周樣仁

[摘要]目的 探討循證護(hù)理模式和聚焦解決模式在維持性血液透析患者中應(yīng)用效果。方法 選取2018年4～12月我院收治的90例維持性血液透析的終末期腎衰竭患者作為研究對(duì)象，按照1：1的比例采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件隨機(jī)將其分為對(duì)照組（30例）、循證組（30例）、聚焦組（30例）。對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，循證組患者采用循證護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，聚焦組患者采用聚焦解決模式進(jìn)行干預(yù)。比較三組患者干預(yù)前后的焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分，記錄三組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率及護(hù)理滿意度評(píng)分。結(jié)果 循證組、聚焦組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;循證組與聚焦組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組患者干預(yù)前的SDS、SAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組患者干預(yù)后SDS、SAS評(píng)分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;循證組、聚焦組患者干預(yù)后的SDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;循證組與聚焦組患者干預(yù)后的SDS、SAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。循證組、聚焦組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;循證組與聚焦組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)于維持性血液透析患者，采取循證護(hù)理模式和聚焦解決模式的效果均顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。

[關(guān)鍵詞]終末期腎衰竭;維持性血液透析;循證護(hù)理;聚焦解決模式;常規(guī)護(hù)理干預(yù)

[中圖分類號(hào)] R473.55? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）11（a）-0199-04

Application effect comparison of the evidence-based nursing mode and focused solution mode in maintenance hemodialysis patients

ZHOU Yang-ren

Hemodialysis Room， Chongren County People′s Hospital， Jiangxi Province， Chongren? ?344200， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of the evidence-based nursing mode and focused solution mode in maintenance hemodialysis patients. Methods Ninety patients with end-stage renal failure who underwent maintenance hemodialysis in our hospital from April to December 2018 were enrolled in the study. They were randomly divided into the control group （30 cases）， the evidence-based group （30 cases） and the focus group （30 cases） according to the ratio of 1：1 using statistical software. Patients in the control group were given routine nursing intervention， patients in the evidence-based group were given evidence-based nursing， and patients in the focuse group were given focused resolution model. The self-rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale （SDS） scores of the three groups were compared before and after intervention. The total incidence rate of complications and nursing satisfaction scores of the three groups were recorded. Results The total incidence rate of complications in the evidence-based group and focuse group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total rate incidence of complications between the evidence-based group and focuse group （P>0.05）. There were no significant differences in SDS and SAS scores in the three groups before intervention （P>0.05）. The SDS and SAS scores of the three groups after intervention were lower than those before intervention， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The SDS and SAS scores of the patients in the evidence-based group and the focus group after intervention were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the SDS and SAS scores between the evidence-based group and focuse group after intervention （P>0.05）. The nursing satisfaction scores of the patients in the evidence-based group and the focus group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the nursing satisfaction scores between the evidence-based group and focuse group （P>0.05）. Conclusion For maintenance hemodialysis patients， the effect of use of both evidence-based nursin mode and focused solution mode is significantly better than that of routine nursing.

[Key words] End-stage renal failure; Maintenance hemodialysis; Evidence-based nursing; Focused solution model; Routine nursing intervention

維持性血液透析屬于終末期腎衰竭患者最為有效的替代治療方法之一，但因血透治療周期長(zhǎng)和復(fù)雜、并發(fā)癥多、以及治療費(fèi)用高昂等，患者承受著心理和生理的雙重壓力[1-3]。故而其治療效果在很大程度上取決于患者的治療依從性，而患者的情緒與依從性有著明顯的關(guān)系。聚焦解決模式是在積極心理學(xué)背景下發(fā)展起來(lái)的一種充分尊重個(gè)體、相信個(gè)體自身資源及潛能的臨床干預(yù)模式，把問題的關(guān)注點(diǎn)集中在正向方面，并尋求最大化的挖掘個(gè)體的力量、優(yōu)勢(shì)和能力。而循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎、明確、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程。雖然有研究[1]認(rèn)為這兩種護(hù)理模式均能夠在維持性血液透析患者中取得較好的臨床效果，但目前聚焦解決模式、循證護(hù)理模式在維持性血液透析患者中對(duì)的相關(guān)報(bào)道少見。本研究選取我院收治的90例維持性血液透析的終末期腎衰竭患者作為研究對(duì)象，旨在探討循證護(hù)理模式和聚焦解決模式在維持性血液透析患者中應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年4～12月我院收治的90例維持性血液透析的終末期腎衰竭患者作為研究對(duì)象，男51例，女39例;年齡23～71歲，平均（49.32±1.64）歲;病程1～4年，平均（2.06±0.11）年。按照1：1的比例采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件隨機(jī)將其分為對(duì)照組（30例）、循證組（30例）、聚焦組（30例）。對(duì)照組中，男18例，女12例;年齡23～69歲，平均（48.97±1.44）歲;病程1～4年，平均（2.15±0.17）年。循證組中，男16例，女14例;年齡25～71歲，平均（49.15±1.74）歲;病程1～4年，平均（1.98±0.10）年。聚焦組中，男17例，女13例;年齡24～70歲，平均（49.62±1.33）歲;病程1～4年，平均（2.01±0.12）年。三組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：近期內(nèi)無(wú)急慢性感染、心腦血管疾病、手術(shù)和外傷史、全身惡性腫瘤及血液病的患者;近期內(nèi)無(wú)激素、免疫抑制劑治療史的患者;認(rèn)知、溝通能力正常者;透析時(shí)間、預(yù)計(jì)存活時(shí)間均>6個(gè)月的患者;均對(duì)本次研究知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕參加本研究;透析過程中因各種原因中斷治療以及隨訪過程中失訪的患者。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組? 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即情境治療干預(yù)、心理護(hù)理干預(yù)與飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等。

1.2.2循證組? 循證組患者采取循證護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，首先成立循證護(hù)理小組，根據(jù)患者的具體情況，并查閱文獻(xiàn)，明確循證問題為：①患者缺乏血液透析相關(guān)知識(shí);②體液過多，跟患者血液透析期間飲食控制不佳所致鈉水潴留有關(guān);③存在心律失常、肌肉痙攣、血壓異常、失衡綜合征等并發(fā)癥。

護(hù)士在和患者溝通過程中制定合理的循證護(hù)理計(jì)劃：護(hù)理目標(biāo)是在患者血液透析期間減輕疼痛，合理控制體重，緩解患者的負(fù)面情緒，確保營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡;并加強(qiáng)健康教育，使患者學(xué)會(huì)透析后的自身護(hù)理，提高自我管理能力，預(yù)防并發(fā)癥。

實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)：①在進(jìn)行血液透析前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的透析指征循證合適的透析方式，并給患者及家屬講解血液透析的目的、注意要點(diǎn)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，消除患者的負(fù)面情緒。②在血液透析過程中，密切監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、意識(shí)狀態(tài)等，及時(shí)調(diào)節(jié)干體重，維持血壓穩(wěn)定，按時(shí)服用合適降壓藥。及時(shí)發(fā)現(xiàn)血液透析過程中的失衡綜合征，在患者嘔吐時(shí)幫助其頭偏一側(cè)，告訴患者與透析前體內(nèi)毒素水平過高，而在血透后有所下降有關(guān)，并及時(shí)告知醫(yī)生處理。③教會(huì)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)，并指導(dǎo)患者攝入適當(dāng)熱量、足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高鈣、低磷、低鹽飲食，嚴(yán)格限制水鈉攝入，控制體重。

1.2.3聚焦組? 聚焦組患者采取聚焦解決模式進(jìn)行干預(yù)，具體如下。①描述問題：護(hù)士于患者入院1 d行入院評(píng)估，記錄患者的自我感受，并加強(qiáng)和患者的溝通與交流，關(guān)心、鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其治療信心。②構(gòu)建目標(biāo)：護(hù)士應(yīng)該鼓勵(lì)患者依照自己的思維方式設(shè)立可行的護(hù)理目標(biāo)，并為此努力。③探查例外：在明確護(hù)理目標(biāo)之后，護(hù)士應(yīng)該和患者共同探討和尋找過去的可利用資源，引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)自身潛能，增強(qiáng)治療信心。并鼓勵(lì)家屬關(guān)心患者，引導(dǎo)患者感受家庭的溫暖。④實(shí)施反饋：對(duì)患者前一階段的效果進(jìn)行評(píng)估，在患者找到“例外”解決方法時(shí)給予支持與肯定，若效果不明顯時(shí)，鼓勵(lì)患者嘗試新的行為改變。⑤評(píng)價(jià)階段：幫助患者評(píng)價(jià)聚集解決模式的效果，對(duì)患者的進(jìn)步及時(shí)表?yè)P(yáng)和肯定，并鼓勵(lì)其構(gòu)建新的目標(biāo)，使患者朝著自己的目標(biāo)努力。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較三組患者干預(yù)前后的焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分，記錄三組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率及護(hù)理滿意度評(píng)分。

并發(fā)癥包括高血壓、低血壓、肌肉痙攣、瘙癢、不寧腿癥狀和新發(fā)心律失常等。采取SAS、SDS評(píng)價(jià)患者的心理情緒狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越高，焦慮、抑郁越嚴(yán)重。采取我院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)患者的滿意度，包括心理護(hù)理、護(hù)士態(tài)度、健康宣講、護(hù)理水平4個(gè)方面，評(píng)分和患者的滿意度成正比[4-5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 三組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

循證組、聚焦組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;循證組與聚焦組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2三組患者干預(yù)前后SDS、SAS評(píng)分的比較

三組患者干預(yù)前的SDS、SAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;三組患者干預(yù)后SDS、SAS評(píng)分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;循證組、聚焦組患者干預(yù)后的SDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;循證組與聚焦組患者干預(yù)后的SDS、SAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3三組患者護(hù)理滿意度評(píng)分的比較

循證組、聚焦組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;循證組與聚焦組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

對(duì)于終末期腎衰竭患者而言，采取血液透析可有效清除患者體內(nèi)的毒素，維持水電解質(zhì)平衡，且可使部分患者恢復(fù)正常生活，是一種常用且有效的治療手段[6]。雖然血液透析患者的存活率在不斷提高，高達(dá)70%～80%，但在長(zhǎng)期的治療過程中，患者的生活能力和身體機(jī)能都有所下降，且血液透析費(fèi)用昂貴，患者承受著生理和心理的雙重壓力，其生活質(zhì)量多下降，且存在較重的負(fù)面情緒[7-8]。有效的護(hù)理是改善血液透析患者生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥的重要措施之一。目前我國(guó)多采取整體護(hù)理模式，其雖屬于一種以患者為中心的護(hù)理方式，在實(shí)際護(hù)理工作中，可因護(hù)士專業(yè)素養(yǎng)、技能的差異，導(dǎo)致僅注重對(duì)疾病的護(hù)理，而忽視對(duì)患者心理狀態(tài)的關(guān)注，使護(hù)理工作具有一定局限性和盲目性。

循證護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，是護(hù)士運(yùn)用臨床知識(shí)以及結(jié)合患者的訴求，提出的護(hù)理問題，并尋求解決方案的護(hù)理模式[9-10]。有研究者指出將循證思維引入到護(hù)理安全管理薄弱環(huán)節(jié)當(dāng)中，并制定合理的護(hù)理對(duì)策，使護(hù)理差錯(cuò)從0.05%下降到0.01%，且使護(hù)理滿意度得到一定幅度的提升[11]。有研究者將循證護(hù)理模式應(yīng)用于急診護(hù)理管理當(dāng)中，可使急診護(hù)理程序得到有效規(guī)范，獲取滿意效果[12]。也有研究者指出循證護(hù)理模式應(yīng)用于維持性血液透析患者的治療當(dāng)中，可減輕患者的負(fù)面情緒，減少并發(fā)癥的發(fā)生[13-15]。聚焦解決模式是在心理學(xué)背景下發(fā)展而來(lái)的新型護(hù)理模式，旨在調(diào)動(dòng)患者的潛能，培養(yǎng)患者自我管理的能力[16-17]。有研究者指出對(duì)于維持性血液透析患者，采取聚焦解決模式，可幫助患者建立良好的自我管理水平，改善患者的依從性[18-19]。

本研究結(jié)果提示，循證組、聚焦組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組患者干預(yù)后SDS、SAS評(píng)分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;循證組、聚焦組患者干預(yù)后的SDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。循證組、聚焦組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)于維持性血液透析患者，采取循證護(hù)理模式和聚焦解決模式的效果均顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。

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（收稿日期：2019-03-27? 本文編輯：任秀蘭）