束永康

(廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州510006)

譚述渠,廣東新會(huì)人,20世紀(jì)60年代香港名醫(yī),善治眩暈、心悸、中風(fēng)等內(nèi)科疾病,著有《譚氏南游醫(yī)案實(shí)錄》《碧瀟館叢志》《名醫(yī)心得叢輯》《中醫(yī)保衛(wèi)戰(zhàn)》《回憶與展望》,惜今均未見(jiàn)出版。當(dāng)今對(duì)其學(xué)術(shù)研究也僅存韓偉博《譚述渠醫(yī)師在馬來(lái)西亞運(yùn)用經(jīng)方治療眩暈思路探討》之文[1],譚氏承嶺南名醫(yī)陳伯壇之風(fēng),善以大劑附子及黃芪治療眩暈、中風(fēng),尤善用真武湯,其驗(yàn)案多以該方收功。程祖培,廣東中山人,師從陳伯壇,所著《紅杏草堂醫(yī)案》記載了大量經(jīng)方原方治療各科雜病,并收錄于《程祖培先生醫(yī)學(xué)遺著》中第2部分,至今亦未出版,學(xué)界對(duì)于程祖培先生學(xué)術(shù)研究也僅有毛海云所錄《程祖培醫(yī)案》[2]《程祖培醫(yī)案續(xù)》[3]《程祖培先生臨床經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介》[4]。盧覺(jué)愚,廣東東莞人,民國(guó)時(shí)期香港名醫(yī),臨證善針?biāo)幒嫌?其診療經(jīng)驗(yàn)多錄于《覺(jué)廬醫(yī)案新編》,流傳較少,對(duì)于疾病的觀(guān)點(diǎn)尤似民國(guó)同時(shí)期醫(yī)家張錫純及張山雷,其醫(yī)案多體現(xiàn)為衷中參西治療肺炎、脊髓炎、腸癰等內(nèi)科雜病。

1 譚氏真武五物治療高血壓眩暈見(jiàn)奇功

《譚氏南游醫(yī)案實(shí)錄》為譚述渠夫婦等人南游新馬泰地區(qū)所載醫(yī)案,實(shí)與嶺南治病相似,地處南方,氣候雖然濕熱,然陽(yáng)弱者不乏,誠(chéng)如書(shū)中所言：“星馬地屬熱帶,人喜冷飲,風(fēng)氣所及,唯此是尚。以至表熱里寒,外強(qiáng)中虛,比比皆然?！盵5]4-5治療上譚氏主張“是故應(yīng)付非常,重在機(jī)變,若徒執(zhí)死方而治活命,誤盡蒼生矣!然而地理環(huán)境之懸殊,生活習(xí)慣之有別,雖恒見(jiàn)于一隅,實(shí)迥異乎中土”[5]5,提倡靈活變通,勿為環(huán)境所限而忽略病機(jī)所在。其醫(yī)案中記載以黃芪桂枝五物湯降壓止眩,具體內(nèi)容如下：“朱老太,七十六歲,吉隆坡榮興機(jī)器廠(chǎng)東主甄常先生之岳母也。患雙足無(wú)力,寸步難行,腰酸,便難。據(jù)謂近年來(lái)?；几哐獕?頭眩暈,疾每作,以生黃瓜磨爛沖水服之,眩暈止,血壓亦降。唯服食過(guò)多,便覺(jué)腰酸足軟,步履艱難,繼而不能行者數(shù)月矣。到診時(shí),車(chē)止門(mén)前,亦須二人參扶而入。脈來(lái)沉遲,沉則為里,遲則為寒。以黃芪桂枝五物湯加杜仲、狗脊、防風(fēng)、白術(shù),服三帖,便已暢,且能自行數(shù)步。服至十貼后已能直登三樓,步履穩(wěn)健,先后共服二十余帖而愈。”[5]8王叔和有言：“桂枝下咽陽(yáng)盛則弊。”此言未免有所偏頗,此案為高血壓病,若由現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之意辨證恐為氣血沖腦,恐為實(shí)證,非黃芪桂枝之屬可予,況南人無(wú)傷寒之論深入人心,桂枝被視作虎狼之藥,而懼用之。故東莞醫(yī)家陳煥堂對(duì)于王叔和“桂枝下咽陽(yáng)盛則弊”提出了不同的意見(jiàn)[6],譚氏此案又與陳氏之論不謀而合。臨證亦多見(jiàn)陽(yáng)虛血痹之高血壓,因血管遇寒收縮,脈壓增高,故陽(yáng)虛生寒,血痹則生。筆者臨床多用黃芪桂枝五物湯治療糖尿病微小血管病變,臨證見(jiàn)手足麻木、氣短多汗者多用之。另外,參考譚氏運(yùn)用此方降壓治驗(yàn)之精髓,發(fā)現(xiàn)此方預(yù)防中風(fēng)有功效。

2 程氏謹(jǐn)遵原方臨證諸疾覆杯愈

《程祖培先生醫(yī)學(xué)遺著》第2部分即為《紅杏草堂醫(yī)案》,其中收錄程祖培先生以經(jīng)方原方治療各科雜病治案。其“卒病救治”案中有載：“石岐電燈廠(chǎng)機(jī)師林成,東鎮(zhèn)宮花鄉(xiāng)人也。一日在機(jī)房工作,偶因機(jī)器失靈,火爐爆裂,烘烘烈火,成挺身救護(hù),力竭精疲,即昏倒在地,同伙乃救之出險(xiǎn),唯昏迷不醒,于是急足招余。詢(xún)悉病委,知因感受碳酸氣,亟令舁出空地草場(chǎng),卸衣仰臥,令新鮮空氣,更用西法救呼吸術(shù),執(zhí)其兩手,上下屈伸,須臾患者欠伸,呼吸舒徐,余喜其生機(jī)未絕,囑救者毋餒。然而體燔如炭,臥床輾轉(zhuǎn),痛苦不堪,診其脈洪數(shù)滑疾,乃另取松節(jié)油滴入冷水中,用毛巾數(shù)條,濕透扭干,輸流貼其頭胸及四肢,熱度漸次下降?；颊邿┛仕魉?即投白虎湯一劑,石膏重三兩,其余知母、粳米、炙草等分各用八錢(qián),逾日而愈?！盵7]72該案為熱邪熾盛,臨證外感多為傷寒,而感熱之案例除中暑之外較少遇見(jiàn)。此案患者為遭遇火爐爆裂感受碳酸氣而中熱邪,符合溫病學(xué)說(shuō)之“溫邪上受”,故為口鼻受之,程氏不受傷寒溫病之局限,辨方證為陽(yáng)明熱盛煩渴,故投重劑白虎湯而愈。臨證時(shí),傷寒溫病理論難以完全吻合臨床癥狀,但無(wú)論傷寒還是溫病,見(jiàn)大熱煩渴必定都會(huì)選用白虎湯。臨床對(duì)經(jīng)方特異性方證的辨識(shí)思維可使醫(yī)者對(duì)方劑的理解獨(dú)立于繁雜的各家學(xué)說(shuō)之外,使方劑能準(zhǔn)確地用于臨床適用癥候群中,而病機(jī)則恰恰包含于癥候群中,如教科書(shū)所論陰虛必有五心煩熱,骨蒸盜汗,臨證運(yùn)用經(jīng)方亦是如此。故縱觀(guān)古今醫(yī)家,臨證醫(yī)案診療用藥思維多與其本人著作理論不甚相似。

程氏《紅杏草堂醫(yī)案》“產(chǎn)后郁冒”案：“朱丹溪治產(chǎn)后,謂：‘當(dāng)大補(bǔ)氣血,雖有他癥,以末治之’。一偏之見(jiàn),安可為法。觀(guān)余治愈陳占鰲尊正,產(chǎn)后郁冒一癥,可證其非。陳占鰲,順德人,世居鐵城尊仁里,與西門(mén)口全真攝影店方蓬仙先生聯(lián)襟也。其尊正梁氏,年將四十,荏弱堪憐,分娩之余,兩腳壅腫,面部虛浮,頭痛發(fā)熱,大便堅(jiān),頭汗出,嘔吐不止。先延本城保育會(huì)女醫(yī)調(diào)治,醫(yī)謂其體虛失補(bǔ),投以西藥,愈服愈甚,反增氣喘。召余往診,證系產(chǎn)后郁冒,血虛致厥,故產(chǎn)婦喜汗,以亡陰血虛,陽(yáng)氣獨(dú)盛,此陰虛孤陽(yáng)上冒之小柴胡證也,況脈微弱,更鑿鑿可憑乎。即投方一劑,柴胡用至八錢(qián),其余藥只三錢(qián)而已。服后汗喘嘔吐發(fā)熱諸癥悉退,唯大便未下。改用大柴胡湯,即日更衣。及后改投當(dāng)歸建中湯,當(dāng)歸生姜羊肉湯,調(diào)治月余,而腳腫面浮,漸次消退?！盵7]77此案程氏遵《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》“新產(chǎn)婦人有三病,一者病痙,二者病郁冒,三者大便難”之“亡血陰虛,陽(yáng)氣獨(dú)盛”的病機(jī)[8],臨證產(chǎn)后病的病機(jī)并非死守產(chǎn)后必虛,而以婦人新產(chǎn)孤陽(yáng)上冒為主,按原方比例使用小柴胡湯得效。筆者在此案中認(rèn)識(shí)到臨證治療婦人疾病首當(dāng)辨虛實(shí),婦人病尤重調(diào)沖任,沖脈上逆,多可見(jiàn)仲景所謂亡血陰虛、孤陽(yáng)獨(dú)盛之病機(jī),乃可以柴胡湯為基本方調(diào)治婦人疾患,程氏深諳仲景原方之病機(jī),獨(dú)敢以經(jīng)方原方使用治療各科雜病,于近世曹穎甫及嶺南四大金剛之后,再現(xiàn)經(jīng)方原方使用之妙案,誠(chéng)乃伯壇之高徒!

3 盧氏參西方生理，用經(jīng)方治肺病喘息

盧覺(jué)愚為香港知名中西結(jié)合醫(yī)家,臨證尤善以西醫(yī)學(xué)闡述臨床病證機(jī)制,又善以經(jīng)方麻黃劑治療肺炎及支氣管炎。于嶺南之善用麻黃者,屈指可數(shù)也。在《覺(jué)廬醫(yī)案新解》中載有肺炎醫(yī)案兩則,今選取其肺炎第2案進(jìn)行論述：“德商禮和洋行機(jī)器光學(xué)部主任袁民杰,廿年前舊友也,寓高街九十五號(hào)。其三令郎雄權(quán),兩歲,丙子六月十四日患肺炎,初以為小恙,既而病勢(shì)陡重,急來(lái)請(qǐng)?jiān)\。其證身熱甚熾,無(wú)汗,唇干舌赤,咳嗽無(wú)痰,呼吸略促,鼻孔略煽,晝夜不得寧睡,脈甚浮數(shù)。此屬支氣管肺炎,與真性肺炎危險(xiǎn)僅差一間耳,證都相類(lèi),唯輕重不侔,急性支氣管炎,即世俗所謂重傷風(fēng),咳嗽鼻塞,咽痛喉癢,其病為淺。真性肺炎則至重,蓋自喉總氣管下行,分左右兩枝,以達(dá)肺之兩半,左右氣管更分為無(wú)數(shù)支氣管,由是愈分愈細(xì)……凡炎性病灶蔓延至毛細(xì)支氣管時(shí),氣泡必連帶病變,若炎灶愈廣,其滲出物浸潤(rùn)組織間,當(dāng)阻塞氣管支,使碳氧交換障礙……至毛細(xì)支氣管因炎性滲出物阻塞時(shí),呼吸困難,吸氣多,呼氣少,肺泡內(nèi)空氣漸積漸滿(mǎn),全肺膨脹,胸膈隆起如鼓狀,此即古書(shū)所謂肺脹也……乃與麻黃杏仁甘草石膏湯,一服微汗,熱減,諸癥漸退。翌日,照服原方,熱大退,始能安睡,十六日,再服一劑,霍然愈矣。按傷寒論麻杏甘石湯,原治汗下后無(wú)大熱而喘者,漢法醫(yī)典,合小青龍湯加桑皮蘇子,治肺炎支氣管炎喘息百日咳等,其治法得之經(jīng)驗(yàn),當(dāng)可信也……其方當(dāng)可活用,即病溢飲者當(dāng)發(fā)其汗之大青龍湯,咳而脈浮之厚樸麻黃湯,亦可活用……諸方皆用麻黃。是知麻黃實(shí)咳喘之特效藥也?！盵9]盧氏對(duì)于肺部生理解剖的認(rèn)識(shí)在當(dāng)時(shí)中醫(yī)界已經(jīng)較為先進(jìn),對(duì)于西醫(yī)炎癥滲出引起的呼吸癥狀與中醫(yī)肺脹相聯(lián)系,運(yùn)用麻黃發(fā)汗,治療肺部炎癥滲出,乃為一大亮點(diǎn)。筆者臨床運(yùn)用麻黃治療肺部感染等疾病,并不會(huì)將有無(wú)汗出作為麻黃的使用指征,而是只要出現(xiàn)局部閉證,并且尺脈沉而不弱,則可使用麻黃。如慢性阻塞性肺疾病,多考慮在辨證用藥基礎(chǔ)上加入適量麻黃,可舒緩患者呼吸癥狀。麻杏石甘湯、越婢湯皆有汗出、咳喘之癥狀,雖嘗有注家所言石膏制麻黃之發(fā)汗,然臨證所見(jiàn)并非如此,具體機(jī)制日后探討,此文不作詳述。盧氏對(duì)西醫(yī)生理的見(jiàn)解給臨床醫(yī)生指明了診斷方面愈后的重要判斷標(biāo)準(zhǔn),若視肺脹為支氣管炎,恐漏診肺炎。盧氏此案揭示了中西醫(yī)病名不可完全對(duì)應(yīng),然不明西醫(yī)病理診斷,又難以判斷輕重,盧氏認(rèn)為此舉雖看似將水火不容之中西醫(yī)匯于一爐,然而對(duì)于當(dāng)今醫(yī)療安全及療效評(píng)估有重要的參考意義。

4 結(jié)語(yǔ)

嶺南三家經(jīng)方治案各有千秋,凸顯嶺南醫(yī)家重臨床、重經(jīng)典之特色。譚述渠善用大劑真武黃芪五物治療心腦血管疾病,對(duì)于嶺南濕熱之地,陽(yáng)虛之軀,敢于突破南方無(wú)真?zhèn)惹搬t(yī)之論而用附子黃芪劑,此法與葉天士所論“濕盛則陽(yáng)微”有異曲同工之妙。程祖培臨證重視仲景原文病機(jī),擅長(zhǎng)經(jīng)方原方治療,把握方、藥、人三者的聯(lián)系,用藥精準(zhǔn),療效顯著。盧覺(jué)愚打破中西醫(yī)門(mén)戶(hù)之見(jiàn),運(yùn)用西醫(yī)生理知識(shí)闡述病案中疾病的發(fā)生機(jī)制,其運(yùn)用麻黃治肺病喘嗽的經(jīng)驗(yàn)更是經(jīng)得起臨床考驗(yàn)。本文謹(jǐn)以三家醫(yī)案部分選取作為嶺南經(jīng)方的學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)闡述,對(duì)在嶺南地區(qū)的臨床診治提供啟發(fā)和教誨。