王 麗，洪曹棟，尹 嘉

(1.山西省中醫(yī)院，山西 太原030012；2.山西中醫(yī)藥大學，山西 太原030024)

小兒推拿是指通過特定手法作用于小兒體表的特定部位或穴位的一種外治方法，具有通經(jīng)絡、調(diào)陰陽、理氣血、和臟腑的作用，且有操作簡單、療效可靠、患兒易接受等特點。通督揉腹手法是20世紀60年代山西省推拿名醫(yī)王中衡先生在治療小兒麻痹后遺癥過程中所創(chuàng)立。筆者在繼承王中衡先生手法經(jīng)驗基礎上，融匯多家推拿流派學術思想，經(jīng)過30余年的臨床實踐，形成了一套通督與揉腹相結合、完整而系統(tǒng)的獨具特色的小兒推拿手法，現(xiàn)介紹如下。

1 通督揉腹手法的作用機制

1.1 通督手法 通督手法是指以督脈、膀胱經(jīng)為基礎，以臟腑、經(jīng)絡辨證為指導，以背部臟腑經(jīng)絡腧穴為中心，施以推拿手法，達到治療疾病的一種外治療法。督脈為陽脈之海，總督人體一身之陽氣。督脈氣機通暢，陽氣充足，則疾病難以產(chǎn)生。因此，臟腑陽氣不足所產(chǎn)生的病邪，實質(zhì)上是由于督脈某一部分的陽氣不足、氣機不暢、統(tǒng)攝無權所致。在推拿抬療上，通過調(diào)整督脈氣機可以達到治愈疾病的目的。《靈樞·背腧》認為，背俞穴是“按其處，應在中而痛解乃其腧也”。可見，督脈上的穴位與其相平行的膀胱經(jīng)上的穴位在主治功能上基本是一致的。

王中衡先生認為，以督脈為中心及其相平行的夾脊穴和膀胱經(jīng)穴，以特定的背部臟腑腧穴對應人體臟腑疾病，共同構成一個臟腑功能平面區(qū)域，并將其劃分為5個區(qū)，廣泛應用于治療兒科疾病，現(xiàn)分述如下。

(1)面三角區(qū) 督脈、膀胱經(jīng)循行于面部的主要穴位(印堂、百會、迎香、顴髎)構成的面部平面區(qū)域。主治小兒面癱、感冒、發(fā)熱、鼻炎、腺樣體肥大、頭痛、頭暈等病證。

(2)耳風區(qū) 枕骨下緣及耳周穴位(太陽、翳風、完骨、耳后高骨、耳屏切跡及枕骨下緣)構成的平面區(qū)域。主治感冒、發(fā)熱、腺樣體肥大、扁桃體炎、鼻炎、咽炎、頭暈、頭痛等病證。

(3)肺區(qū) 以大椎、肺俞、風門、定喘穴構成的平面區(qū)域。主治小兒感冒、發(fā)熱、咳嗽、腺樣體肥大、扁桃體炎、鼻炎、咽炎、氣喘等呼吸系統(tǒng)病證。

(4)脾胃區(qū) 以第7～12胸椎為中心，膈俞、肝膽俞、脾胃俞構成的平面區(qū)域。主治：小兒嘔吐、呃逆、消化不良、腹瀉、便秘等消化系統(tǒng)病證。

(5)膀胱腎水區(qū) 以第2～5腰椎及腰椎下方的骶椎為中心，腎俞、命門、大腸俞、膀胱俞及七節(jié)骨構成的平面區(qū)域。主治小兒遺尿、小便不利、便秘、泄瀉等病證。

王中衡先生將特定穴位組合分為5個區(qū)域，其劃分意義主要體現(xiàn)在以下4個方面：第一，從經(jīng)絡穴位的主治功能看，背俞穴是臟腑經(jīng)氣輸注之所，可以治療對應臟腑及與該臟腑相關的五官疾病及肢體疾病。第二，從配穴角度看，肺區(qū)、脾胃區(qū)和膀胱腎水區(qū)的腧穴主要分布于人體背部，而募穴主要分布于腹部，通督揉腹手法是“俞募配穴法”在推拿應用中的延伸。第三，從主治角度看，面三角區(qū)和耳風區(qū)的主治體現(xiàn)了穴位的近治作用，可治療腧穴所在部位及鄰近組織、器官病變。第四，從現(xiàn)代醫(yī)學角度看，背俞穴的分布規(guī)律與脊神經(jīng)階段性分布的特點大致吻合，內(nèi)臟疾病的體表反應區(qū)正是相應腧穴所在，通過對背俞穴進行良性刺激可以激發(fā)神經(jīng)中樞功能，產(chǎn)生神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，調(diào)動自身抵抗力。

1.2 揉腹手法 《素問·骨空論》曰：“督脈生病，治在骨上；甚者，臍下營?！泵鳌埦霸馈额惤?jīng)圖翼》釋：“骨上，謂橫骨上毛際中曲骨穴也。齊下營，謂臍下一寸陰交穴也。皆任脈之穴而治此督脈之病……所言治則但云督脈而不云任沖，故所用之穴亦以任為督，可見三脈本同一體，督即任沖之綱領，任沖即督之別名耳?！蓖踔泻庀壬浞诌\用中醫(yī)學理論，通過腹部揉法可以使沖任氣血通暢，起到內(nèi)調(diào)五臟六腑、外絡四肢百骸的作用。有關揉腹手法治療小兒疾病的記載首見于《幼科推拿秘書》，書中載“中脘在心窩下，胃腑也，積食滯在此。揉者，放小兒臥倒仰睡，以我手掌按而揉之，左右揉，則積滯食悶，即消化矣”，描述了腹部揉法的部位、適應證及揉腹的方向和作用。

《素問·調(diào)經(jīng)論》指出：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和百病乃變化而生?！睂⑦B接五臟六腑的一切管道歸入經(jīng)脈之內(nèi)，因此臟腑系統(tǒng)又稱為臟腑經(jīng)絡系統(tǒng)。諸多經(jīng)絡循行于腹部，內(nèi)絡臟腑，外達四肢百骸，使人體構成一個有機整體，成為疾病診斷、治療的依據(jù)，也是倡導揉腹療法的重要理論基礎。小兒腹部的重要穴位主要有神闕、氣海、關元、天樞、中脘、丹田、肚角，對調(diào)節(jié)臟腑氣機功能具有重要作用。

王中衡先生在臨床實踐中，將揉腹與通督手法相結合，通過手法刺激背部腧穴與腹部揉法密切配合，互為補充，陰陽并調(diào)，從而達到治愈小兒疾病的目的。

2 通督揉腹手法的操作方法

2.1 通督手法的操作方法 通督手法操作以揉法和捏脊法為主，操作部位在大椎至長強成一直線(第7頸椎棘突到龜尾穴)，包括督脈及脊椎旁開的夾脊穴、膀胱經(jīng)穴。背部揉法以掌根揉法為主，操作時術者用手掌掌根按于體表做回旋轉動，手法要柔和，且需具備一定的滲透力，能帶動局部軟組織。捏脊法操作時，患兒取俯臥位，上肢平放于身體兩側。醫(yī)者雙手拇指橈側緣分別抵于棘突兩旁夾脊處皮膚，食、中、無名指并攏，拇指與其余三指相對用力提揉皮膚及皮下軟組織，拇指持續(xù)向前推，食、中、無名指交替向前提捏，自尾部起沿脊椎向上至大椎穴為止。每次6遍，前4遍單純捏脊，后2遍捏三提一。

2.2 揉腹手法的操作方法 筆者在繼承前人所創(chuàng)手法的基礎上，結合現(xiàn)代臨床研究，最終確立了以左右揉腹法為基礎的揉腹手法，其補瀉體現(xiàn)在操作時的力度和快慢上。從刺激量來說，刺激量小(力度輕)者為補，刺激量大(力度重)者為瀉。從操作的快慢來看，頻率低(速度慢)者為補，頻率高(速度快)者為瀉。對存在爭議的揉腹方向，則不作為補瀉的標準。操作時，術者站在患兒左側或右側，以自己的左手或右手，或雙手重疊，放置于患兒肚臍上，掌心沖肚臍中央，掌根輕輕向下按揉，略推向?qū)?，再用除拇指外的其余四指指腹由對側輕揉回掌根方向(整體動作似和面)。揉腹具有理氣消食、健脾和胃的作用，用于治療小兒厭食，或因乳食停滯、胃氣上逆引起的惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等病證效果較好。揉腹還常與捏脊、按揉足三里合用，作為小兒推拿保健常規(guī)操作方法。

3 通督揉腹手法在小兒厭食中的應用

厭食是指排除全身性和消化道器質(zhì)性疾病，以較長時間食欲減退或消失、食量減少，甚至拒食為主要表現(xiàn)的攝食行為異常疾病[1]。近年來，小兒厭食的發(fā)病率呈增高趨勢，多見于城市兒童[2-3]。有研究顯示，25%～45%的正常發(fā)育期兒童和80.0%的發(fā)育延遲兒童曾經(jīng)或目前存在厭食[4-5]。本病屬于中醫(yī)“厭食”“不食”“不思食”“惡食”等范疇，多由喂養(yǎng)不當、他病傷脾、先天不足、情志失調(diào)引起，其中以喂養(yǎng)不當最為常見，病變臟腑主要在脾胃。其病機關鍵在于脾胃不和，納化失健，主要證型有脾失健運、脾胃氣虛和脾胃陰虛型3種，治療以健脾助運為治則。

筆者通過查閱有關書籍并結合臨床實踐，將通督揉腹手法應用于小兒厭食的治療中，結合小兒或?qū)?、或虛、或虛實夾雜證的致病特點，以背部脾胃區(qū)合揉腹手法為基礎方，根據(jù)操作的先后順序確立基本處方。①上肢部：補脾經(jīng)、平補平瀉大腸、揉板門、揉四縫各200～300次，運內(nèi)八卦100～200次；②揉腹300次，點揉中脘、關元、氣海、天樞各50～100次；③通督脈：點揉脾胃區(qū)約5 min，捏脊6遍；④下肢部：揉足三里約3 min。大便偏干難下者加清大腸經(jīng)、退六腑、推下七節(jié)骨；大便質(zhì)稀或便溏者加補大腸經(jīng)、推上三關、推上七節(jié)骨。隨證加減：脾失健運者增加揉腹次數(shù)和刺激量；脾胃氣虛者加推上三關；脾胃陰虛者加揉二馬、腎經(jīng)、涌泉。

方義：《小兒推拿廣意》云：“脾經(jīng)有病食不進，推動脾土效必應?！睂τ隗w質(zhì)虛弱的患兒宜多用之。揉板門、四縫具有健脾和胃、消食化滯的功效，可通達上下之氣，多用于飲食積滯、食欲不振、噯氣、腹脹等癥狀。運八卦能開胸化痰，除氣悶，治療吐乳食。揉腹，點揉中脘、關元、氣海、天樞等穴，具有健脾和胃、運化中焦之功，可用于因飲食積滯或脾胃虛弱造成的脾胃運化失調(diào)，療效顯著。足三里為足陽明經(jīng)合穴，具有健脾胃、補中氣、調(diào)氣血、通經(jīng)絡之功，是治療消化系統(tǒng)疾病的常用穴位。脾失健運者增加揉腹的次數(shù)和刺激量可以加強脾胃運化能力，促進人體新陳代謝。推三關具有溫陽健脾補氣的作用。另外，根據(jù)大便情況選取對應的補瀉手法，可以保持腑氣暢通。

4 病案舉例

患兒，女，4歲，2019年4月1日初診。主訴：厭食半年?，F(xiàn)病史：患兒近半年無明顯誘因厭食、無食欲、消化不良，晨起口臭，曾服用中西藥物治療，療效欠佳，半個月前因感冒、咳嗽、發(fā)熱服用清熱解毒類藥物和抗生素治療，癥狀緩解，但患者厭食癥狀較之前更明顯。為求進一步治療，前來我科就診?，F(xiàn)癥見：厭食，納呆，偶有腹脹，疲乏無力，面色無華，精神不振，消瘦，體質(zhì)量減輕，眠可，大便稀、輕度腹瀉、量少，舌淡苔薄白，脈細弱。西醫(yī)診斷：慢性消化不良。中醫(yī)診斷：厭食，辨證屬脾虛失運。治法：健脾益氣助運。處方：①上肢部補脾經(jīng)、平補平瀉大腸、揉板門、揉四縫各300次，運八卦、運土入水各200次，推三關100次；②揉腹500次，點揉中脘、關元、氣海、天樞各100次；③通督脈：點揉脾胃區(qū)約5 min，推上七節(jié)骨200次，捏脊6遍；④下肢部：揉足三里約3 min。以上手法每日1次，連續(xù)治療10 d。

2019年4月11日二診：患兒腹脹明顯緩解，食欲稍有增加，大便每日一行，量少，成形，面色較之前好轉。繼續(xù)予前次手法治療，加點揉足三里300次。以上手法每日1次，連續(xù)治療2周。

2019年5月1日三診：以二診手法連續(xù)治療2周，周日偶有休息，共治療12次，現(xiàn)患兒面色紅潤，未見腹脹，食欲好轉，食量增多，大便量較之前增加，成形，每日1次。手法同二診，每周1次。

2019年6月15日四診：共推拿6次，手法操作同前?；純后w質(zhì)量增加2 kg。后隨訪身體狀態(tài)良好，未再復發(fā)。

5 小結

通督揉腹手法是小兒推拿中常用手法之一，其主要作用機制是通過特定的手法作用于人體背部和腹部臟腑經(jīng)絡及腧穴，激發(fā)人體正氣，達到調(diào)節(jié)全身臟腑功能、平衡陰陽、調(diào)和氣血的作用。在臨床中既可作為小兒保健手法單獨使用，又能作為治療方法應用于臨床，具有強身健體、增強免疫力、提高抗病能力的作用。因其獨特、簡單、易學的操作手法，臨床易推廣，對于兒科外治療法的發(fā)展具有積極的推動作用。