翁志駿 陳險峰 胡海清

重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）多收治病情危重的病人，其住院時間較長、基礎(chǔ)疾病種類多，常接受各種侵入性操作，且多伴有免疫功能低下，易發(fā)生混合性細菌或多重耐藥菌感染，常為醫(yī)院感染的重災(zāi)區(qū)。由于呼吸機的普遍使用，病人易患呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），故ICU主要以呼吸道感染為主。本研究觀察2015—2017年ICU呼吸道病原菌分布情況和耐藥性，為ICU醫(yī)院感染的預(yù)防控制提供理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月—2017年12月本院ICU 769例住院患者，其中男性580例，女性189例；年齡13～95歲，平均64.7歲。共送檢呼吸道標本1 427份，已剔除同一患者送檢的重復(fù)菌株。

1.2 標本留取 囑可自主留痰的患者晨起用清水漱口，除去第一口痰后再用力深咳，將咳出的深部痰液置于無菌容器中送檢。采用無菌操作技術(shù)收集無法自主留痰患者的痰液標本，以吸痰管抽取呼吸道深部痰液置于無菌容器中送檢。

1.3 儀器與試劑 藥敏紙片購自英國OXOID公司，M-H培養(yǎng)基購自上?？片敿挝⑸锛夹g(shù)有限公司，鑒定儀及其配套鑒定卡和藥敏分析卡來自法國梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)。

1.4 抗菌藥物敏感試驗 采用K-B法和MIC法進行藥物敏感試驗，參考2017版美國臨床和實驗室標準化委員會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）對藥物敏感性試驗指導(dǎo)原則的相關(guān)文件和標準進行操作和結(jié)果判定。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC35218、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923（均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用WHONET 5.6軟件對細菌的數(shù)量及耐藥性進行分析。

2 結(jié)果

2.1 呼吸道標本病原菌分布及構(gòu)成比 本院ICU共送檢呼吸道標本病原菌1 427株，革蘭陰性（G-）菌最為多見（占93.69%），構(gòu)成比前3位依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌；革蘭陽性（G+）菌以金黃色葡萄球菌多見。見表1。

2.2 ICU主要G-菌對抗菌藥物的耐藥率 肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率均＞50%，僅對阿米卡星的耐藥率＜40%；鮑曼不動桿菌對絕大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率極高（＞80%），而對頭孢哌酮/舒巴坦（44.58%）和米諾環(huán)素（39.04%）的耐藥率較低；銅綠假單胞菌對亞胺培南（46.82%）和美羅培南（39.70%）的耐藥率較高，對阿米卡星的耐藥率最低（12.36%）。見表2。

表1 1 427份ICU呼吸道標本的病原菌分布及其構(gòu)成比

表2 ICU主要G-菌對抗菌藥物的耐藥率

2.3 ICU主要G+菌對抗菌藥物的耐藥率 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）占比例較高（81.58%），MRSA對抗菌藥物（除復(fù)方新諾明）的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillin-sensitive Staphylococcus aureus，MSSA），對復(fù)方新諾明的耐藥率較低，可供臨床推薦使用。金黃色葡萄球菌對萬古霉素和利奈唑胺均敏感。見表3。

表3 ICU主要G+菌對抗菌藥物的耐藥率

3 討論

呼吸道感染是ICU患者最常見的醫(yī)院感染，由于病人基礎(chǔ)條件差，多重耐藥菌的出現(xiàn)增加了治療難度，患者的病死率隨之增加［1］。本研究發(fā)現(xiàn)，G-菌是ICU呼吸道感染的優(yōu)勢致病菌，與臨床相關(guān)報道相似［2-4］，主要為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌。

藥敏分析顯示，鮑曼不動桿菌的耐藥率最為嚴重，普遍對多種抗菌藥物耐藥，與臨床相關(guān)報道相似［5］。多重耐藥鮑曼不動桿菌（multi drug resistant Acinetobacter Bauman，MDR-AB）或泛耐藥鮑曼不動桿 菌（pan resistant Acinetobacter Bauman，PDR-AB）的檢出極其普遍，臨床可供選擇的較敏感抗菌藥物只有頭孢哌酮舒巴坦和米諾環(huán)素。對于危重患者，可考慮采用中醫(yī)辨證論治輔助治療［6］。

銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率較高，略低于對第3代、第4代頭孢類抗菌藥物的耐藥率，這可能與臨床過度頻繁使用碳青霉烯類抗菌藥物有關(guān)；對含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低。銅綠假單胞菌容易產(chǎn)生生物被膜（biofilm，BF），可阻止或延緩抗菌藥物的滲入［7］，導(dǎo)致遷延不愈的反復(fù)感染，臨床應(yīng)及時調(diào)整抗菌藥物的選擇。

耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌檢出較多，其主要耐藥機制為產(chǎn)生肺炎克雷伯碳青霉烯水解酶（Klebsiella pneumonia carbapenemase，KPC），導(dǎo)致該細菌對幾乎所有β內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物（包括第3、4代頭孢菌素和酶抑制劑復(fù)方制劑）耐藥［8-9］。而對阿米卡星的耐藥率為38.33%，相比較而言可能是臨床控制感染有效的抗菌藥物。必要時聯(lián)合治療方案（與黏菌素或替加環(huán)素的組合）也有較好的療效［10］。

MRSA對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率＞70%，對克林霉素、慶大霉素和米諾環(huán)素的耐藥率近50%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌，兩者聯(lián)合應(yīng)用對于難以控制的MRSA感染有較好的抗菌效果［11］。

綜上所述，ICU患者呼吸道感染病原菌多為多重耐藥菌，普遍對多種抗菌藥物耐藥，建議臨床加強多重耐藥菌的監(jiān)測和抗菌藥物的使用管理，針對藥敏結(jié)果選用敏感性強的抗菌藥物，以控制和減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播。