧療是肺康復(fù)的重要組成部分。