郭雅瓊，江艷君，楊小紅，陳剛毅，張 填，陳悅軒

(1. 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣州 510405； 2. 廣州中醫(yī)藥大學，廣州 510405)

早期糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者最常見的微血管病變之一，由于長期的腎小球高灌注、高濾過，導致腎小球基底膜增厚、系膜擴張等，出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、水腫等癥狀。隨著腎小球功能的逐漸下降，本病常逐漸發(fā)展為終末期腎病，致死率較高[1]。糖尿病在中醫(yī)理論中稱為“消渴病”，糖尿病腎病屬于“尿濁”“關格”等范疇，與陰虛火燥、氣質(zhì)痰濕等因素密切相關。中醫(yī)的體質(zhì)學說認為，不同的體質(zhì)與疾病的發(fā)生、預后以及轉(zhuǎn)歸具有相關性，有較強的臨床指導意義[2]。近年來研究表明，睡眠障礙與許多疾病尤其是慢性疾病的發(fā)生息息相關。本研究采用中醫(yī)體質(zhì)量表與匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表對早期DN患者的體質(zhì)分布與睡眠狀態(tài)進行調(diào)查，以研究不同體質(zhì)類型與睡眠障礙對早期糖尿病腎病的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究對象均來自我院門診且符合早期DN診斷標準。選取2015年6月至2017年5月到我院就診的早期DN患者，均需進行常規(guī)生化檢查，填寫體質(zhì)調(diào)查表以及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表，共發(fā)放658份問卷。其中失訪19份，回收639份，剔除無效問卷29份，最后納入有效問卷610份。納入對象中，男304例，女306例，年齡23～67歲，病程0.5～12年。

1.2 早期DN的診斷標準

分期參照國際通用的Mogensen DN 分期方案(早期糖尿病腎病)：尿中微量白蛋白水平逐漸升高，尿白蛋白排泄率(UAER)持續(xù)在20～200 μg/min，或者24 h尿蛋白30～300 mg/24h[3-4]。DN 的中醫(yī)辨證分型: 按照 2007 年中華中醫(yī)藥學會腎病分會糖尿病腎病診斷、辨證分型的標準(試行方案)[5]。

1.3 PSQI量表的內(nèi)容與標準

睡眠質(zhì)量評定量表采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評定[6]。PSQI量表由19個自評和5個他評條目構成，統(tǒng)計指標為睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物應用和對日間功能的影響共7個成分以及PSQI總分, 每個成分按 0～3計分，累計各成分得分即為PSQI總分，總分范圍為 0～21分。以 PSQI 總分≥8作為判定睡眠質(zhì)量問題的標準，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 中醫(yī)體質(zhì)類型的內(nèi)容以及標準判定

體質(zhì)分類評定量表采用王琦的《中醫(yī)體質(zhì)分類研究》[7-8]實施調(diào)查，包括 60個條目,采用 5 級評分。包含平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)共 9 個亞量表，各亞量表轉(zhuǎn)化分數(shù)為0～100分。各個亞量表是先計算原始分數(shù)，即將每個條目分值相加；計算原始分數(shù)后再換算為轉(zhuǎn)化分數(shù)，轉(zhuǎn)化分數(shù)=(實際得分-該亞量表可能的最低得分)/該亞量表可能的最高得分與最低得分之差×100，亞量表得分大于40分則判定該體質(zhì)存在[9]。

1.5 生化指標的測定

生化指標的選擇包括糖化血紅蛋白(HbAlc)、空腹血糖(FPG)、2 h空腹血糖(2hPG)、甘油三酯(TG)、膽固醇(CHO)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿微量白蛋白?；颊呖崭?2 h后抽取靜脈血5 mL離心， 3000 r/min 10 min，取上層血清備用。采用高效液相色譜法檢測 HbA1c水平(糖化血紅蛋白分析儀HA8180，儀器編號SH004)，采用羅氏cobas701生化分析儀(序列號1146-09)檢測空腹FPG、2hPG、TG、HDL-C、LDL-C、CHO、尿微量白蛋白。試劑盒批號依次為00057201800018(FPG與2hPG為同一個批號)、00064201800023、00070201800021、00069201800025、0006520180007、00057201800018、00687201800006。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 體質(zhì)與PSQI量表的信度與效度檢驗

2.1.1 體質(zhì)量表信度與效度檢驗 表1顯示，內(nèi)部一致性：被試總體體質(zhì)量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.835，提示內(nèi)在一致性較高。關于各個體質(zhì)量表內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)(基于方差分析)分析。

簡單的效度分析：利用SPSS21.0軟件進行KMO分析和Bartlett球形度檢驗，KMO的值為0.827(其中0.9以上：表明非常適合做因子分析；0.8～0.9：很適合；0.7～0.8適合；0.6～0.7尚可；0.5～0.6表示很差；0.45以下：應該放棄)。

表1 體質(zhì)量表內(nèi)部一致性的Cronbach’s α系數(shù)分析

2.1.2 PSQI量表的信度與效度檢驗 表2顯示，內(nèi)部一致性：被試總體的PSQI的Cronbach’s α系數(shù)為0.828，提示內(nèi)在一致性較高。各個維度與PSQI總分均呈正相關(2組患者比較)。

簡單的效度分析：KMO分析和Bartlett球形度檢驗，KMO的值為0.809。

表2 PSQI量表內(nèi)部一致性信度評價

2.2 早期DN患者睡眠狀況比較分析

表3顯示，根據(jù)患者填寫的PSQI量表算出具體的分數(shù),將早期DN患者睡眠狀況分為2組，其中一組為睡眠質(zhì)量佳(376例， PSQI 總分均<8)，另一組為睡眠質(zhì)量差(234例， PSQI 總分均≥8)。其中，睡眠質(zhì)量佳的一組在睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠障礙方面以及總分均低于睡眠質(zhì)量差的一組,2組間進行比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 不同睡眠狀況早期DN患者生化指標分析

表4顯示，睡眠質(zhì)量佳與差的早期DN患者進行生化指標檢測,在FPG、TG以及尿微量白蛋白3個指標方面，2組間進行比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他生化指標未見明顯異常。

表3 早期DN患者睡眠質(zhì)量佳與睡眠質(zhì)量差2組PSQI得分比較

注：2組比較：*P<0.05

2.4 2組早期DN患者生化指標相關系數(shù)分析

表5顯示，將2組FPG、TG以及尿微量白蛋白有統(tǒng)計學意義指標，代入二元logistic回歸方程進行相關性分析，TG具有顯著性差異(P<0.05)。

2.5 早期DN患者不同睡眠狀況中醫(yī)體質(zhì)的分布

表4 2組早期DN患者睡眠質(zhì)量佳與睡眠質(zhì)量差生化指標比較

注：2組比較：*P<0.05。

表5 差異有統(tǒng)計學意義指標的二元logistic回歸分析

注：B：回歸系數(shù)；*P<0.05，TG在回歸分析中差異有統(tǒng)計學意義

表6顯示，在早期DN患者中定義為睡眠質(zhì)量佳的人群中，平和體質(zhì)為322例(85.64%)。睡眠質(zhì)量差組的中醫(yī)體質(zhì)類型中，平和體質(zhì)僅有26例(11.11%),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=185.5552，P=0.000)，表明睡眠質(zhì)量佳的患者多表現(xiàn)為平和體質(zhì)，而睡眠質(zhì)量差的患者平和體質(zhì)類型較少。

表6顯示，睡眠質(zhì)量佳的患者中，偏頗體質(zhì)為54例(14.36%)，睡眠質(zhì)量差的患者中，偏頗體質(zhì)為208例(88.89%),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=60.7343，P=0.000)。睡眠質(zhì)量差的早期DN患者偏頗體質(zhì)較為明顯，睡眠質(zhì)量差的早期DN患者出現(xiàn)偏頗體質(zhì)的概率更大。

表6 不同睡眠狀況早期DN患者中醫(yī)體質(zhì)分布[例(%)]

注：*P<0.05，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義

2.6 睡眠質(zhì)量差的早期DN患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布

表7顯示，我們對睡眠質(zhì)量差的患者進一步分析研究表明，睡眠質(zhì)量差組早期DN患者的體質(zhì)類型排前三名的分別是陰虛質(zhì)(17.1%)、氣郁質(zhì)(12.8%)和痰濕質(zhì)(12.0%)。

2.7 PSQI各因子及總分和體質(zhì)類型相關性

表8顯示，PSQI各因子與體質(zhì)類型的相關性分析表明，睡眠質(zhì)量差的DN患者PSQI量表中各個因素與平和質(zhì)呈負相關，睡眠效率與陰虛質(zhì)呈正相關，日間功能與濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)呈正相關，睡眠障礙與氣郁質(zhì)呈正相關。

表7 睡眠質(zhì)量差的早期DN患者體質(zhì)類型分布

表8 睡眠質(zhì)量差的早期DN患者PSQI量表得分與中醫(yī)體質(zhì)類型的相關系數(shù)

注：*P<0.05，**P<0.01

3 討論

中醫(yī)認為，體質(zhì)是由先天與后天相互綜合而產(chǎn)生的一種相對固定的特質(zhì)，決定了機體對于外界病邪的易感性與反應性，直接關系著疾病的發(fā)生與否、發(fā)病特點以及轉(zhuǎn)歸和預后[10]。最新的一項研究表明[11]，睡眠障礙是慢性腎病發(fā)病的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，早期DN患者出現(xiàn)睡眠障礙，容易導致血糖、血脂的紊亂以及早期腎功能損害。

本研究中，早期DN患者所存在的睡眠問題推測有以下原因：一是早期糖尿病腎病患者往往具有尿量增多的癥狀，夜尿次數(shù)增多導致睡眠質(zhì)量較差；二是工作競爭越來越激烈，生活作息不規(guī)律，導致生物節(jié)律紊亂，也是導致睡眠質(zhì)量下降的一個重要原因；三是早期DN患者主要是陰虛體質(zhì)，多伴有氣郁，一方面陰虛陽亢、陽不入陰故不寐，另一方面肝氣郁結情志不暢，心神不安亦使睡眠狀態(tài)不佳[12]。

體質(zhì)調(diào)查結果顯示，睡眠質(zhì)量差的早期DN患者也存在部分平和型體質(zhì)，但是大多數(shù)患者為偏頗體質(zhì)，其中排在前兩位的為陰虛質(zhì)以及氣郁質(zhì)，這表明早期DN患者睡眠質(zhì)量不佳與其自身偏頗的中醫(yī)體質(zhì)類型密切相關。《醫(yī)醇勝義》[13]：“下消者，腎病也……腎陰久虧，孤陽無根據(jù)，不安其宅，于是飲一溲一，或飲一溲二?！惫时静〉母静C是腎陰虧虛，腎火自亢，出現(xiàn)陰虛火燥之象，日久陰損及陽亦常導致氣虛，出現(xiàn)五心煩熱、陰虛盜汗、小便量多等表現(xiàn)。其次，氣郁也是本病的常見體質(zhì)，常表現(xiàn)為煩躁易怒、心煩口苦、胸脅脹痛、小便增多色黃等癥狀，而且長期的煩躁不安，容易影響自主神經(jīng)功能和睡眠，說明陰虛、氣郁體質(zhì)會導致睡眠質(zhì)量的下降，同時睡眠質(zhì)量的下降也會加劇患者生物節(jié)律的紊亂，導致中醫(yī)體質(zhì)愈加失調(diào)。

結果還顯示, 睡眠質(zhì)量差的早期DN患者PSQI量表中的因素存在以下相關性：一是睡眠質(zhì)量差的早期DN患者PSQI量表中各個因素與平和質(zhì)呈負相關，表明平和質(zhì)的早期DN患者較其他偏頗體質(zhì)類型的早期DN患者受到睡眠困擾較少；二是睡眠質(zhì)量差的早期DN患者PSQI中睡眠效率與陰虛質(zhì)呈正相關，這可能是陰虛體質(zhì)患者肝血虧虛、肝主藏魂，故寐不得臥。另外，睡眠效率的下降也會耗傷氣血，容易形成陰虛體質(zhì)[14]；三是日間功能與濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)呈正相關，緣于濕熱、氣郁體質(zhì)因素的影響，使得“陰平陽秘”的狀態(tài)被打破，從而導致陰陽失調(diào)，日間功能下降；四是睡眠障礙與氣郁質(zhì)呈正相關。這也再次表明，早期DN患者的睡眠障礙與其情志密切相關。鑒于早期DN患者病情的不穩(wěn)定，有遷延難愈之象，難免情志不暢、氣郁化火出現(xiàn)睡眠障礙[15]。

綜上，中醫(yī)體質(zhì)類型(如陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)以及痰濕質(zhì))的偏頗會影響早期DN患者的睡眠質(zhì)量。與此同時，早期DN患者睡眠狀況與體質(zhì)類型間存在相關性,體質(zhì)類型可能是影響早期DN患者睡眠狀況的因素之一。陰虛質(zhì)會對睡眠效率產(chǎn)生影響，濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)與日間功能息息相關，氣郁質(zhì)會導致睡眠障礙。因此為有效改善早期DN患者睡眠質(zhì)量，提高臨床療效，建議有針對性地對偏頗體質(zhì)人群開展體質(zhì)指導和調(diào)理。引導早期DN患者在尋求藥物治療的同時，從自身體質(zhì)出發(fā)尋求關于改善睡眠狀況的方式，糾正生物節(jié)律紊亂，從而提高療效。