屈英曉

母嬰Rh血型不合所致溶血是由于Rh陰性母體產(chǎn)生了針對(duì)Rh陽(yáng)性胎兒的血型特異性抗體，通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致胎兒紅細(xì)胞破壞，發(fā)生溶血。新生兒溶血?。╤emolytic disease of newborn，HDN）可引起胎兒水腫、黃疸、貧血和肝脾腫大，黃疸嚴(yán)重者還可能并發(fā)核黃疸［1］，本院收治1例，報(bào)告如下。

1 病例介紹

1.1 產(chǎn)婦情況 產(chǎn)婦38歲，系G3P2，孕38+4W，有流產(chǎn)史，無(wú)輸血史；血型B型（RhD陽(yáng)性，RhE陰性，RhC陽(yáng)性）；不規(guī)則抗體篩查Ⅱ細(xì)胞陽(yáng)性，凝集強(qiáng)度3+。

1.2 患兒情況 患兒女性，出生33 h；因“全身皮膚及鞏膜黃染半天”收入新生兒科，否認(rèn)宮內(nèi)窘迫及窒息史，胎便未排完；血型O型（RhD陽(yáng)性，RhE陽(yáng)性，RhC陰性）；不規(guī)則抗體篩查Ⅱ細(xì)胞陽(yáng)性，凝集強(qiáng)度3+，考慮RhE血型不合導(dǎo)致的HDN，遂做進(jìn)一步檢查。

2 檢測(cè)方法

2.1 儀器與試劑 WADIANA 8XT全自動(dòng)血型配血分析儀，低離子液（批號(hào)：17006.01），ABO-CDE血型檢測(cè)卡（批號(hào)：17009.01），新生兒ABO Rh血型檢測(cè)卡（批號(hào)：17006.01），抗人球蛋白檢測(cè)卡（批號(hào)：17044.01）均來(lái)自西班牙GriFols公司；人ABO反定型用紅細(xì)胞試劑（批號(hào)：2017103023）來(lái)自北京金豪制藥股份有限公司；篩選細(xì)胞（批號(hào)：201710008）來(lái)自江陰力博醫(yī)藥生物技術(shù)股份有限公司。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.2.1 血常規(guī)檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)30.49×109/L，中性粒細(xì)胞比例82%，淋巴細(xì)胞比例15%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.82×1012/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）109 g/L，血小板計(jì)數(shù)297×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比（reticulocyte，RET）16.71%；血型為O型，Rh抗D陽(yáng)性；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）10 U/L，總膽紅素（total bilirubin，TBil）394 μmol/L，直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）20.5 μmol/L，間 接 膽 紅 素（indirect bilirubin，IBil）373.5 μmol/L。

2.2.2 血型檢測(cè) 患兒血型為O型（RhD陽(yáng)性，RhE陽(yáng)性，RhC陰性）；產(chǎn)婦血型為B型（RhD陽(yáng)性，RhE陰性，RhC陽(yáng)性）。

2.2.3 抗體篩選 患兒血清與篩選細(xì)胞在鹽水介質(zhì)中為陰性，在聚凝胺和抗人球蛋白介質(zhì)中為陽(yáng)性；產(chǎn)婦血清與篩選細(xì)胞在鹽水介質(zhì)中為陰性，在聚凝胺和抗人球蛋白介質(zhì)中為陽(yáng)性。初步判斷患兒和產(chǎn)婦血清中有不規(guī)則抗體。見(jiàn)表1。

2.2.4 患兒血標(biāo)本HDN 3項(xiàng)檢測(cè) 因患兒為O型血，可排除ABO系統(tǒng)母嬰血型不合引起的溶血?；純褐苯涌谷饲虻鞍自囼?yàn)為3+；游離抗體試驗(yàn)為3+；與O型（RhE陽(yáng)性）的3組紅細(xì)胞反應(yīng)結(jié)果全為陽(yáng)性，與O型（RhE陰性）的3組紅細(xì)胞反應(yīng)結(jié)果全為陰性。見(jiàn)表2。

2.2.5 換血前、中、后Hb、RET和膽紅素的變化患兒換血前、中、后血清TBil、IBil、RET逐漸降低，Hb無(wú)明顯變化；換血后1個(gè)月TBil、IBil均恢復(fù)正常，RET明顯降低，Hb明顯升高。見(jiàn)表3。

表3 患兒換血前、中、后Hb、RET和膽紅素值比較

3 換血治療

結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及患兒的黃疸體征，提示患兒為HDN，需換血治療。換血所用的血液為O型RHE陰性洗滌紅細(xì)胞及抗篩陰性O(shè)型血漿。采用外周動(dòng)靜脈同步輸液泵血管換血，靜脈端洗滌紅細(xì)胞起始速度100 mL/h，冰凍血漿50 mL/h，動(dòng)脈端輸液泵出血速度150 mL/h，無(wú)不良反應(yīng)；隨后調(diào)整靜脈端洗滌紅細(xì)胞速度至200 mL/h，冰凍血漿100 mL/h，動(dòng)脈端出血速度300 mL/h；共耗時(shí)2 h。換血前患兒血壓 71/41 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），心率142次/min；換血后患兒血壓79/36 mmHg，心率142次/min，分別于換血前、中、后檢測(cè)患兒血常規(guī)（包括RET及膽紅素值），無(wú)換血不良反應(yīng)，之后患兒恢復(fù)良好順利出院。出院后給予維生素C和右旋糖苷酸鐵口服液，一個(gè)月后門(mén)診隨訪發(fā)現(xiàn)患兒TBil、IBil均恢復(fù)正常，Hb明顯升高，RET明顯降低。

4 討論

本例患兒換血后即刻的血清TBil、IBil、RET均明顯降低，與其他文獻(xiàn)［2-3］報(bào)道一致；Hb無(wú)明顯變化，升高值未達(dá)到預(yù)期。我們主要考慮因采用雙倍血容量換血法換血后，血液相對(duì)稀釋，故Hb變化不明顯。換血后Hb和膽紅素的變化往往是研究關(guān)注的重點(diǎn)，該病例表明，換血前、中、后的RET比較同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患兒及產(chǎn)婦的血清抗體篩選結(jié)果

本研究選用的是3 d內(nèi)去除白細(xì)胞的懸浮紅細(xì)胞，相關(guān)研究表明，若輸入的紅細(xì)胞超過(guò)7 d，必須洗滌紅細(xì)胞以降低高鉀血癥的發(fā)生率［4］，去白技術(shù)可以減少輸血相關(guān)性巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染［5］和經(jīng)血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，還可降低白細(xì)胞引發(fā)的輸血不良反應(yīng)［6］。