劉 賓，牛 樂

(河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，鄭州 450046)

張仲景經(jīng)方的特點(diǎn)是藥味簡、用藥精、直達(dá)病所，治療范圍廣泛，對(duì)應(yīng)條文描述精煉，而歷代醫(yī)家對(duì)經(jīng)方的認(rèn)識(shí)往往仁者見仁、智者見智，因此使現(xiàn)代中醫(yī)臨床工作者對(duì)這些方劑的配伍理解和運(yùn)用較為困難。基于這些特點(diǎn)，我們?cè)谘芯拷?jīng)方的運(yùn)用時(shí)，更多地應(yīng)該從對(duì)方中藥物的認(rèn)識(shí)入手，將方中每味藥物加以深入理解，進(jìn)而結(jié)合條文內(nèi)容探索藥物之間的配伍關(guān)系，從而深化對(duì)經(jīng)方以及對(duì)應(yīng)條文的認(rèn)識(shí)與理解，幫助指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 芍藥甘草湯出處

本方出自《傷寒論》第29條：“傷寒，脈浮，自出汗，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。”芍藥甘草湯組方：白芍藥四兩(味酸，微寒炙)，甘草四兩(炙，甘平)，右二味，以水三升，煮取一升半，去滓，分溫再服。

2 前人對(duì)條文病機(jī)及芍藥甘草湯的作用認(rèn)識(shí)

2.1 對(duì)于“腳攣急”

錢潢在《傷寒溯源集》中認(rèn)為：“筋者，足厥陰肝之合也”“拘急者，筋不得舒也”“筋不舒而攣急”。而對(duì)于形成“腳攣急”的原因，黃元御在《長沙藥解》中認(rèn)為是：“陽虛土弱，脾陷胃逆，相火不降而心煩，風(fēng)木不升而惡寒。風(fēng)木疏泄，上下失藏，故汗出而尿數(shù)。津液耗傷，筋脈焦縮，故腿足攣急?！?/p>

2.2 對(duì)于治療方法

錢潢在《傷寒溯源集》中認(rèn)為：“筋不舒而攣急，故以酸瀉之，以甘緩之?！薄坝么艘缘嫫浣睿悦勀说蒙煲病?。

2.3 對(duì)于本方作用

黃元御在《長沙藥解》中認(rèn)為，芍藥入肝膽二經(jīng)，“入肝家而清風(fēng)，走膽腑而瀉熱”“最消腹里痛滿，散胸脅之痞熱，伸腿足之?dāng)伡薄?。兩藥配伍，陳恭溥在其所著《傷寒論章句》中認(rèn)為，芍藥甘草湯主入“厥陰太陰”，甘草“能緩厥陰之腳攣急，合芍藥之苦，苦甘化陰，故二味又能養(yǎng)血通絡(luò)”。黃元御認(rèn)為，“甘草補(bǔ)其土虛，芍藥雙清木火，以復(fù)津液也?！碧迫荽ㄔ凇秱摐\注補(bǔ)正》中認(rèn)為：“芍藥味苦，甘草味甘，甘苦合用”“大補(bǔ)陰血，血得補(bǔ)則筋有所養(yǎng)而舒”。

綜上，對(duì)本證病機(jī)的認(rèn)識(shí)，醫(yī)家基本趨同于為厥陰肝膽陰血不足，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，再加上中氣不足，肝氣乘脾而筋急；對(duì)本方的作用均認(rèn)為用芍藥酸斂補(bǔ)益陰血，甘草補(bǔ)益中焦。

3 對(duì)前人認(rèn)識(shí)的思考

3.1 收斂作用

芍藥具有收斂或酸斂肝膽之氣妄行的作用，而肝膽之氣妄行則全身上下無處不到，而對(duì)于芍藥究竟是使肝膽之氣從何處收斂到何處？另外，應(yīng)有肝膽之氣妄行才需要收斂，那么芍藥甘草湯證所主病機(jī)，其肝膽之氣妄行的原因是什么？

3.2 益陰作用

芍藥益陰，此處到底補(bǔ)益哪個(gè)臟腑之陰？如結(jié)合芍藥補(bǔ)益陰血，而肝藏血?jiǎng)t補(bǔ)益的似應(yīng)為肝膽之陰，而芍藥補(bǔ)益陰血，其作用機(jī)理與當(dāng)歸、熟地等相同嗎？

4 筆者的認(rèn)識(shí)

4.1 病機(jī)認(rèn)識(shí)

芍藥甘草湯證病機(jī)為中焦土虛，脾氣虛浮，肝膽之氣妄行而乘土，進(jìn)而風(fēng)氣疏泄失常，氣血津液失調(diào)，導(dǎo)致體表失于溫煦而惡寒，血液運(yùn)行不暢則出現(xiàn)血痹，津液不固則出現(xiàn)小便數(shù)。

4.2 作用認(rèn)識(shí)

芍藥的作用為收斂乘脾的肝膽之氣，甘草作用為斂降太陰脾氣而補(bǔ)中，兩藥配合起到斂木扶土的效果。

4.3 結(jié)合方劑配伍

4.3.1 芍藥 《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為，芍藥“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣。”《名醫(yī)別錄》認(rèn)為芍藥：“主通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱、大小腸，消癰腫，時(shí)行寒熱，中惡，腹痛，腰痛?！?/p>

芍藥的作用關(guān)鍵在于斂木(肝膽)扶土、疏泄破積。結(jié)合《神農(nóng)本草經(jīng)》條文，芍藥斂木扶土，抑制犯脾風(fēng)邪，則“治邪氣腹痛”；風(fēng)氣“歸根反本”，重拾疏泄破積之能，則“益氣”“除血痹，破堅(jiān)積”，治療“疝瘕，止痛”；氣機(jī)暢達(dá)則水液代謝通暢，可除“寒熱”“利小便”。

結(jié)合《名醫(yī)別錄》條文，芍藥疏泄破積，促氣機(jī)暢達(dá)，水液代謝通暢，所以“主通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱、大小腸，消癰腫，時(shí)行寒熱，中惡，腹痛，腰痛”。

4.3.2 甘草 甘草有斂降太陰脾氣的作用，通過降以為補(bǔ)，以恢復(fù)臟腑陰陽之正氣[1]。

4.3.3 芍藥、甘草配伍 柯琴在《傷寒來蘇集》中認(rèn)為，“以芍藥之酸收，協(xié)甘草之平降，位同力均，則直走陰分，故腳攣可愈?！鄙炙幩峥嘁允諗匡L(fēng)氣，甘草平降以斂降浮陽。

4.3.4 芍藥如何收斂 芍藥主要是把乘脾的肝膽之氣收斂回肝膽，如脾土虧虛則厥陰肝經(jīng)、少陽膽經(jīng)之氣竄入太陰，進(jìn)而產(chǎn)生2種變化。一為風(fēng)木乘土致脾土更虛，失其運(yùn)化則津液生成不足，不能潤燥出現(xiàn)“腳攣急”；不能運(yùn)化水谷精微，則出現(xiàn)腹部脹滿疼痛，如桂枝加芍藥湯證；二為風(fēng)木盡去乘脾，則失其外散溫煦體表之職出現(xiàn)惡寒；血液運(yùn)行障礙出現(xiàn)血痹、疼痛，津液代謝失常出現(xiàn)小便多。芍藥把乘脾的肝膽之氣收斂回肝膽，使脾氣得以穩(wěn)固。如張璐在《本經(jīng)逢原》中認(rèn)為：“芍藥泄木而固脾”，再結(jié)合甘草的補(bǔ)益作用，則脾氣將逐步恢復(fù)。

當(dāng)歸、熟地能直接補(bǔ)益陰血，而芍藥的補(bǔ)益作用并不是那么直接，其主要是通過收斂肝膽之氣、平抑風(fēng)木妄行，間接起到滋養(yǎng)陰血的目的，而不是像當(dāng)歸、熟地等直接通過補(bǔ)益陰血來抑制肝氣妄動(dòng)。另外芍藥酸苦斂風(fēng)，對(duì)于風(fēng)氣妄動(dòng)不甚者可用，如風(fēng)氣妄動(dòng)化火則需采用苦寒藥物清瀉風(fēng)火。

5 結(jié)語

綜上所述，芍藥甘草湯證病機(jī)為土虛木乘，芍藥甘草湯通過收斂乘脾的肝膽之氣，斂降太陰脾氣而補(bǔ)中，從而起到斂木扶土的效果。