高 軍,王其兵,指導(dǎo)老師：孫 浩

(江蘇省儀征市中醫(yī)院,江蘇 揚(yáng)州211400)

痤瘡是青春期常見(jiàn)的毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚疾病,好發(fā)于面部、頜下、肩部、背部等皮脂腺較豐富的部位。孫浩老師為第4批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師,其運(yùn)用臟腑辨證治療腎經(jīng)蘊(yùn)熱、肺熱肝郁、脾胃濕熱、肺經(jīng)風(fēng)熱型痤瘡取得較好療效,現(xiàn)介紹如下。

1 腎經(jīng)蘊(yùn)熱案

患者,女,17歲,2012年12月14日來(lái)診。主訴：自述面部一直有痤瘡,近1年來(lái)學(xué)習(xí)較緊張,痤瘡發(fā)作加重,以下頦為主,平素帶下色黃,經(jīng)期伴有腹痛,經(jīng)色紫紅,胃納尚可,寐時(shí)有夢(mèng),時(shí)有口苦,小便稍黃,大便正常?？滔掳Y：皮疹發(fā)于頦下,色紅或暗紅,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃膩,關(guān)脈滑。辨為腎經(jīng)蘊(yùn)熱,血凝經(jīng)脈。治宜清瀉相火,活血通經(jīng)。處方：蒼術(shù)8g,黃柏8g,牛膝10g,茯苓10g,澤瀉10g,牡丹皮8g,炒車(chē)前子(包煎)10g,雞血藤15g,當(dāng)歸8g,川芎8g,薏苡仁10g,紅花8g,南柴胡8g,甘草片3g,7劑。2012年12月22日二診,用藥后痤瘡顏色變淡,皮疹消退大半,舌苔薄黃,上方去薏苡仁,加三棱8g,10劑。2013年1月10日三診,痤瘡基本消退,惟留少許色素沉著,囑其注意飲食清淡,起居有常。

按語(yǔ)：《小兒藥證直訣》云：“頦為腎。赤者,熱也,隨證治之?！北痉揭匀钔铻橹鞣角鍩嵩餄?方中黃柏為主藥清泄相火?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)》云：“黃檗,治眼赤、鼻皶、喉痹,黃柏入腎,腎苦燥停濕,柏味微辛而能潤(rùn)燥,性利下能除濕,故為腎經(jīng)主藥?！薄侗静菡吩疲骸包S檗,性寒潤(rùn)降,去火最速,當(dāng)從其性而伏之,惟黃柏之屬可以降之?！避蜍?、澤瀉、炒車(chē)前子、薏苡仁健脾化濕泄?jié)?；雞血藤、當(dāng)歸、川芎、牡丹皮、紅花活血化瘀；柴胡疏肝。治療后體內(nèi)濕邪漸去,故去薏苡仁,加用三棱活血化瘀,行氣消積。全方以瀉腎經(jīng)相火為主,兼以疏肝活血。

2 肺熱肝郁案

患者,女,28歲,2008年11月12日來(lái)診。主訴：自述6個(gè)月前經(jīng)過(guò)不快事件后面部開(kāi)始出現(xiàn)紅色皮疹,伴少許疼痛感,數(shù)目多少不一,以右側(cè)為甚,時(shí)伴有脅下不舒,夜寐不佳,口干。刻下癥：右側(cè)腮部有數(shù)個(gè)紅色皮疹,或有膿皰,疼痛,左側(cè)面部有少許淡紅色皮疹,舌質(zhì)紅,舌苔薄黃膩,脈弦滑。辨為肺熱肝郁,治宜清肺熱疏肝郁。處方：桑白皮8g,地骨皮12g,薏苡仁25g,茵陳15g,丹參8g,南柴胡8g,重樓8g,甘草片3g,郁金8g,首烏藤12g,浮小麥25g,5劑。2008年11月19日二診,皮疹膿皰已消,疼痛減輕,左側(cè)面部皮疹基本消退,留色素沉著,苔黃膩,睡眠不佳。上方薏苡仁加至25g,加黃芩片8g,茯苓8g,茯神15g,續(xù)服7d。2008年11月29日三診,痤瘡基本消退,惟留少許色素沉著,效不更方,上方續(xù)服10劑,囑其注意飲食清淡,起居有常,無(wú)需復(fù)診。

按語(yǔ)：《小兒藥證直訣》云：“左腮為肝,右腮為肺……赤者,熱也,隨證治之。”本方取法于瀉白散,桑白皮瀉肺以清郁熱；地骨皮瀉肺中伏火,兼退虛熱[1]；茵陳、柴胡、重樓、郁金清肝疏肝,且重樓還有清熱解毒、消腫止痛之功；丹參、首烏藤、浮小麥養(yǎng)心安神。二診時(shí)舌苔黃膩,睡眠不佳,源于體內(nèi)濕熱未祛,故加重用薏苡仁,加用黃芩以清熱祛濕。茯苓、茯神同用以安神健脾。

3 脾胃濕熱案

患兒,男,12歲,2011年6月8日來(lái)診。主訴：近1年口腔潰瘍(口唇多見(jiàn))反復(fù)出現(xiàn),面部、鼻部痤瘡,背部胸部可見(jiàn)痤瘡樣皮疹,不痛不癢,口苦,口干,口有異味,大便干,舌苔中根厚膩,脈滑數(shù)。辨為脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn),治以清胃化濕。處方：地膚子12g,白鮮皮10g,薏苡仁15g,苦參6g,牡丹皮10g,地骨皮10g,熟大黃10g,甘草片5g,天花粉12g,淡竹葉10g,7劑。2011年6月16日二診,癥如上,大便仍干結(jié),上方去淡竹葉,加玄明粉10g(沖服),7劑。2011年6月25日三診,上半身痤瘡皮疹密集色紅,舌尖潰瘍愈后又見(jiàn)新潰瘍,火毒較重,治以清火消瘍。處方：牡丹皮10g,地骨皮10g,碧玉散30g,連翹10g,干石斛10g,玄參10g,麥冬10g,土茯苓15g,熟大黃10g,野菊花9g,7劑。2011年7月5日四診,藥后諸癥略見(jiàn)好轉(zhuǎn),上方去大黃、野菊花,加生地黃5g,紫草10g,7劑。2011年7月15日五診,藥后口腔潰瘍已愈,皮疹明顯減少。處方：苦參10g,白鮮皮10g,土茯苓20g,金銀花15g,連翹10g,紫草10g,碧玉散30g,牡丹皮10g,地骨皮10g,麥冬15g,7劑。

按語(yǔ)：《小兒藥證直訣》曰：“鼻為脾……赤者,熱也,隨證治之。”根據(jù)患兒病程中出現(xiàn)的癥狀及體征,初診時(shí)辨為脾胃濕熱。方中地膚子、白鮮皮、薏苡仁、苦參清熱利濕解毒；熟大黃通腑泄熱；牡丹皮、地骨皮清熱涼血。無(wú)論何種證型的痤瘡,若咽干口渴者,加玄參、天麥冬、天花粉[2]。二診時(shí)患兒大便仍干,故去清熱利水之淡竹葉,加用玄明粉合熟大黃以通腑泄熱。三診時(shí)患兒表現(xiàn)出體內(nèi)濕熱,熱毒較重,故見(jiàn)痤瘡皮疹密集色紅,舌尖潰瘍,予以碧玉散、連翹、玄參、土茯苓、野菊花清熱解毒利濕。經(jīng)過(guò)治療患兒體內(nèi)熱毒漸去,去大黃以防泄下傷正,加用生地黃、紫草以清熱涼血解毒。本例患兒脾胃濕熱貫穿整個(gè)病程,后期仍以清熱解毒利濕為主,以緩緩收工。

4 肺經(jīng)風(fēng)熱案

患兒,女,13歲,2010年10月11日來(lái)診。主訴：近6個(gè)月面部、胸部可見(jiàn)丘疹如刺,鼻部有時(shí)或見(jiàn),色鮮紅,伴疼痛、癢感,舌質(zhì)紅,舌苔薄黃,脈數(shù)。辨為肺經(jīng)風(fēng)熱,治以疏風(fēng)宣肺清熱。內(nèi)服處方：蒺藜10g,蟬蛻6g,防風(fēng)10g,甘草片5g,赤芍5g,牡丹皮10g,地龍10g,紫草6g,地骨皮10g,白鮮皮10g,5劑。外洗處方：防風(fēng)15g,蟬蛻10g,蒺藜15g,薄荷10g(后下),苦參20g,蘆薈15g,荊芥15g,連翹20g,5劑。

2010年10月17日二診,藥后面部、鼻部丘疹減少,但胸部仍可見(jiàn)紅色丘疹,伴疼痛及輕微瘙癢,舌質(zhì)紅,舌苔薄,脈數(shù)。內(nèi)服方繼續(xù)服用原方7劑。外用方去薄荷,加三棱15g,丹 參15g,7 劑。2010年10月27日三診,用藥后鼻部丘疹基本消失,右側(cè)面部偶有丘疹反復(fù)出現(xiàn),胸部可見(jiàn)淡紅色丘疹伴輕微瘙癢,舌質(zhì)紅,舌苔薄,脈數(shù)。停用內(nèi)服藥,外用藥繼續(xù)外洗,12劑。

按語(yǔ)：面鼻屬肺,丘疹色紅,乃肺經(jīng)熏蒸,蘊(yùn)阻肌膚[2]。內(nèi)服方中防風(fēng)、蟬蛻、蒺藜可疏風(fēng)宣肺,赤芍、牡丹皮、地龍、紫草、地骨皮、白鮮皮可清肺熱。外用方中防風(fēng)、蟬蛻、蒺藜、薄荷、荊芥可疏風(fēng)宣肺,重用苦參、蘆薈、連翹清熱解毒。二診時(shí)風(fēng)熱漸去,故外用方去薄荷,外用方加三棱、丹參活血涼血,行氣消腫止痛。因病情好轉(zhuǎn),故內(nèi)服守方以鞏固療效。痤瘡患兒或伴有睡眠不佳,丹參還有養(yǎng)血安神之功。內(nèi)服方藥多屬于寒涼之品,顯效后及時(shí)停用可以減輕對(duì)脾胃的傷害,外用方繼續(xù)使用以鞏固療效。