李義松,李 娟

(河南省開封市中醫(yī)院,河南 開封475000)

四神煎主要治療鶴膝風,全方組成為：生黃芪半斤,遠志、牛膝各三兩,石斛四兩,金銀花一兩。目前醫(yī)家多認為其出自清末·鮑相璈所著的《驗方新編》,實則不然。在此之前,清·李文炳在其所著的《經(jīng)驗廣集》[1]中已收錄該方,此書為海內(nèi)外孤本,成書年代無從查考,有明確記錄者始于清乾隆四十三年,早于《驗方新編》。筆者在臨床應用中遵原著之旨治療急性膝關節(jié)滑膜炎10余例,獲效頗佳?，F(xiàn)選取治驗2則及使用體會介紹如下,以供同道臨證參考。

1 病例資料

病例1.患者,女,58歲,2015年7月就診。患者左膝關節(jié)腫痛不適1 d,查彩超示：左膝關節(jié)大量積液,量約300 mL。骨科建議抽液并行關節(jié)腔藥物注射治療,患者因懼怕遂來診治。癥見：左膝關節(jié)腫痛不適,局部皮溫稍高,但膚色正常,納可,眠可,二便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈滑。予以四神煎煎服,藥物組成：生黃芪120 g,遠志15 g,牛膝30 g,石斛45 g,金銀花30 g,3劑。每劑每煎加水2 500 mL,先煎前四味至1 000 mL時再加入金銀花,繼煎至500 mL,兩次共煎1 000 mL,分兩次溫服,每日1劑。3劑藥后,患者癥狀較前明顯減輕,腫約減一半,繼服前方5劑,盡劑而病愈。

病例2.患者,女,63歲,2018年5月就診?；颊唠p膝關節(jié)骨質(zhì)增生病史10余年,平素有疼痛不適,某日晚間自覺雙膝疼痛較平時加劇,但尚能活動,未在意亦未行任何處理,次日晨起后疼痛更甚,雙膝腫大,活動受限,局部膚色及溫度如常,舌淡紅,苔薄白,脈沉緩。考慮為雙膝關節(jié)急性滑膜炎,遂給予四神煎原方治療。具體用藥：生黃芪240 g,遠志、牛膝各90 g,石斛120 g,金銀花30 g,3劑。每劑每煎加水2 500 mL,白酒50 mL,先煎前四味至1 000 mL時再加入金銀花,繼煎至500 mL,兩次共煎1 000 mL,分兩次溫服,每日1劑。患者當日服藥1劑,次日晨起雙膝腫脹疼痛顯減,已能外出,繼服2劑后恢復如初。

2 體會

2.1 “量-效”問題 原書所記載的用量除金銀花外均遠遠超出其常用量,并謂“治鶴膝神方”“一服病去大半,再服除根,不分久暫”。筆者初用本方時常減其量(例1),其治療雖亦有效但其效果緩慢,后經(jīng)反復考量,決定用原量(計量換算按十六兩制,一兩取30 g)治療(例2),果收“如神”之效,可見應原量應用該方。馬俊福等[2]通過不同劑量四神煎對膠原誘導性關節(jié)炎大鼠炎性細胞因子及肝腎功能的影響研究發(fā)現(xiàn),大劑量組四神煎(原劑量)在降低人α谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶、人鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶、中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白等炎性因子水平方面,顯著優(yōu)于雷公藤多苷組及四神煎中、小劑量組。

2.2 安全性問題 筆者所治10余例患者中,僅有2例患者服藥后出現(xiàn)惡心不適,均為使用原劑量治療患者,可能與使用大量遠志有關。但亦有一個共同現(xiàn)象,就是此2例患者煎藥用水量小,時間短。原方煎煮要“水十碗,煎至一碗”,按中藥常用的先武火煎開,再文火慢熬的煎煮方法,煎1劑至少需要2 h,推測久煎可能會減輕或消除遠志的不良反應。

2.3 合酒煎煮 原方以水煎煮,并未加酒。酒本身具有通陽行氣、溫通經(jīng)絡之功效。另外,加酒可以提高藥物有效成分的溶出,以提高療效。筆者在所治部分病例的藥物煎煮中加入白酒50 mL,部分病例未加,兩者療效略有差異。然而因病例較少,未進行統(tǒng)計學分析,還需進一步觀察。

綜上所述,一則為四神煎正本清源,在未發(fā)現(xiàn)新的出處之前,當以清·李文炳所著的《經(jīng)驗廣集》為最早；二則提示了原方原量使用該方是安全和高效的,可供同道臨證時借鑒；三則希望前人所傳行之有效的驗方能更多地被傳承和發(fā)掘,以期造福大眾。