楊玉韓，郭茂松

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱150036)

郭文勤教授是全國名老中醫(yī)、博士生導(dǎo)師、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)導(dǎo)師，并享受國務(wù)院特殊津貼。慢性心力衰竭(簡稱心衰)是各種心血管疾病導(dǎo)致的心功能不全的一種臨床綜合征，表現(xiàn)為心肌收縮力下降，心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血，是大多數(shù)心血管疾病患者最終的死亡原因[1]。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對心力衰竭病因病機(jī)的論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，認(rèn)為本病的發(fā)生多與氣候異常、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、久病體虛等因素有關(guān)。其病機(jī)主要為心陽(氣)虛衰，病位初始在心，但久病遷及脾、肺、腎[2]。病理變化為本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)本同病，虛實(shí)夾雜。本虛有心氣虛、心陽虛；標(biāo)實(shí)有瘀血、水飲。郭文勤教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出心病“表現(xiàn)于心，根源于腎”的治療思想，認(rèn)為心衰的病機(jī)為心腎陽氣虛衰，涉及脾肺氣虛。心主血脈，心臟的正常搏動依賴于心氣和心陽的鼓動和溫煦，心之氣(陽)為心臟功能的基本動力；腎藏精，為先天之本，主生長發(fā)育與生殖，對心臟的正常生理活動有重要作用；故心力衰竭本質(zhì)為心腎氣(陽)不足[3]。

2 辨證論治

心衰總屬本虛標(biāo)實(shí)，辨證首先辨別虛實(shí)，分清標(biāo)本。標(biāo)實(shí)者，胸悶，喘促，咳吐白色或粉紅色泡沫樣痰；兼見面色晦暗，口唇青紫，舌紫，脈結(jié)代或澀者，多屬血瘀；兼見尿少腹脹，伴胸水或腹水，舌暗淡或暗紅，苔白滑，脈細(xì)促或結(jié)代者，多為水飲。本虛者，喘促，呼多吸少，氣急不續(xù)，動則更甚，體倦乏力，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)無力或結(jié)代者，多屬氣虛；喘促，不得臥，面色虛浮白，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈細(xì)或結(jié)代者，多為陽虛。治療時理應(yīng)先治其標(biāo)，后治其本，先從祛邪入手，再進(jìn)行扶正，必要時，可根據(jù)虛實(shí)標(biāo)本的主次，兼顧同治。郭文勤教授臨床所見心衰多為重證，認(rèn)為應(yīng)標(biāo)本同治，多以益氣溫陽、化瘀利水之法治療心衰。

3 驗(yàn)案

患者，男，67歲，初診時間2014年6月24日。主訴：胸悶痛時作8年，加重10 d。既往史：高血壓病病史16年，最高180/120 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)，口服降壓藥控制尚可?，F(xiàn)病史：患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶痛，于附近醫(yī)院就診，診斷為“冠心病、心肌梗死”，經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。兩周前因過度勞累后出現(xiàn)胸悶痛、氣短、乏力?？滔掳Y：胸悶痛時作，氣短、乏力活動后加重，肢冷，畏寒，小便不利，下肢浮腫，舌質(zhì)紫，苔白膩，脈沉細(xì)。查體：血壓140/80 mm Hg，心率73次/min，律齊。心電圖示：竇性心律，ST-T改變。心臟彩超與左心功能測定示：雙房增大，左室增大，左心衰(射血分?jǐn)?shù)：44%)，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣少量反流，左室舒張功能減低。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心絞痛，慢性心力衰竭。中醫(yī)診斷：心衰；辨證：陽氣虧虛，血瘀水停。治法：益氣溫陽，化瘀利水。處方：五苓散加減。組成：桂枝30 g，茯苓25 g，澤瀉20 g，豬苓20 g，白術(shù)25 g，紅參15 g，炮附片10 g(先煎)，當(dāng)歸25 g，牡丹皮35 g，丹參25 g，大腹皮25 g，冬瓜皮25 g，甘草片15 g，14劑。水煎服，早晚餐后溫服。

2014年7月9日二診：患者自述肢冷、畏寒、小便不利、下肢浮腫等癥狀緩解，氣短、乏力緩解不明顯。血壓：136/70 mm Hg，心率75次/min，律齊，舌紫苔薄白，脈沉滑。前方加黃芪50 g以補(bǔ)氣升陽，14劑。水煎服，早晚餐后溫服。

2014年7月24日三診：患者感覺諸癥減輕，多夢，寐差。血壓：130/78 mm Hg，律齊，心率：76次/min，舌質(zhì)紫，苔薄白，脈弦滑。前方加酸棗仁25 g，遠(yuǎn)志25 g，茯神50 g，以安神定志，寧心入寐，14劑。水煎服，早晚餐后溫服。

2014年8月7日四診：患者自覺諸癥消失。血壓：132/88 mm Hg，律齊，心率：72次/min，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈沉弦。前方繼服14劑。

隨訪半年，偶有感冒，但無上訴癥狀。

4 討論

患者久病體虛，暗損五臟。氣虛推動無力，故見胸悶痛、氣短、乏力；陽虛難以溫煦，故肢冷、畏寒；腎虛無力運(yùn)化，水液內(nèi)停，故小便不利、下肢浮腫；舌脈亦符合陽氣虧虛、血瘀水停之證。

五苓散原方出自《傷寒論》，為太陽蓄水兼有表證而設(shè)，然郭文勤教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將其應(yīng)用于慢性心力衰竭，效果顯著。方中桂枝溫振心陽，調(diào)暢經(jīng)絡(luò)，亦可宣展氣機(jī)、蒸化三焦以通陽化氣散水；白術(shù)補(bǔ)氣健脾，培土燥濕，土旺散水以利水津四布，使水有所制；茯苓、豬苓、澤瀉皆歸腎經(jīng)，可利水滲濕，尤長于行水利小便，能宣通水道。上藥共行利水祛邪之功。郭文勤教授善用紅參，認(rèn)為其性溫?zé)?，能理一切虛證，補(bǔ)氣通脈之力尤佳，氣足則神安，神安則邪祛。附子辛熱，其性走而不守，能通行十二經(jīng)，故凡陽氣不足之證均可用之，尤能補(bǔ)益腎陽。當(dāng)歸溫中止心腹之痛；丹參、牡丹皮活血化瘀，通胸腹之痹；冬瓜皮清熱利水，大腹皮行氣利水，二藥有增水行舟之妙；甘草益氣養(yǎng)血，清熱除煩，普治百邪，又“解百藥毒免害，和諸藥性杜爭”?？v觀全方，郭文勤教授從心腎入手，振心腎之陽，利腎之水，通心之痹，水去瘀散，則諸癥自愈。