黎崇裕

(廣東省珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院名醫(yī)工作室，廣東 珠海519020)

1 有關(guān)石膏的概述

石膏為硫酸鹽類礦物硬石膏族石膏，屬單斜晶系，此物水飛后細(xì)膩光滑如膏脂，故名。其主要產(chǎn)地為湖北、安徽、山東等地，但以湖北應(yīng)城產(chǎn)者最佳。全年均可采挖，采挖后，除去雜石及泥沙。臨床藥用石膏為纖維狀的集合體，呈長塊狀、板塊狀或不規(guī)則塊狀。白色，灰白色或淺黃色，有的半透明。體重，質(zhì)軟?？v斷面具有纖維狀紋理，并顯現(xiàn)絹絲樣光澤。氣微，味淡，我們一般稱藥用石膏為纖維石膏。此外，菊花石膏、雛菊石膏、雪花石膏、片狀石膏、卷曲石膏、紅石膏、玄精石、透明石膏、玫瑰狀石膏等屬于混淆品，均不能作為藥用石膏[1]。生石膏主要成分為含水硫酸鈣，經(jīng)高溫煅燒后會(huì)丟失其中的水分，形成熟石膏。生石膏、熟石膏雖然皆為硫酸鈣，但是由于含水量不同，則功效有別，臨床不可混淆。筆者臨床所用多為生石膏，熟石膏較為少用。

2 兒科中生石膏的藥用啟蒙

筆者將石膏用于兒科疾病的診療啟蒙于朱世增先生的《奇方醫(yī)話》[2]。《奇方醫(yī)話》中的中醫(yī)奇談?lì)H多，如小兒哮喘民間驗(yàn)方，方藥組成：麻黃5 g，苦杏仁10 g，甘草片5 g，豆腐30 g。用法：麻黃、苦杏仁、甘草片與豆腐共煮1 h，去藥，食豆腐飲湯，早晚2次分服。原書按：“本方系筆者(朱世增)考察長白山脈時(shí)，一老婦所贈(zèng)，自云為家傳秘方，試之臨證，卻也每有良效。細(xì)嚼方之組成，乃麻杏石甘湯減大寒之石膏，加甘涼之豆腐而成，是制方之人嫌石膏之寒而有意去之，或處方經(jīng)輾轉(zhuǎn)謄寫而漏之，筆者(朱世增)實(shí)無從可知。”[2]筆者認(rèn)為其方應(yīng)用中非漏石膏，因小兒脾胃嬌弱，恐石膏寒涼傷胃，豆腐乃豆?jié){加石膏而成。豆?jié){性熱，豆腐腦(豆腐之原型)性涼，同時(shí)豆?jié){可緩解石膏寒涼之性。此方可以說是麻杏石甘湯之變方，豆腐中用的是煅石膏。蒲輔周先生云：“煅石膏清胃熱力大于生用，其性涼甚，每服二、三錢即可，因其煅去辛味。只剩甘寒，乃成守而不走之藥性也?！贝朔竭m用于痰熱哮喘。脾胃為生痰之源，肺為貯痰之器，借煅石膏之清胃熱之力斷其根源[3]。熟石膏可作為豆腐的凝固劑，熟石膏在使用前應(yīng)粉碎，然后加水?dāng)嚢柚瞥删鶆驊腋∫?。熟石膏如進(jìn)一步加熱失水，變成過熟石膏，則不能作為凝固劑。曾有“加熟石膏等于加砒霜”的說法，其中的熟石膏可能指的是過熟石膏，此尚待考證。由此可見，小兒疾病可用生石膏。

3 生石膏非大寒之品

生石膏性味甘辛，微寒，歸肺、胃經(jīng)。具有清熱瀉火、除煩止渴之功。常用于外感熱病、高熱煩渴、肺熱喘咳、胃火亢盛、頭痛、牙痛等癥。

對(duì)于生石膏的煎煮法，不少醫(yī)家遵“生石膏入湯劑，宜先煎”的說法，生石膏先煎的原因一般認(rèn)為“礦石類藥物，因質(zhì)堅(jiān)而難煎出味，應(yīng)打碎先煎，以便有效成分析出”。但筆者臨床運(yùn)用生石膏時(shí)皆不先煎，此乃遵仲景之意，《傷寒雜病論》中共載含石膏的方劑17首，煎煮方法中無一方提及生石膏當(dāng)先煎煮者。筆者認(rèn)為生石膏為微寒之品，臨床用于退熱或治療糖尿病時(shí)用量常在10～150 g，未見不良反應(yīng)。陶弘景《名醫(yī)別錄》云生石膏：“甘，大寒，無毒?！贝送猓簧籴t(yī)家認(rèn)為生石膏性大寒源自《傷寒論》的白虎湯，但張仲景并未言其大寒，并且將之應(yīng)用于多種外感內(nèi)傷虛熱性疾病。如“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲嘔”，用竹葉石膏湯；“婦人乳中虛，煩亂嘔逆”，用竹皮大丸。

4 石膏在兒科中運(yùn)用舉隅

4.1 大青龍湯合葛根湯治療小兒外感咳嗽案 患兒，男，1歲6個(gè)月。感冒咳嗽1個(gè)月余，咳黃色黏痰，無汗，小便黃，肛門紅，大便正常，舌尖紅，苔薄白。處方：大青龍湯合葛根湯加減。方藥組成：麻黃5 g，葛根15 g，生石膏25 g，苦杏仁10 g，桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，桔梗10 g，生姜1片，大棗3枚。服用2劑后，明顯好轉(zhuǎn)；減小劑量后再服2劑，痊愈。

按語：此案原系胸中先有蘊(yùn)熱，又為風(fēng)寒固其外表，致其胸中蘊(yùn)熱有蓄積外越之勢。因其外有寒邪，內(nèi)有蘊(yùn)熱，故而1個(gè)多月未愈，呈太陽陽明合病之勢。大青龍湯合葛根湯加桔梗，外解寒邪，內(nèi)清郁熱，兼以化痰。麻黃、桂枝、葛根外解寒邪；生石膏、葛根辛散涼潤，既助麻黃、桂枝達(dá)表，又化胸中蘊(yùn)熱為汗，隨麻黃、桂枝透表而出[4]。

4.2 桂枝湯合麻杏石甘湯治療全身過敏瘙癢案 患兒，男，5歲。3 d前因吹風(fēng)扇，食河蝦，全身起紅斑，倏忽而起，瘙癢異常，上至頭頂，下至足底，無一不起；汗多，畏冷，口干，二便正常。經(jīng)抗過敏治療，效果不顯。處方：桂枝湯合麻杏石甘湯加減。方藥組成：麻黃6 g，桂枝12 g，白芍12 g，生石膏18 g，苦杏仁10 g，甘草片10 g，生姜3片，大棗5枚。服用2劑后，已好大半，減量續(xù)進(jìn)。

按語：臨床常有過敏患兒采用抗過敏治療而效果不佳者。中醫(yī)亦有過敏煎之專方，但從療效看還是要以辨證為主。綜合該患兒情況，辨為太陽陽明合病，后世謂之“寒包火”，故擬桂枝湯合麻杏石甘湯方。此方和大青龍湯相似，具有發(fā)汗解表、兼清郁熱的功效。臨床常用于治療“太陽中風(fēng)，脈浮緊，身疼痛，發(fā)熱惡寒，不汗出而煩躁”或“傷寒脈浮數(shù)，身不痛，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者”?！懊}微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆、筋惕肉，此為逆也”。桂枝湯合麻杏石甘湯和大青龍湯相差一味白芍，前者因“汗多，畏冷”而選用，后者則“汗出惡風(fēng)者，不可服之”。經(jīng)方之用，藥差一味，主治可能有天壤之別[4]。

4.3 桂枝二越婢一湯治療小兒發(fā)熱案 患兒，男，9歲，2014年5月21日初診。其母親代訴：發(fā)熱1 d，流少量鼻血，高熱未退，后服用西藥汗出退熱，但發(fā)熱易反復(fù)。查體：體溫38.3℃。現(xiàn)癥見：頭痛，精神不佳，納差，無汗，稍有怕冷，大便2 d未解。處方：桂枝二越婢一湯加減。方藥組成：桂枝6 g，白芍6 g，麻黃6 g，生石膏12 g，蒼術(shù)6 g，炙甘草6 g，生姜6 g，紅棗5枚。水煎溫服，先煎1劑，溫服半劑，然后食熱粥或飲熱水，覆被發(fā)汗，避風(fēng)。若1 h后無汗出，再服半劑。服1劑后仍未出汗，再服第2劑。患兒服藥1劑休息半日后，汗出熱退，未再反復(fù)。

按語：此患兒本當(dāng)用麻黃湯，但患兒已發(fā)汗，高熱不甚，精神不佳，故用藥需退而求穩(wěn)，用桂枝二越婢一湯加蒼術(shù)加減治療。桂枝二越婢一湯出自《傷寒雜病論》，其言：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯?！迸R床一般用于身體虛弱的兒童或老年不耐發(fā)汗者。恰逢陰雨連綿天氣，故加蒼術(shù)以防“風(fēng)氣去，濕氣在”。

4.4 大青龍湯治療小兒咽痛發(fā)熱案 患兒，女，5歲，2013年7月13日初診。其母代訴：因食用油炸食品后，咽痛，欲大便而不能，口干，精神不佳，惡寒無汗，鼻塞，流清涕，高熱，體溫39℃。處方：大青龍湯。方藥組成：麻黃12 g，桂枝6 g，甘草片6 g，苦杏仁6 g，生姜3片，紅棗6枚，生石膏30 g。1劑，水煎溫服，覆被發(fā)汗，微微汗出即可，汗出熱退則余藥停服。若2 h后仍未出汗，再服?；純悍?劑汗出熱退，無反復(fù)，稍有腹痛，大便2 d未解，夜間痰聲轆轆，伴有少許咳嗽，鼻塞流涕，改用止嗽散加萊菔子調(diào)理而安。

按語：此前余診治急性高熱疾病，開具處方多以葛根湯、小柴胡湯等為主，劑量雖大，效果不甚明顯，不及大青龍湯顯效迅速。服葛根湯后，往往咽痛愈，又會(huì)轉(zhuǎn)為陽明口渴癥；服小柴胡湯后，便通熱退，但往往藥后高熱加重后才能汗出熱退，家長比較擔(dān)心。傳統(tǒng)認(rèn)為，大青龍湯適用于體格強(qiáng)健的中青年，但體質(zhì)只是考慮用方的因素之一，關(guān)鍵還是對(duì)病機(jī)的把握，只要抓住外寒內(nèi)熱的病機(jī)即可用此方，外寒常表現(xiàn)惡寒無汗、鼻塞流涕等癥狀，內(nèi)熱常表現(xiàn)為煩躁、咽痛、喜冷飲等癥狀[5]。