張艷華，邢建月，閆夢(mèng)苗

(山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原03000)

劉光珍教授現(xiàn)任山西省中醫(yī)院副院長(zhǎng)，為山西省名醫(yī)，中西醫(yī)結(jié)合腎病專家，山西省優(yōu)秀專家，國(guó)優(yōu)專家，全國(guó)百名優(yōu)秀青年中醫(yī)專家，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。劉光珍教授致力于中西醫(yī)結(jié)合腎臟病臨床、科研、教學(xué)工作近30年，中西醫(yī)理論深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤對(duì)糖尿病腎病的辨證論治獨(dú)具匠心，理論造詣深遠(yuǎn)，臨床療效突出。在全國(guó)“腎病專業(yè)領(lǐng)域”具有很高的知名度和學(xué)術(shù)地位。劉光珍教授提出用益氣養(yǎng)陰、清熱祛濕、活血化瘀法治療糖尿病腎病，開(kāi)創(chuàng)了糖尿病腎病治療的新思路、新方法，使糖尿病腎病的治療取得突破性進(jìn)展，同時(shí)將活血化瘀法應(yīng)用于其他腎臟病的治療，也取得了較好的療效。

糖尿病腎病是糖尿病患者最主要的微血管病變表現(xiàn)之一，臨床特征為蛋白尿、漸進(jìn)性腎功能損害、高血壓、水腫，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。

目前，對(duì)糖尿病腎病分期如下。①Ⅰ期：以腎小球高濾過(guò)率和腎臟肥大為特征。這類糖尿病腎臟受累的初期改變與高血糖水平一致，如果血糖控制，此期部分患者可以得到緩解。此期無(wú)病理組織學(xué)損傷。②Ⅱ期：白蛋白尿正常期。本期病理表現(xiàn)為基底膜增厚，系膜區(qū)基質(zhì)增多，腎小球?yàn)V過(guò)率多高于正常并與血糖水平一致。③Ⅲ期：持續(xù)微量白蛋白尿期。尿白蛋白排出率為20～200μg/min，腎小球?yàn)V過(guò)率開(kāi)始降至正常。腎小球的病理改變較Ⅱ期加重，此期可以出現(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)樣病變和小動(dòng)脈玻璃樣變?；颊哐獕狠p度升高，此期降壓治療可選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)。④Ⅳ期：臨床糖尿病腎病期。大量蛋白尿，約30%的患者可出現(xiàn)腎病綜合征表現(xiàn)，腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)明顯下降，腎小球的病理改變?yōu)榈湫偷腒-W結(jié)節(jié)。進(jìn)入此期后，病情往往進(jìn)行性發(fā)展，臨床治療困難，水腫較嚴(yán)重，對(duì)利尿藥反應(yīng)差。⑤Ⅴ期：腎功能衰竭期。尿蛋白減少，尿毒癥癥狀明顯，胃腸道反應(yīng)較重，腎小球硬化，腎臟濾過(guò)功能進(jìn)行性下降，腎功能衰竭。

糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，概括來(lái)說(shuō)，起始于糖代謝障礙所致的血糖異常，在一定的遺傳因素及一些相關(guān)的獲得性危險(xiǎn)因子的參與下，最終啟動(dòng)體內(nèi)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致身體重要臟器的損害。損傷腎臟即為糖尿病腎病。

劉光珍教授在治療糖尿病腎病中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，并有獨(dú)到見(jiàn)解，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 主要病機(jī)

糖尿病腎病在中醫(yī)文獻(xiàn)中，既屬“消渴”，又歸屬于腎病范疇內(nèi)的“水腫”“尿濁”“脹滿”“關(guān)格”等，病機(jī)則以腎虛為主，初期精微外泄，久則氣化不利，水濕內(nèi)停，甚則濁毒內(nèi)蘊(yùn)，臟氣虛衰，易生變證，總屬本虛標(biāo)實(shí)。以多飲、多食、多尿?yàn)榈湫桶Y狀，有上、中、下三消之分，從臟腑辨證以肺、脾、腎為病位，從陰陽(yáng)屬性觀察以陰虛燥熱、氣陰耗傷為多見(jiàn)，然亦有屬陽(yáng)虛、濕熱、血瘀者。消渴病在病因、病機(jī)、病位及臟腑陰陽(yáng)辨證上，雖有上述之分，但它們之間往往相互關(guān)聯(lián)，故在辨證中應(yīng)加以注意。發(fā)展至糖尿病腎病，則多以下消為主，陰虛燥熱往往已發(fā)展為氣陰兩虛，乃至陰損及陽(yáng)。并由消渴早期的以虛為主的證候，發(fā)展為虛實(shí)并重、因虛至實(shí)的虛實(shí)夾雜證。如陰損及陽(yáng)、津液輸布障礙，水飲內(nèi)停而水腫、小便不利。久病入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻而為血瘀證，故治療當(dāng)虛實(shí)兼顧。但由于本病總以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，故縱然至陰損及陽(yáng)，亦當(dāng)慎用溫燥，以免更傷真陰，而使燥熱愈甚，形成瘡瘍、煎厥等變證。

2 治療大法

本病總以氣陰兩虛為本，燥熱血瘀為標(biāo)，治以益氣養(yǎng)陰、清熱祛濕、活血化瘀為大法。

2.1 益氣以黃芪為首選 黃芪與滋陰藥相配，有益氣生津之功，可有效治療糖尿病的氣陰兩虛。現(xiàn)代研究也證明，黃芪有一定的降糖效果[1]。黃芪與補(bǔ)血藥當(dāng)歸配伍，可益氣生血，現(xiàn)代研究表明，二者聯(lián)合應(yīng)用有減少尿蛋白、增加血白蛋白水平的功能[2]。黃芪與活血藥配伍，能益氣活血，顯著改善微循環(huán)，緩解糖尿病神經(jīng)病變。黃芪單用或與利水消腫藥配伍，可治療氣虛水腫，為治療氣虛水腫的要藥。參芪地黃湯中六味地黃滋陰補(bǔ)腎，加參芪意在加強(qiáng)補(bǔ)氣之力，為現(xiàn)代腎臟病醫(yī)家所喜用[3]。

2.2 注重滋陰補(bǔ)腎 本病陰虛為本，久病及腎，發(fā)展為下消，但治療時(shí)仍需時(shí)時(shí)注意肝腎之陰。若單純看到糖尿病腎病的水腫而過(guò)用溫陽(yáng)利水藥，則陰液更傷，燥熱愈增，往往導(dǎo)致病情迅速加重。

2.3 活血化瘀貫穿始終 糖尿病腎病的本質(zhì)為廣泛的微血管病變，糖尿病患者由于胰島素分泌不足或分泌延遲，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，毛細(xì)血管管腔狹窄，血流緩慢，循環(huán)瘀滯，微血栓形成和微栓塞產(chǎn)生，造成組織缺血、缺氧，加重視網(wǎng)膜病變和蛋白尿的發(fā)生。中藥在改善血流變學(xué)異常方面具有優(yōu)勢(shì)。微血管病變患者多表現(xiàn)為舌質(zhì)紫暗或有瘀斑或舌下靜脈迂曲，屬中醫(yī)血瘀證。運(yùn)用活血化瘀法治療此類病證可獲得較好療效。

2.4 清熱祛濕為糖尿病腎病的重要治法 濕熱之邪與氣陰兩虛互為因果，濕為陰邪，易阻滯氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣；熱為陽(yáng)邪，耗傷陰液，且壯火食氣；脾虛不能運(yùn)化水谷與水濕，腎虛不能蒸化津液，致水濕內(nèi)停，濕郁久可化熱，故濕熱與氣陰兩虛互為因果。濕熱形成主要與胃、三焦、膽、大腸、膀胱密切相關(guān)。三焦主決瀆，膽與三焦共為少陽(yáng)，為水火運(yùn)行之道路；大腸主傳導(dǎo)水谷糟粕；膀胱為“州都之官，津液藏焉”，均與水濕相關(guān)。故疏肝利膽、通達(dá)三焦、通利膀胱、清利大腸，成為祛除糖尿病濕熱病邪的重要途徑。

3 分型證治

3.1 肝腎陰虛 主癥：微量蛋白尿，浮腫較輕，口干欲飲，易饑多食，心煩失眠，尿頻，便秘，急躁易怒，面紅目赤，心悸怔忡，頭暈?zāi)垦?，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)或弦滑數(shù)。治法：養(yǎng)陰清熱。用藥：生地黃、熟地黃、牡丹皮、女貞子、枸杞子、知母、天花粉、黃連、麥冬、赤芍、丹參等。

3.2 氣陰兩虛 主癥：輕度浮腫，蛋白尿，腰膝酸軟，疲乏無(wú)力，頭暈?zāi)垦?，煩熱多汗，雙目干澀，視物模糊，大便秘結(jié)，舌紅，苔薄白，脈沉弱。治法：益氣養(yǎng)陰。用藥：黃芪、白術(shù)、茯苓、女貞子、麥冬、天花粉、五味子、山萸肉、生地黃、知母、赤芍、丹參、紅花、桃仁等。

3.3 脾腎兩虛 主癥：腎功能異常，臨床蛋白尿，小便頻數(shù)或清長(zhǎng)，或渾濁如脂膏，納呆，疲乏無(wú)力，面色蒼白，腰膝酸軟，或少尿，肢體浮腫，舌淡胖、苔薄白，脈細(xì)代滑。治法：健脾補(bǔ)腎，利濕化濁。用藥：黃芪、蒼白術(shù)、土茯苓、薏苡仁、石韋、茯苓、白茅根、赤芍、丹參、杜仲、狗脊、車前子、冬瓜皮、大腹皮、砂仁等。

3.4 陰陽(yáng)兩虛 主癥：血尿素氮、肌酐明顯升高，大量蛋白尿，精神萎靡，形寒肢冷，大便偏稀，陽(yáng)痿，遺精，面色無(wú)華，倦怠乏力，面目浮腫，腰酸耳鳴，舌淡、苔白，脈沉遲或沉細(xì)無(wú)力。治法：滋陰助陽(yáng)、化瘀泄?jié)?。用藥：熟地黃、山萸肉、女貞子、枸杞子、黃芪、當(dāng)歸、牛膝、杜仲、狗脊、薏苡仁、白茅根、石韋、土茯苓、丹參、赤芍、大黃、砂仁、生姜。

4 典型醫(yī)案

患者，男，68歲，主因間斷乏力、口渴、多汗10余年伴雙下肢浮腫8個(gè)月于2017年10月8日就診?；颊咛悄虿∈?0年余，發(fā)現(xiàn)蛋白尿8個(gè)月，近一年注射胰島素治療，空腹血糖控制為9.8 mmol/L，尿蛋白持續(xù)弱陽(yáng)性，偶爾尿蛋白(+～++)，腎功能正常，血壓正常，血脂正常?？滔掳Y：倦怠乏力，腰膝酸軟，煩熱多汗，耳鳴，口干口苦，小便多泡沫，大便秘結(jié)，舌體瘦，舌質(zhì)暗紅，有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。遂來(lái)我院就診。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖控制為9.8 mmol/L，尿蛋白(+～++)。辨證分析：患者消渴病久耗傷氣陰，且病程日久，窮必及腎，終致腎陰虧耗，氣陰兩虛，氣虛不能固攝精微，機(jī)體失于濡養(yǎng)，故見(jiàn)倦怠，乏力；脾氣虛不能攝精，腎虛不能泌別清濁，上為煩熱多汗，下為精微外泄；腎陰虧虛，腰為腎之府，腰失所養(yǎng)，故見(jiàn)腰膝酸軟；腎開(kāi)竅于耳與二陰，腎虛故見(jiàn)耳鳴；陰虛火旺，灼傷陰液，機(jī)體失于濡養(yǎng)故見(jiàn)口干、口苦；舌體瘦，舌質(zhì)暗紅，有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)系氣陰兩虛、濕熱瘀阻之舌脈。診斷：消渴(氣陰兩虛、濕熱瘀阻證)；治法：益氣養(yǎng)陰，清熱祛濕，活血化瘀。處方：黃芪15 g，白術(shù)15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，丹參30 g，赤芍15 g，黃芩片10 g，石韋30 g，薏苡仁30 g，杜仲15 g，生龍骨、生牡蠣各30 g(先煎)，熟地黃12 g，山萸肉10 g，土茯苓30 g，牡丹皮15 g，墨旱蓮12 g，砂仁6 g(后下)，浮小麥15 g，桃仁15 g，紅花15 g，川芎15 g，焦三仙各15 g，14劑。水煎服，每日1劑，早晚空腹溫服。西藥繼予胰島素治療，并囑其采用優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽、低糖飲食，慎起居，適勞逸，避風(fēng)寒，暢情志，防感冒。

二診：服藥后，患者癥狀有所減輕，乏力減輕，尿中有泡沫，大便正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(+)，效不更方，14劑，水煎服，每日1劑。

三診：服藥后，患者癥狀大幅好轉(zhuǎn)，乏力消失，精神食欲好轉(zhuǎn)，尿中有少量泡沫，大便正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖控制為7.8 mmol/L。尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(±)，繼予上方為主，略有加減。堅(jiān)持守方治療3個(gè)月余，定期監(jiān)測(cè)血糖、尿常規(guī)、尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量，繼予中藥補(bǔ)腎益氣養(yǎng)陰、清熱祛濕、活血化瘀，以鞏固治療，隨訪6個(gè)月病情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：該患者患消渴病，久病傷及氣血陰陽(yáng)，日久及腎，終致氣陰兩虛，腎陰虧耗，先天稟賦不足，脾胃虛弱，氣血虧虛，易感外邪，耗傷氣陰故感乏力、倦?。黄馓摬荒軘z精，腎虛不能泌別清濁，上為表虛自汗，下為精微外泄。本案中以黃芪益氣為君，黨參、白術(shù)健脾益氣為臣，川芎理氣，山萸肉、熟地黃、山藥、墨旱蓮滋陰為使藥。患者為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣虛之體夾有血瘀之證，故以赤芍、桃仁、紅花活血化瘀。諸藥合用，隨癥加減，邪實(shí)得祛，正氣得復(fù)，病終告愈。在該患者的治療過(guò)程中，劉光珍教授以補(bǔ)腎健脾養(yǎng)陰、活血化瘀為治療大法，并采取守方活法的治療原則，根據(jù)臨床證候的變化隨癥加減，獲得了較好的臨床療效。

5 小結(jié)

劉光珍教授治療糖尿病腎病，辨病與辨證相結(jié)合，活血化瘀法貫穿治療全過(guò)程，注重早期治療，截?cái)嗖?shì)，治病求本，補(bǔ)腎健脾，同時(shí)配合降糖、降壓、調(diào)脂綜合治療，中西醫(yī)結(jié)合治療，可明顯緩解糖尿病腎病病情。