邢大慶，韓履祺

(山西省中醫(yī)院，山西 太原030012)

過敏性紫癜是一種主要累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道或腎臟毛細(xì)血管及小血管，并伴Ig A沉積的系統(tǒng)性小血管炎。過敏性紫癜累及腎臟稱為過敏性紫癜性腎炎，是小兒常見疾病，臨床表現(xiàn)為皮膚紫癜、消化道黏膜出血、關(guān)節(jié)腫痛及腎臟損害等[1]，腎臟受累常表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿、蛋白尿，甚至表現(xiàn)為腎病綜合征，嚴(yán)重者可發(fā)展為腎衰竭。

韓履祺教授是山西省中醫(yī)院主任醫(yī)師，全國第5批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，山西省名中醫(yī)。韓履祺教授從事腎臟疾病臨床、教學(xué)、科研工作40余年，對小兒過敏性紫癜性腎炎有獨到的見解和治療方法。筆者師從韓履祺教授，深受啟迪，現(xiàn)將韓履祺教授治療小兒過敏性紫癜性腎炎經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機的認(rèn)識

過敏性紫癜性腎炎在紫癜階段屬于中醫(yī)“發(fā)斑”“斑疹”“肌衄”“葡萄疫”等范疇，伴有腎損害時，屬于中醫(yī)“血證”“水腫”等范疇[2]。《醫(yī)宗金鑒·葡萄疫》記載：“此證多因嬰兒感受癘疫之氣，郁于皮膚，凝結(jié)而成，大小青紫斑點，色狀如葡萄，發(fā)于遍身，唯腿脛居多?！表n履祺教授認(rèn)為過敏性紫癜發(fā)病由內(nèi)、外因相合而致，為本虛標(biāo)實之證，病位在腎，與肺、脾密切相關(guān)。本虛為肺、脾、腎三臟功能不足；標(biāo)實為感受風(fēng)、熱、毒邪侵襲。

外感風(fēng)邪是過敏性紫癜性腎炎發(fā)病的主要誘因。因小兒“純陽之體”的生理特性，風(fēng)邪外襲，易從陽化熱，風(fēng)熱毒邪，擾動營血，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，血不循經(jīng)，溢于肌膚，發(fā)為紫癜；風(fēng)熱毒邪，內(nèi)壅胃腸，則見腹痛、便血，留滯關(guān)節(jié)而致關(guān)節(jié)腫痛；風(fēng)熱毒邪，循經(jīng)而下，結(jié)于膀胱，傷及腎絡(luò)，可出現(xiàn)血尿?！吨T病源候論》云：“風(fēng)邪入于少陰，則尿血。”

小兒生長發(fā)育過程中五臟六腑形氣未充，肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，易受邪侵；脾為后天之本，需不斷滋養(yǎng)?；純阂蝻嬍巢还?jié)，失于調(diào)攝，致脾胃虛弱，脾虛失于統(tǒng)血，血失所附，溢于脈外，聚于皮下，發(fā)為紫癜。小兒形氣稚嫩，腎氣未充，或先天稟賦不足，腎精不固，精微下泄，可見蛋白尿；若邪熱日久，傷及腎陰，陰虛火旺，虛火灼傷腎絡(luò)，可見血尿。

在過敏性紫癜性腎炎發(fā)病過程中，無論是熱毒內(nèi)熾，迫血離經(jīng)，或是陰虛火旺，灼傷血絡(luò)，或脾虛攝血無權(quán)，均可使血溢脈外而成瘀血。唐容川云：“然既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀?！睆倪^敏性紫癜性腎炎的腎臟病理來看，可伴有不同程度的新月體形成、局灶節(jié)段性腎小球壞死、毛細(xì)血管內(nèi)小血栓形成伴纖維沉積，常進展為腎小球硬化，嚴(yán)重者伴腎小管萎縮、間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤及纖維化，這與中醫(yī)“腎絡(luò)瘀阻”理論密切相關(guān)[3]。因此，過敏性紫癜性腎炎無論新發(fā)或病程日久，皆有瘀阻腎絡(luò)，而不限于“久病入絡(luò)為血瘀”[4]，瘀血既是本病的病理產(chǎn)物，又是病情纏綿難愈的致病因素，瘀血阻絡(luò)貫穿于過敏性紫癜性腎炎病程的始終。

2 辨治經(jīng)驗

2.1 辨虛實，分清標(biāo)本緩急 過敏性紫癜性腎炎的發(fā)病由外感、內(nèi)傷引起。外感多實，內(nèi)傷多虛，為本虛標(biāo)實、虛實錯雜之證，治當(dāng)首辨虛實、標(biāo)本之主次。發(fā)病之初多為風(fēng)熱、血熱之證，以實證為主，當(dāng)辨風(fēng)熱、血熱之偏盛。風(fēng)熱盛者，治以疏風(fēng)清熱，涼血消斑；熱毒重者，治以清熱解毒，涼血止血。紫癜反復(fù)不退，或尿血遷延，多見血瘀證，治以活血化瘀。若病程遷延，反復(fù)發(fā)作，多傷及脾腎，或素體虛弱，易感外邪，以正虛為主，當(dāng)辨氣虛、陰虛、氣陰兩虛以何者為重，治當(dāng)扶正祛邪兼顧。氣虛者，治以益氣健脾；陰虛者，治以養(yǎng)陰清熱；氣陰兩虛者，治以益氣養(yǎng)陰。臨證遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，并根據(jù)病情發(fā)展，側(cè)重扶正、祛邪力度。

2.2 祛毒邪，切勿折傷正氣 過敏性紫癜性腎炎初期常因外感風(fēng)熱而誘發(fā)或加重。《素問·風(fēng)論》曰：“風(fēng)者，百病之長也。”韓履祺教授遵“善治風(fēng)者，首治皮毛”的理論，從肺論治。對于起病急，皮膚紫癜色淡紅，散在細(xì)小，伴有瘙癢，關(guān)節(jié)游走疼痛，發(fā)熱，惡風(fēng)，咽痛，尿中少量泡沫，鏡下或肉眼血尿，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)者，治以宣肺解表、清熱利咽，選用銀翹散、脫敏煎等，藥用金銀花、連翹、荊芥、防風(fēng)、僵蠶、牡丹皮、赤芍、紫草、銀柴胡、烏梅、五味子、甘草等。若風(fēng)熱入里，化為熱毒之證，癥見雙下肢紫癜色紫暗，局部融合成片，甚或遍及全身，伴關(guān)節(jié)疼痛，顏面或雙下肢水腫，舌紅絳，苔黃厚，脈弦數(shù)；治以清熱解毒，涼血止血；方選犀角地黃湯、清營湯等，藥用水牛角、生地黃、麥冬、元參、牡丹皮、丹參、白芍、黃芩、小薊、茜草等。本病的發(fā)生與正虛密切相關(guān)，用藥時要注意避免苦寒藥物傷及脾胃，損傷患兒正氣，做到中病即止。病情穩(wěn)定后，從脾胃論治，以利于康復(fù)。

2.3 重活血，貫穿治療始終 過敏性紫癜性腎炎的發(fā)生由熱毒之邪傷及血絡(luò)，或久病氣虛，氣不攝血，導(dǎo)致血不循經(jīng)，離經(jīng)之血阻于經(jīng)絡(luò)，久而成瘀?！堆C論》云：“凡物有根者，逢時必發(fā)，失血何根，瘀血即其根也，故反復(fù)發(fā)者，其中多伏瘀血?！表n履祺教授認(rèn)為，瘀血是過敏性紫癜的病理產(chǎn)物，不但與病情活動有關(guān)，而且也是引起及加重腎臟損害的主要因素。故主張活血化瘀貫穿過敏性紫癜性腎炎治療始終。發(fā)病初期，以清熱涼血、活血化瘀為主，常用益腎湯加減，藥用當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹參、金銀花、白茅根、板藍(lán)根、蒲公英、紫草、茜草、小薊等。病程日久，以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，常用六味地黃丸合四物湯或七味白術(shù)散合二至丸，加生地黃、牡丹皮、赤芍等。

2.4 調(diào)脾胃，預(yù)防日后復(fù)發(fā) 清·吳鞠通言：“小兒臟腑薄，藩籬疏，易于傳變，肌膚嫩，神氣怯，易于感觸。”小兒臟腑柔嫩，氣血未足，脾胃薄弱，腎氣未充，腠理疏松，飲食不能自節(jié)，寒暖不能自調(diào)。一旦調(diào)護失宜，則易外感六淫，內(nèi)傷飲食，致脾胃虛弱，脾土虛不能生金，衛(wèi)外不固，外邪更易乘虛而入，損傷正氣。韓履祺教授認(rèn)為，脾胃虛弱是小兒過敏性紫癜性腎病發(fā)病的主要原因，調(diào)理脾胃是治療該病的關(guān)鍵，也是預(yù)防日后復(fù)發(fā)之所在。常用健脾和胃、運脾化積、補脾益肺等方法，方選二陳湯燥濕化痰，理氣和中；三仁湯宣暢氣機，清利濕熱；保和丸消食導(dǎo)滯，和胃寬中；四君子湯益氣健脾，祛濕和中；玉屏風(fēng)散益氣固表，扶正祛邪；枳術(shù)丸健脾消食，行氣化濕，并可酌加山藥、茯苓、神曲、焦山楂等。避免使用溫?zé)嶂畡饔每嗪貫a之藥，以調(diào)脾運脾為主，用藥平和輕靈。

3 病案舉例

患兒，男，7歲，2018年5月7日初診?；純河?016年4月因食燒烤食物后出現(xiàn)雙下肢皮膚紫癜，伴腹痛、關(guān)節(jié)痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿蛋白(＋)，潛血(＋＋)，紅細(xì)胞滿視野，采用激素及抗過敏西藥治療，半年后停用激素，其后皮膚紫癜時有出現(xiàn)。1周前，患者感冒后再次出現(xiàn)雙下肢皮膚紫癜，遂就診于山西省中醫(yī)院韓履祺教授門診，刻下癥見雙下肢皮膚紫癜，雙側(cè)對稱，米粒大小，部分局部融合，色鮮紅，壓之不退色，咽干，咽痛，納差，大便偏干，每日1行，無腹痛，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。查體示咽部紅腫，雙側(cè)扁桃體I度腫大。尿常規(guī)示蛋白(＋)，潛血(＋)，鏡檢紅細(xì)胞97個/μL；24 h尿蛋白定量0.96 g。辨證屬熱毒內(nèi)熾。治宜清熱涼血，活血化瘀。藥用：金銀花15 g，連翹10 g，蟬蛻6 g，桔梗6 g，牛蒡子10 g，蘆根12 g，白茅根10 g，水牛角粉10 g(沖服)，生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，荊芥炭10 g，甘草片6 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

5月14日復(fù)診，患兒皮膚紫癜基本消退，未見新發(fā)紫癜，咽干、咽痛緩解，納食一般，大便不干，尿色淡黃，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。查體示咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大。查尿常規(guī)示蛋白(＋－)，潛血(＋)，鏡檢紅細(xì)胞55個/μL；24 h尿蛋白定量0.62 g，上方去金銀花、連翹、牛蒡子，加石韋15 g，小薊20 g，陳皮10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

5月28日三診，患兒皮膚紫癜消退，無咽痛，納食增，大便稍干，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)。查尿常規(guī)示尿蛋白(－)，潛血(＋)，鏡檢紅細(xì)胞21個/μL；24 h尿蛋白定量0.3 g。治宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。藥用：太子參6 g，茯苓10 g，麩炒白術(shù)10 g，葛根10 g，陳皮10 g，木香6 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，甘草片6 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。隨訪1年，紫癜未復(fù)發(fā)，尿常規(guī)檢查正常。

按語：本例患兒素體脾腎氣虛，外感時邪，入里化熱，熱擾血絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，發(fā)為皮膚紫癜；熱傷腎絡(luò)，而見鏡下血尿；邪熱上擾，則咽干、咽痛。治療當(dāng)以清熱涼血，活血化瘀。藥用金銀花、連翹、蟬蛻、牛蒡子清熱解毒，生地黃、牡丹皮、赤芍、荊芥炭、白茅根涼血化瘀。二診患兒紫癜消退，咽干、咽痛緩解，納食未見改善，仍可見潛血、蛋白尿，上方去金銀花、連翹、牛蒡子，加石韋、小薊涼血散瘀止血，加陳皮理氣健脾。三診患者食欲有改善，尿中未見蛋白，潛血(±)。韓履祺教授認(rèn)為，患兒紫癜雖已消退，但因病程較長，日久耗氣傷陰，且久病多瘀，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，給予太子參、茯苓、白術(shù)益氣攝血，女貞子、墨旱蓮滋陰涼血，生地黃、牡丹皮、赤芍涼血止血，力求止血不留瘀，祛瘀不傷正。