許 歡，指導(dǎo)老師：陳 進(jìn)

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽550003；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌330006)

小兒反復(fù)扁桃體肥大屬于中醫(yī)“慢乳蛾”范疇，常由“急乳蛾”演變而來[1]。因養(yǎng)護(hù)失當(dāng)，或雜食亂投，或生冷不節(jié)，感受風(fēng)熱、熱毒之邪，引發(fā)急性乳蛾，經(jīng)久不愈，導(dǎo)致臟腑失調(diào)，火熱上炎咽喉，形成慢乳蛾。其臨床表現(xiàn)為患兒咽部疼痛，或有癢感，或感覺有異物，或吞咽不利，可伴有發(fā)熱、乏力、納差。慢性乳蛾患者扁桃體腫大難消，伴有張口呼吸、打鼾，甚至夜間呼吸困難；或兼有腺樣體腫大，日久因慢性缺氧而影響生長發(fā)育，嚴(yán)重者影響智力發(fā)育[2]。

陳進(jìn)教授為江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，江西省名老中醫(yī)。陳進(jìn)教授從事臨床工作60余年，經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸?guī)煆年愡M(jìn)教授，臨證學(xué)習(xí)其治療小兒反復(fù)扁桃體肥大的經(jīng)驗(yàn)，遵循辨證論治原則，善辨標(biāo)本虛實(shí)，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

陳進(jìn)教授認(rèn)為本病有兩個(gè)主要病因，一是外因，感受外邪，多為風(fēng)熱；二是內(nèi)因，脾肺虛弱，本虛容易感受外邪。外因、內(nèi)因常常相互影響，導(dǎo)致患兒病程纏綿難愈。小兒肺臟嬌嫩，肺衛(wèi)不固，易感外邪。小兒為純陽之體，感受外邪后易于化熱，故以風(fēng)熱證多見。感邪之后，邪從口鼻而入，肺氣通于鼻，鼻咽乃肺之門戶，涕為肺之液，故患兒表現(xiàn)為鼻塞流涕、咽腫或痛或癢等。小兒先天脾常不足，易化濕生痰，且小兒過食肥甘厚膩，脾運(yùn)化不利，導(dǎo)致水液在內(nèi)停滯，聚濕成痰，故痰熱搏結(jié)于咽喉，導(dǎo)致咽喉開合不利。

2 治法治則

2.1 疏風(fēng)解表，清熱利咽 慢性扁桃體炎肥大急性發(fā)作，起病急劇，多為風(fēng)熱之邪乘虛外襲，火熱邪毒結(jié)于咽喉而致。陳進(jìn)教授認(rèn)為此乃急證，屬“標(biāo)實(shí)”，治以疏風(fēng)解表，清熱解毒利咽，采用銀翹散加減。若鼻咽不利者加辛夷、蒼耳子；咽喉紅腫甚者加板藍(lán)根、蒲公英；咽喉色暗者加三七粉。切勿盲目滋陰清熱，壅膩助長病灶。

2.2 培土固本，滋陰清熱 患兒病久體弱，臟腑失調(diào)，邪毒久滯咽喉，病程遷延，反復(fù)發(fā)作，以致累及關(guān)節(jié)、心臟等[2]。陳進(jìn)教授認(rèn)為小兒本虛，緩則治其本，培土固本，利咽祛痰，常采用玉屏風(fēng)散加減。若患兒本虛為主，則加用太子參；面色蒼白加當(dāng)歸；畏寒者加桂枝。治療重在增強(qiáng)體質(zhì)，提高小兒免疫力，解決小兒反復(fù)患病的根本原因。

3 病案舉例

3.1 病案1 患兒，男，14歲，于2018年9月18日就診。主訴：反復(fù)扁桃體腫大，伴發(fā)熱12年。家屬訴患兒2歲起經(jīng)常扁桃體腫大，每15～30 d發(fā)作1次，甚至伴高熱40℃。癥見：有咽痛、咽癢，輕度咳嗽，納可，大小便正常。查體示雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大，充血明顯，咽紅，心率正常，雙肺均未聞及啰音，舌苔黃膩，脈浮滑。血常規(guī)正常，肺炎支原體抗體陰性。西醫(yī)診斷：慢性扁桃體炎。中醫(yī)診斷：乳蛾，表邪壅閉證。治法：疏風(fēng)解表，清利咽喉。方藥組成：金銀花10 g，連翹10 g，黃芩片10 g，射干10 g，牛蒡子10 g，板藍(lán)根15 g，蒲公英15 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，土茯苓10 g，甘草片3 g。7劑，顆粒劑，50 m L開水沖服，每日1劑，早晚各1次。

二診：服藥后癥狀減輕，無咽痛，咳嗽明顯減輕，時(shí)汗多，進(jìn)食佳，大便干。查體示右側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，左側(cè)Ⅰ度腫大，仍有充血，較前明顯減輕，舌質(zhì)紅苔膩，脈滑。方藥組成：原方去土茯苓，加藿香10 g，生地黃10 g。14劑，用法如前。

三診：服藥后癥狀明顯緩解，家屬訴扁桃體炎癥未復(fù)發(fā)，查體示右側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，左側(cè)Ⅰ度腫大，較前減小，舌質(zhì)紅苔膩，脈滑。方藥組成：黃芪6 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)6 g，甘草片3 g，金銀花8 g，連翹8 g，黃芩片8 g，蒲公英15 g，煅牡蠣15 g(先煎)，板藍(lán)根10 g，紫河車3 g(沖服)，射干10 g。14劑，用法如前。

四診：家屬訴患兒體質(zhì)明顯改善，曾受涼1次，并未發(fā)熱，僅有鼻塞流涕，未曾治療即好轉(zhuǎn)。癥見：患兒咳嗽有聲，稍怕冷，大便調(diào)，納佳，寐可。查體示雙側(cè)扁桃體Ⅰ～Ⅱ度腫大，舌苔微黃膩，脈滑。方藥組成：原方去射干、紫河車，加當(dāng)歸6 g，薏苡仁10 g。共14劑，用法如前。隨診半年未復(fù)發(fā)。

按語：本案患兒為風(fēng)熱表邪乘虛外襲，火熱邪聚結(jié)于咽喉發(fā)病，日久體弱，而致肺脾虛弱。在治療時(shí)，陳進(jìn)教授常先祛表邪而后調(diào)補(bǔ)肺脾扶正。治療實(shí)熱證，常選用銀翹散加減。金銀花、連翹疏風(fēng)解表，清熱解毒；黃芩、板藍(lán)根、蒲公英清熱解毒，其中蒲公英又兼消腫散結(jié)；牛蒡子、射干清利咽喉；苦杏仁、桔梗宣肺降氣，利咽祛痰；甘草利咽解毒，調(diào)和諸藥。臨床小兒病情復(fù)雜多變，常見虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜等證，治病當(dāng)有輕重緩急之分。陳進(jìn)教授認(rèn)為，若病邪未完全祛除，過早用補(bǔ)法，則邪滯留戀，病情反復(fù)，效果不佳；若一味祛邪，亦會(huì)傷及正氣，同樣達(dá)不到治療效果。臨床上把握好“祛邪”與“扶正”之間的恰當(dāng)時(shí)機(jī)，是治療小兒反復(fù)扁桃體肥大的關(guān)鍵。

3.2 病案2 患兒，男，9歲，2019年2月22日就診。主訴：反復(fù)扁桃體腫大4年余。家屬訴患兒近4年來扁桃體反復(fù)腫大，咽喉疼痛，偶有癢感，口氣重，鼾聲明顯，無咳嗽，納可，二便可。查體示雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大，咽紅，心及雙肺正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。西醫(yī)診斷：慢性扁桃體炎。中醫(yī)診斷：乳蛾，表邪壅閉證。治法：疏風(fēng)解表，清熱利咽。方藥組成：金銀花10 g，連翹10 g，黃芩片12 g，魚腥草15 g，射干10 g，牛蒡子10 g，麥芽10 g，山楂10 g，雞內(nèi)金10 g，板藍(lán)根12 g，薄荷6 g(后下)，蒲公英12 g。7劑，水煎服，每日1次，早晚各1次。

二診：服藥后諸癥減輕，查體示雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，咽稍紅，舌紅，苔薄黃膩，脈滑。方藥組成：原方去板藍(lán)根、山楂，加黃芪10 g，白術(shù)8 g，防風(fēng)6 g。14劑，用法如前。

三診：服藥后諸癥減輕，查體示雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，較二診減小30%，舌紅苔黃，脈滑。方藥組成：金銀花10 g，連翹10 g，黃芩片10 g，板藍(lán)根12 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，甘草片3 g，蒲公英12 g，紫花地丁12 g，射干10 g，牛蒡子10 g，生地黃10 g。10劑，用法如前。隨后家屬攜帶患兒因其他病來診，家屬代訴慢性扁桃體炎未復(fù)發(fā)。

按語：《太平圣惠方》言：“肺脾壅滯，風(fēng)邪熱氣，搏于經(jīng)絡(luò)，蘊(yùn)蓄不散，上攻于咽喉?！背踉\時(shí)，陳進(jìn)教授主方以銀翹散加減疏風(fēng)清熱，加用薄荷清風(fēng)消腫，增強(qiáng)利咽之力；麥芽、山楂、雞內(nèi)金健脾消食以化食熱。二診，加玉屏風(fēng)散調(diào)補(bǔ)肺脾，固本培元，增強(qiáng)抵抗力。在疏風(fēng)清熱的同時(shí)健脾益氣，健脾則痰無以化生，益氣固表，不易感受外邪。三診，患兒仍有打呼嚕，加用紫花地丁清熱解毒，消散癰腫，取五味消毒飲之意；生地黃清熱涼血，清除浮游之火，達(dá)到祛實(shí)火與祛虛火并治的效果。

4 小結(jié)

陳教授認(rèn)為小兒肺脾常不足為內(nèi)因本虛，感受外邪為外因標(biāo)實(shí)。小兒患病，病邪易從熱化，多見風(fēng)熱證。肺常虛，易感外邪，肺失宣降則肺衛(wèi)不固；脾常虛，脾失健運(yùn)則易生痰，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，且肺外通鼻咽，故而痰熱互搏，結(jié)于咽喉。加之家屬常恐小兒營養(yǎng)不足，常喂食肥甘厚味之物，易化濕生痰，過食化積生熱，胃熱熏蒸咽喉，故痰熱搏結(jié)，咽喉難愈。在臨床上，陳進(jìn)教授常先擬銀翹散加減以疏風(fēng)解表，清熱利咽，后期加入玉屏風(fēng)散調(diào)補(bǔ)肺脾，培土固元。

此外，陳進(jìn)教授常說：“醫(yī)無定方，醫(yī)可有方。”在臨床上不要被一病一方固定思路，要做到心中有方，筆下才能靈活應(yīng)對各種病證。臨床治病還需細(xì)心問診，辨證論治，急則治其本，緩則治其標(biāo)。每每寫出處方后，耐心交代家屬及患兒，一要注意飲食清淡，不可食燒烤及過甜之品；二要注意補(bǔ)充水分，加強(qiáng)人體代謝；三要注意保暖和休息。

(收稿日期：2019-07-30)