尹春瓊 耿婭萍 包艷

1972年，美國(guó)學(xué)者 Lundberg［1］首次提出了危急值的概念，將其表述為“提示患者生命處于危險(xiǎn)狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，如不及時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?huì)危及患者生命，如未及時(shí)報(bào)告則會(huì)因錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)而威脅患者的生命安全”。本研究回顧分析我院血液科2017年1月1日—12月31日的危急值數(shù)據(jù)，進(jìn)一步改進(jìn)危急值報(bào)告制度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月1日—12月31日我院血液科共接收標(biāo)本24 496例，收集所有的危急值數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 建立危急值項(xiàng)目 根據(jù)衛(wèi)生部頒布的相關(guān)制度和參考依據(jù)，同時(shí)參考美國(guó)臨床病理協(xié)會(huì)調(diào)查資料及國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)［2-3］，結(jié)合我院實(shí)際情況，在醫(yī)務(wù)部主持下，與重癥醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)科以及各內(nèi)、外科主任或副主任共同協(xié)商后制定了檢驗(yàn)科危急值報(bào)告流程、項(xiàng)目和范圍，于醫(yī)務(wù)處上報(bào)醫(yī)院批準(zhǔn)并發(fā)布《危急值報(bào)告制度及流程》后執(zhí)行。血液科危急值大致分為血常規(guī)、凝血常規(guī)、血?dú)庵笜?biāo)和血生化指標(biāo)，其中血常規(guī)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell，WBC）、血小板計(jì)數(shù)（blood platelet，PLT）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）；凝血常規(guī)包括凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）；血?dú)庵笜?biāo)包括pH、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、氧 分 壓（partial pressure of oxygen，PO2）；血生化指標(biāo)包括血鉀（K+）、血鈉（Na+）、血鈣（Ca2+）、血清淀粉酶（amylase，AMY）及血培養(yǎng)陽(yáng)性、外周血發(fā)現(xiàn)疑似白血病細(xì)胞等，見(jiàn)表1。

1.2.2 危急值報(bào)告處理流程 當(dāng)出現(xiàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值時(shí)，工作人員應(yīng)首先檢查儀器運(yùn)行狀態(tài)是否正常、操作過(guò)程是否正確，核對(duì)標(biāo)本無(wú)誤、質(zhì)控在控，以保證危急值的準(zhǔn)確性。若檢驗(yàn)結(jié)果與臨床診斷嚴(yán)重不符，應(yīng)與主管醫(yī)生及時(shí)溝通，以減少由于儀器故障、標(biāo)本采集不當(dāng)、試驗(yàn)過(guò)程錯(cuò)誤、檢驗(yàn)人員疏忽等因素導(dǎo)致的假性危急值發(fā)生，必要時(shí)應(yīng)重新采集標(biāo)本復(fù)查。確認(rèn)無(wú)誤后檢驗(yàn)人員按照《危急值報(bào)告流程》立即電話通知臨床科室，并做好相應(yīng)記錄。

1.2.3 危急值數(shù)據(jù)收集 使用實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）對(duì)我院血液科2017年1月1日—12月31日危急值數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

表1 2017年檢驗(yàn)科各危急值項(xiàng)目上下限

2 結(jié)果

2.1 血液科危急值分析 共接收標(biāo)本24 496例，其中966例標(biāo)本發(fā)生危急值，發(fā)生率3.94%；PLT危急值發(fā)生率最高（0.99%），Na+危急值發(fā)生率最低（0.01%），見(jiàn)表 2。

表2 2017年血液腫瘤科966例危急值標(biāo)本數(shù)據(jù)

2.2 PLT和WBC項(xiàng)目的危急值標(biāo)本情況 966例發(fā)生危急值的標(biāo)本中，重復(fù)危急值標(biāo)本403例（41.72%），假性危急值標(biāo)本 8例（0.82%）。 PLT和WBC各危急值例數(shù)見(jiàn)表3。PLT≥1 000×109/L標(biāo)本中經(jīng)完善相關(guān)檢查確診原發(fā)性血小板增多癥4例，慢性粒細(xì)胞白血病3例，膽管炎導(dǎo)致的反應(yīng)性血小板增多1例，死亡1例；PLT≤10×109/L標(biāo)本中經(jīng)骨髓檢查、組化染色、染色體分析、流式細(xì)胞免疫分型等確診急性白血病9例，重型再生障礙性貧血5例，骨髓異常綜合征6例，自身免疫相關(guān)性血小板減少6例，原因不明性血小板減少8例，惡性腫瘤繼發(fā)血小板減少4例，死亡3例。WBC≤1×109/L標(biāo)本中確診粒細(xì)胞缺乏癥2例，急性白血病7例，多發(fā)性骨髓瘤4例，骨髓增生異常綜合征2例，惡性腫瘤化療后8例，17例合并PLT≤10×109/L，8例合并HB≤50 g/L；WBC≥60×109/L標(biāo)本中2例合并PLT≥1 000×109/L，確診急性白血病4例，慢性粒細(xì)胞白血病3例，慢性淋巴細(xì)胞白血病2例，重癥感染所致類白血病反應(yīng)2例。

表3 2017年血液腫瘤科PLT和WBC各危急值例數(shù)

3 討論

危急值報(bào)告流程、范圍、項(xiàng)目的正確選擇對(duì)患者生命狀態(tài)的提示至關(guān)重要，不規(guī)范的危急值項(xiàng)目、界限范圍過(guò)窄或過(guò)寬的危急值都將影響危急值的后續(xù)處理以及臨床醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，我院血液科危急值的發(fā)生率與其他醫(yī)院不盡相同，一方面是由于不同醫(yī)院收治患者的疾病類型不同，另一方面是由于目前危急值的制定并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院均根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、?？铺厣惹闆r制定危急值項(xiàng)目和范圍［4-5］?；颊叱霈F(xiàn)危急值時(shí)，如臨床處理及時(shí)、有效，則可避免危急值情況的再次出現(xiàn)。但有時(shí)因病情較重或治療效果的體現(xiàn)需要一段時(shí)間，同一項(xiàng)目可多次發(fā)生危急值，稱為重復(fù)危急值［6］。

本研究966例出現(xiàn)危急值的標(biāo)本中，重復(fù)危急值403例（41.72%），假性危急值8例（0.82%）。由于血液科以各種血液系統(tǒng)腫瘤為主，多數(shù)患者需要進(jìn)行放、化療，經(jīng)常復(fù)查血常規(guī)和電解質(zhì)，因此重復(fù)危急值的出現(xiàn)頻率高［7］。而8例假性危急值中，3例為PLT≤10×109/L，經(jīng)更換抗凝劑為枸櫞酸鈉后PLT正常，最終確診為EDTA依賴性假性血小板減少癥，因及時(shí)、有效地與臨床溝通，未造成臨床誤診誤治；2例為PLT≥1 000×109/L，經(jīng)外周血涂片觀察，發(fā)現(xiàn)是由于小紅細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片干擾造成的PLT假性升高，臨床誤診為“血小板增多癥”收入院，經(jīng)高年資檢驗(yàn)醫(yī)師排除并糾正后，上述2例患者最終經(jīng)血紅蛋白電泳、地中海貧血基因檢查確診α-地中海貧血（-SEA，α3.7雙重缺失）1例，β-地中海貧血（CD41/CD42突變）1例；1例為WBC≥60×109/L，與臨床溝通發(fā)現(xiàn)為胃腫瘤導(dǎo)致溶血性貧血，使得有核紅細(xì)胞干擾致WBC假性升高，由于此類患者的白細(xì)胞散點(diǎn)圖異常、儀器報(bào)警，易誤診為惡性血液病；1例為APTT≥60 s共出現(xiàn)8次，經(jīng)追查發(fā)現(xiàn)是由于實(shí)驗(yàn)室人員專業(yè)知識(shí)欠佳，抽取紅細(xì)胞壓積≥55%患者的血液標(biāo)本進(jìn)行凝血四項(xiàng)檢查時(shí)，未進(jìn)行抗凝劑與血液比例校正，導(dǎo)致PT、APTT檢測(cè)多次達(dá)到危急值報(bào)告范圍，而患者的基礎(chǔ)疾病是2型糖尿病，臨床未見(jiàn)出血征象，誤診為“獲得性凝血功能障礙”，經(jīng)調(diào)整抗凝劑或血液用量后凝血四項(xiàng)檢測(cè)正常，未造成臨床誤治；1例為Hb≤50 g/L，原因是血液中的冷球蛋白干擾導(dǎo)致Hb為20 g/L，而RBC為2.86×109/L，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，Hb與WBC嚴(yán)重不匹配，而經(jīng)生化檢測(cè)，球蛋白明顯升高，達(dá)110.2 g/L，免疫球蛋白A（IgA）75.3 g/L，經(jīng)骨髓穿刺最終確診為多發(fā)性骨髓瘤。

上述APTT≥60 s出現(xiàn)假性危急值的病例，經(jīng)科室多位檢驗(yàn)技師前后長(zhǎng)達(dá)半個(gè)月的檢查，均未引起科室重視，造成8次向臨床報(bào)告假性危急值，確實(shí)值得引起每位檢驗(yàn)工作者的深思。在實(shí)際工作中，檢驗(yàn)人員應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)習(xí)，充分與臨床溝通，同時(shí)不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，盡量避免假性危急值的發(fā)生，減少臨床誤診誤治。通過(guò)本研究分析，要減少假性危急值的發(fā)生率，我院檢驗(yàn)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高是亟待解決的重要工作，同時(shí)應(yīng)盡快制定重點(diǎn)科室（如兒科、重癥醫(yī)學(xué)、血液科、呼吸科等）?？苹奈＜敝淀?xiàng)目及范圍，在廣泛征求臨床醫(yī)生建議的基礎(chǔ)上進(jìn)行合理化調(diào)整，以減少由于危急值范圍制定過(guò)窄帶來(lái)的繁重醫(yī)療工作，保證每個(gè)真正危急的患者均得到及時(shí)的救治。

綜上所述，實(shí)驗(yàn)室定期統(tǒng)計(jì)分析危急值分布情況，特別是對(duì)假性危急值的識(shí)別和處理至關(guān)重要，有條件的科室應(yīng)由專人管理，定期總結(jié)分析，不斷提高檢驗(yàn)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，定期評(píng)估危急值項(xiàng)目及閾值，有利于持續(xù)改進(jìn)，不斷提高實(shí)驗(yàn)室管理水平［8-9］。