王全林，王飛

咳嗽變異性哮喘（CVA）臨床常以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，雖無明顯的喘息、氣促、哮鳴音等體征和癥狀，但常有氣道高反應(yīng)性的相關(guān)指征［1]。國內(nèi)多中心調(diào)查研究顯示，CVA占所有慢性咳嗽病因的1/3［2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CVA是一種特殊類型的支氣管哮喘（簡稱哮喘），其治療與哮喘相同，主要以吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）加β2-受體激動(dòng)劑為主，并配合抗膽堿能藥物、白三烯調(diào)節(jié)劑、茶堿類藥物等，部分控制不佳的患者需口服或靜脈應(yīng)用激素，治療時(shí)間一般在8周以上［3]。從理論上講，ICS對(duì)全身的影響較小，但是長期應(yīng)用造成的聲音嘶啞、局部真菌感染及對(duì)骨質(zhì)的影響卻不可小覷［4]。我國《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》［1]對(duì)中醫(yī)藥防治慢性咳嗽的作用給予了充分肯定，并給出了辨證論治的用藥原則，但對(duì)CVA并未針對(duì)性地給予更加具體的指導(dǎo)意見。筆者臨證發(fā)現(xiàn)調(diào)和營衛(wèi)法是治療CVA的最重要中醫(yī)治法之一，現(xiàn)結(jié)合營衛(wèi)氣血運(yùn)行特征，就相關(guān)的中醫(yī)病因、病機(jī)、癥狀等特點(diǎn)探析如下。

1 CVA的中醫(yī)病因、病機(jī)與調(diào)和營衛(wèi)的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)中沒有明確的與CVA相對(duì)應(yīng)的概念，早期因其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷有氣道高反應(yīng)性，且治療原則與哮喘一致，多歸入中醫(yī)學(xué)“哮病”范疇。近期中醫(yī)學(xué)界多根據(jù)臨床癥狀及體征，將CVA歸入“肺痹”“肺痿”［5]，或“久咳”“干咳”“風(fēng)咳”［6-7]等范疇進(jìn)行辨證論治。盡管CVA與典型的哮喘均有氣道高反應(yīng)性、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，但是CVA發(fā)作時(shí)并沒有典型的喘息、氣促、哮鳴音等表現(xiàn)，所以將其間歇期的病因、病機(jī)與中醫(yī)學(xué)哮病均歸為“夙痰”可能有失偏頗。

現(xiàn)代中醫(yī)臨床普遍根據(jù)“肺痹”“肺痿”獨(dú)特的病因、病機(jī)，將CVA作為肺纖維化進(jìn)行辨證論治［8-9]。楊淦等［10]也認(rèn)為“肺痹”的基本病機(jī)是在肺氣正虛的基礎(chǔ)上，由邪氣內(nèi)侵瘀阻肺絡(luò)而至肺氣不通，屬于本虛標(biāo)實(shí)；“肺痿”的病機(jī)特點(diǎn)為肺之氣、津液虛損，肺失于濡養(yǎng)，以致肺葉枯萎，并將“肺痹”“肺痿”分別作為特發(fā)性肺纖維化的急性加重期和緩解期進(jìn)行辨證論治。而如果將“肺痹”“肺痿”作為CVA辨證論治的依據(jù)于理不通，更不能因診斷和辨證施治失當(dāng)引起的病情遷延、反復(fù)咳嗽而將其歸入中醫(yī)學(xué)“久咳”范疇。筆者認(rèn)為，CVA的中醫(yī)病因、病機(jī)應(yīng)根據(jù)其臨床具有發(fā)作性的特點(diǎn)，分為緩解期與發(fā)作期分而論之。

1.1 緩解期

1.1.1 氣虛、陽虛體質(zhì)特點(diǎn)與營衛(wèi)不和 CVA緩解期常無明顯癥狀，甚至常出現(xiàn)無證可辨的情況，但是緩解期的預(yù)防性治療又十分重要，因其對(duì)于減少發(fā)作的次數(shù)及防止因反復(fù)發(fā)作所致的肺功能惡化起著重要的作用。然緩解期常無證可辨，從何調(diào)治，似無所適從。對(duì)此，可從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說進(jìn)行考慮。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為體質(zhì)是先天和后天因素共同決定的人體在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)等方面固有的特質(zhì)，這種固有特質(zhì)在一定程度上決定了人體對(duì)某種特定的致病因素或某一類型疾病的易感性，并影響其病機(jī)的從化與傳變。臨床上CVA患者的平素體質(zhì)與其每次發(fā)作之間存在著密切聯(lián)系。關(guān)于CVA特質(zhì)特征，葉家榮［11]通過研究發(fā)現(xiàn)，CVA主要的易感體質(zhì)為特稟體質(zhì)（占28.3%）、陽虛體質(zhì)（占19.0%）、氣虛體質(zhì)（占15.1%）；張慶祥［12]的研究結(jié)果顯示，陽虛體質(zhì)、氣虛體質(zhì)、特稟體質(zhì)是變應(yīng)性鼻炎、CVA等過敏性肺病的重要體質(zhì)類型。分析上述體質(zhì)特征，無論是氣虛體質(zhì)還是陽虛體質(zhì)，從中醫(yī)氣血理論分析其均與衛(wèi)氣有著密切的聯(lián)系。

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為衛(wèi)氣屬于中焦脾胃運(yùn)化的水谷精微之氣，剽悍滑疾，“初出于上焦”，經(jīng)上焦肺氣之宣降作用到達(dá)人體“皮膚之中，分肉之間”，并“熏于肓膜，散于胸腹”，從而發(fā)揮其“熏膚、充身、澤毛”及“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合”等作用。衛(wèi)氣是機(jī)體的第一屏障，是人體發(fā)揮抗邪作用最主要的正氣，其功能的異?？蓪?dǎo)致局部和全身氣機(jī)失常進(jìn)而形成病理產(chǎn)物聚集［13]。另外，從衛(wèi)氣所發(fā)揮的功能與營氣相比較而言，其性屬陽，故分析CVA緩解期患者的氣虛、陽虛體質(zhì)特征，從中醫(yī)氣血理論講屬衛(wèi)陽不足較為恰當(dāng)。

中醫(yī)學(xué)談及衛(wèi)氣，從其生成、運(yùn)行及功能等各方面，無不言及營氣。首先，從生成方面，衛(wèi)氣、營氣同源于中焦之“受氣取汁”；從運(yùn)行方面講，如《難經(jīng)·三十難》所述“營氣之行，常與衛(wèi)氣相隨”，二者常上下相貫相伴而行，分布于全身。故臨床上常見衛(wèi)強(qiáng)營弱、衛(wèi)弱營和、營衛(wèi)均弱、衛(wèi)強(qiáng)營郁等多種形式的營衛(wèi)不和表現(xiàn)，而其調(diào)治均以桂枝湯為主加減。桂枝湯是滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)之總方，而不僅是治外感病證。柯韻伯在《傷寒來蘇集·傷寒附翼·太陽方總論》中甚至認(rèn)為桂枝湯為“群方之魁”“以此湯可通治百病”。

1.1.2 免疫失衡所致的變態(tài)反應(yīng)與營衛(wèi)不和 CVA患者多形體適中或略偏胖，皮膚顏色較白、紋理較細(xì)膩，肌肉松緊適中或稍松弛，腹部平坦，腹肌顯得稍軟，目有神，唇色多淡紅或淡暗，脈象虛軟或虛浮、虛緩等，舌體嫩、潤，舌質(zhì)淡紅或淡暗，舌苔薄白或偏潤。緩解期患者除此之外，一般無其他明顯異常。而此類體質(zhì)特征被黃煌教授稱之為“桂枝湯質(zhì)”［14]。黃煌教授認(rèn)為此類體質(zhì)常為過敏性體質(zhì)，易患過敏性疾?。?4]。而中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說中的特稟體質(zhì)就屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的過敏性體質(zhì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也明確認(rèn)為不管是典型的哮喘還是CVA，其發(fā)病機(jī)制均是由多種炎性細(xì)胞及細(xì)胞組分如中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等導(dǎo)致的氣道慢性炎性反應(yīng)介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)［3]。而這種變態(tài)反應(yīng)實(shí)際上是人體免疫功能紊亂的一種表現(xiàn)。

免疫防御、免疫自穩(wěn)、免疫監(jiān)視被認(rèn)為是人體免疫系統(tǒng)的主要功能。其中免疫防御功能主要是防止病原體對(duì)人體的侵害，并能及時(shí)清除侵入到人體內(nèi)的各種病原體及其他有害物質(zhì)。但如果這種防御性保護(hù)反應(yīng)過強(qiáng)，輕微的刺激就引起人體強(qiáng)烈的反應(yīng)，則會(huì)導(dǎo)致超敏反應(yīng)的發(fā)生，如CVA的發(fā)生即存在這種過度免疫防御所致的變態(tài)反應(yīng)。免疫自穩(wěn)指機(jī)體自我識(shí)別和清除新陳代謝過程中自身衰老殘損的組織、細(xì)胞的能力，從而起到維持免疫系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的作用。一旦這種自穩(wěn)功能異常，則會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)對(duì)自身進(jìn)行攻擊甚至過度攻擊，引起所謂的自身免疫性疾病和過敏性疾病。而CVA的發(fā)病也存在這方面功能的異常。免疫監(jiān)視是及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清除基因突變的腫瘤細(xì)胞和衰老、死亡細(xì)胞等異己成分，這種功能低下常可導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。免疫防御、免疫自穩(wěn)、免疫監(jiān)視的功能必須各自保持在一個(gè)相對(duì)平衡的狀態(tài)，才能最終維持人體的免疫穩(wěn)態(tài)。有關(guān)中醫(yī)學(xué)與免疫系統(tǒng)的關(guān)系，李志鉻認(rèn)為整體觀念是中醫(yī)學(xué)最重要的基本特征，中醫(yī)學(xué)從整體上注重人體陰陽宏觀動(dòng)態(tài)平衡及正邪之氣斗爭盛衰的平衡；當(dāng)外邪侵襲人體時(shí)，正氣就會(huì)奮起抵抗，而人體這種發(fā)揮抗邪作用的正氣主要是衛(wèi)氣，其作用與免疫防御功能相似，類似于免疫反應(yīng)［15]。

如前所述，衛(wèi)氣經(jīng)肺氣的宣發(fā)到達(dá)皮膚、肌腠之間，從而發(fā)揮抗擊外邪、溫養(yǎng)保護(hù)肌表、調(diào)控汗孔開合等作用，這種作用與免疫防御反應(yīng)相似。衛(wèi)氣的這種免疫防御反應(yīng)實(shí)際上需要在脈內(nèi)運(yùn)行的營氣的制約平衡及監(jiān)視才能維持穩(wěn)態(tài)，反之則會(huì)表現(xiàn)為過度的反應(yīng)。CVA患者對(duì)正常氣候、運(yùn)動(dòng)變化等能引起其氣道高反應(yīng)狀態(tài)，即屬于衛(wèi)氣的過度防御反應(yīng)。故黃煌［14]認(rèn)為營衛(wèi)二氣相當(dāng)于人體的平衡系統(tǒng)和防御系統(tǒng)，在維持人體的健康過程中起著舉足輕重的作用，因而調(diào)和營衛(wèi)法也成為臨床各科重要的治療方法之一。

總之，無論是從上述有關(guān)CVA患者緩解期的體質(zhì)類型特點(diǎn)與營衛(wèi)關(guān)系分析，還是從有關(guān)CVA慢性炎癥介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)免疫機(jī)制與營衛(wèi)關(guān)系分析，均可以看出營衛(wèi)不和是CVA緩解期重要的中醫(yī)病機(jī)，而其對(duì)應(yīng)的治療方法則是調(diào)和營衛(wèi)法。

1.2 發(fā)作期 CVA臨床常因外感六淫而誘發(fā)，而六淫中以風(fēng)邪為先導(dǎo)［16]。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，CVA患者常因氣溫驟變、貪涼飲冷、運(yùn)動(dòng)后觸冒風(fēng)寒等因素而導(dǎo)致疾病發(fā)作，所以認(rèn)為其急性發(fā)作期除了風(fēng)邪為患外，常兼夾有寒邪。苗青等［17]研究發(fā)現(xiàn)，CVA患者尤其對(duì)冷空氣敏感，常因受涼、吸入冷空氣或異常氣味而產(chǎn)生咳嗽或病情加重，也有不少患者常自覺后背畏寒，該類患者也常伴有流清涕、打噴嚏等過敏性鼻炎的表現(xiàn)，而此中醫(yī)辨證均屬于“寒邪”所致，故而認(rèn)為“微寒微咳”是CVA的核心病機(jī)。

CVA的中醫(yī)辨證其病位在肺，外界風(fēng)寒之邪或從口鼻或從肌表侵襲人體，引起肺失宣降、肺氣上逆而見咽癢咳逆發(fā)作。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“風(fēng)勝則癢”“寒性收引攣急”，故CVA多見咳嗽并伴有眼、鼻、咽等發(fā)癢，其咳嗽性質(zhì)多為刺激性且劇烈?！秲?nèi)經(jīng)》中“形寒飲冷則傷肺”也正是對(duì)上述病因、病機(jī)的高度概括。關(guān)于此病因、病機(jī)與調(diào)和營衛(wèi)的關(guān)系，正如《傷寒論·辨脈法》所述“風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷營”，風(fēng)寒之邪侵犯人體，營衛(wèi)之氣首當(dāng)其沖，故調(diào)和營衛(wèi)法亦當(dāng)為第一大法，此在《傷寒論》太陽病中體現(xiàn)得也相當(dāng)充分。另外，肺主氣、司呼吸，主宣發(fā)、肅降。肺通過一呼一吸而主氣，而這種一呼一吸主氣的過程，實(shí)際上就是肺之氣機(jī)宣發(fā)、肅降的具體體現(xiàn)，其一方面將營衛(wèi)之氣宣發(fā)布散到肌表發(fā)揮其外在的防御功能，另外一方面將營衛(wèi)之氣肅降至胸腹肓膜之里而發(fā)揮內(nèi)在的防御與平衡功能。反過來，外在肌表及內(nèi)在肓膜之中的營衛(wèi)之氣能夠正常地和合升降，肺氣自無宣而不發(fā)、肅而不降之理，自然不會(huì)有咳嗽、咳喘、鼻鳴、咽癢等癥狀。

2 調(diào)和營衛(wèi)法治療CVA及桂枝湯類方的加減應(yīng)用

通過上述對(duì)CVA緩解期及發(fā)作期病因、病機(jī)的探析，已經(jīng)可以明確看出調(diào)和營衛(wèi)法為其治療的基本大法，而桂枝湯為調(diào)和營衛(wèi)法魁冠之方，但中醫(yī)講求辨證論治的個(gè)體化治療，且CVA為發(fā)作性疾病，有緩解期及發(fā)作期之別，中醫(yī)治病也有“因時(shí)”“因人”“因地”之訓(xùn)，故其具體臨床運(yùn)用亦有相應(yīng)的加減及宜忌。

2.1 緩解期的應(yīng)用 大多數(shù)CVA緩解期患者無明顯癥狀，但根據(jù)前述的體質(zhì)特點(diǎn)及病因、病機(jī)分析，可予桂枝湯原方長期調(diào)理。桂枝湯長期服用不僅具有調(diào)和營衛(wèi)作用，而且被黃煌［18]稱為強(qiáng)壯之方和恢復(fù)疲勞方。筆者在臨證過程中發(fā)現(xiàn)，桂枝湯作調(diào)和營衛(wèi)之用時(shí)不需服用熱粥促汗，因CVA緩解期并無明顯的表證，此時(shí)用之貴在調(diào)和營衛(wèi)而并非發(fā)汗解肌或解表。

對(duì)于平素陽虛畏寒癥狀稍重者，可用桂枝加附子湯原方予以調(diào)理；平素自汗出明顯并易感冒者，可合玉屏風(fēng)散補(bǔ)肺健脾，一方面滋營衛(wèi)生成之源，另外一方面助營衛(wèi)之升降出入。平素面白、盜汗、易驚的小兒患者，可予桂枝加龍骨牡蠣湯加減。平素有過敏性鼻炎而經(jīng)常清涕如注者，可給予陳潮祖教授自擬的蒼辛桂枝湯［19]，即桂枝湯加蒼耳子、辛夷。

2.2 發(fā)作期的應(yīng)用 如前所述，CVA常在營衛(wèi)不和的基礎(chǔ)上感受風(fēng)寒之邪傷及營衛(wèi)之氣，進(jìn)一步影響肺氣宣發(fā)肅降而發(fā)作，多見刺激性劇烈干咳伴胸悶等癥，故其治則為調(diào)和營衛(wèi)解肌、理氣止咳平喘，方選《傷寒論》桂枝加厚樸杏子湯加減。方中桂枝配生姜，化陽助衛(wèi)氣，祛風(fēng)寒之邪；大棗配芍藥，和營助衛(wèi)氣，祛邪而不傷正；生姜、大棗、甘草調(diào)中和胃，助中焦“受氣取汁”而使?fàn)I化衛(wèi)生源源不斷；厚樸、杏仁合用，肅降肺胃之氣，并消痰涎而止咳平喘。

對(duì)于新感即來求治者，宜在應(yīng)用本方后飲熱水或熱粥促汗以助衛(wèi)氣祛邪之力，患者遍身漐漐汗出則咳嗽即解?？人孕刂衅灻黠@者可加枳殼和桔梗，一方面取枳殼“惟泄胸中至高之氣”之意［19]；另外《蘇沈良方》中的“枳殼湯”枳殼與桔梗相配，方中桔梗苦辛而平，具有宣疏肺氣之結(jié)，散心肺之郁，又為載枳殼入上焦的舟楫之藥；枳生淮北味苦，又《素問·臟氣法時(shí)論》中有“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”，故用之能疏泄逆于上的至高之氣。枳殼和桔梗相合，在《蘇沈良方·卷第二·枳殼湯》主治“胸滿欲死”。所以，對(duì)于咳甚伴有胸中痞悶明顯者，加此藥對(duì)甚為合適。

哮喘發(fā)作時(shí)同時(shí)有鼻炎發(fā)作，伴鼻癢清涕如注或眼癢者，可仿陳潮祖教授經(jīng)驗(yàn)加蒼耳子、辛夷或細(xì)辛［20]，一方面取其辛以潤肺止咳，一方面取其“祛陰分之寒邪”“開關(guān)通竅，散風(fēng)淚目疼”（《歷代本草藥性匯解·細(xì)辛》）。

另外，咳嗽伴白痰清稀者，可如《藥性賦》中所說“除內(nèi)外之痰實(shí)”而加前胡，或用蘇子溫中開郁，降氣消痰；伴黃痰黏稠不易咳出者，加川貝母、黃芩以清肺化痰。

3 小結(jié)及展望

總之，通過對(duì)CVA的中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)、免疫失衡所致的變態(tài)反應(yīng)發(fā)病機(jī)制、中醫(yī)學(xué)誘發(fā)因素等方面與營衛(wèi)不和的關(guān)系進(jìn)行探析，可以得出營衛(wèi)不和是CVA重要的中醫(yī)病機(jī)，調(diào)和營衛(wèi)法是治療CVA的最重要的治法之一。雖然調(diào)和營衛(wèi)法加減治療CVA有較好的療效，但目前尚缺乏相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究，并且其對(duì)相關(guān)的免疫失衡調(diào)整機(jī)制尚缺乏深入研究，今后工作中需要針對(duì)上述問題進(jìn)一步研究，以期全面闡釋調(diào)和營衛(wèi)法治療CVA的科學(xué)內(nèi)涵。