霍明，張東杰，姜楠，林琳，王維鐵

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 心血管外科，吉林 長(zhǎng)春 130000；2.天津市第一中心醫(yī)院心臟外科，天津 300192）

目前，心臟外科手術(shù)已逐漸成為一種較為常規(guī)手術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)更是已經(jīng)成熟。然而搭橋手術(shù)中成功再血管化并不完全標(biāo)志患者的康復(fù)，術(shù)后早期在監(jiān)護(hù)室的綜合治療成為手術(shù)后患者康復(fù)關(guān)鍵。心臟術(shù)后所有患者都需要呼吸機(jī)輔助治療，術(shù)后呼吸系統(tǒng)的治療成為重中之重[1]。目前研究多提倡小潮氣量保護(hù)性通氣策略，其中小潮氣量指6～8 ml/kg×體重的潮氣量。但呼吸機(jī)參數(shù)較多，單純給予潮氣量這一參數(shù)的指導(dǎo)并未能完全指導(dǎo)臨床工作。呼吸末正壓通氣（positive end expiratory pressure, PEEP）在術(shù)后患者呼吸機(jī)治療中較為常用，心臟手術(shù)后一般提倡從5 cmH2O開(kāi)始。臨床發(fā)現(xiàn)部分肥胖患者體外循環(huán)搭橋術(shù)后肺水腫嚴(yán)重，氧分壓較低，早期需要更高PEEP進(jìn)行壓力支持。故本研究在小潮氣量保護(hù)性通氣策略[2]的基礎(chǔ)上，回顧性分析早期給予8 cmH2O PEEP支持下對(duì)心臟術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)的恢復(fù)狀況影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年1月—2016年12月吉林大學(xué)第二醫(yī)院在全身麻醉體外循環(huán)下實(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的80例患者，其中男性53例，女性27例；年齡45～66歲，平均（57.4±9.4）歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱(chēng)冠心?。┎⑿栊耐饪剖中g(shù)處理。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前呼吸系統(tǒng)無(wú)并發(fā)癥，入院動(dòng)脈血?dú)庵醒醴謮海≒O2）＞60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），無(wú)胸膜炎、結(jié)核、外傷及胸部手術(shù)等既往病史；②均實(shí)行體外循環(huán)下心臟停跳搭橋手術(shù)；③體重指數(shù)（BMI）＞25 kg/m2；④無(wú)肝腎功能、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)并發(fā)癥；⑤同意并簽署較高PEEP支持治療知情同意書(shū)。術(shù)后早期給予8 cmH2O PEEP呼吸支持的患者納入觀(guān)察組，同時(shí)隨機(jī)選取同期40例PEEP 5 cmH2O壓力支持的40例患者作為對(duì)照組，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

兩組術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室后均給予小潮氣量保護(hù)性通氣即：潮氣量按照6～8 ml×體重（kg）計(jì)算得出[2]，呼吸模式為同步間歇指令通氣（SIMV）。氧濃度（FIO2）給予80%并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐漸調(diào)整氧濃度。其中與氧濃度調(diào)節(jié)直接相關(guān)的血?dú)庵笜?biāo)為氧分壓，當(dāng)FIO2＜50%，血氧分壓＞90 mmHg后，可逐漸下調(diào)吸氧濃度，直到≤50%；反之則上調(diào)吸氧濃度或PEEP。呼吸頻率均給予8～12次/min，吸/呼比率調(diào)整在1∶（1.5～2.0）。觀(guān)察組術(shù)后自從返回監(jiān)護(hù)室后立刻給予PEEP 8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。對(duì)照組常規(guī)給予PEEP 5 cmH2O開(kāi)始進(jìn)行壓力支持。術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室后立即給予首次血?dú)夥治霾⒚啃r(shí)檢測(cè)1次。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較 （n =40）

1.2.1 間質(zhì)性肺水腫診斷標(biāo)準(zhǔn) ①肺紋理和肺門(mén)陰影邊緣模糊；②肺血重新分布現(xiàn)象，即由正常時(shí)上肺血管比下肺血管細(xì)變?yōu)樯戏我把茉龃?；③支氣管袖口征，支氣管軸位投影可見(jiàn)管壁環(huán)形厚度增寬，邊緣模糊，稱(chēng)為袖口征；④間隔線(xiàn)陰影；⑤胸膜下水腫，類(lèi)似胸膜增厚，不隨體位改變而變化。

1.2.2 圍術(shù)期呼吸功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn) ①呼吸功能?chē)?yán)重?fù)p害急性呼吸功能不全導(dǎo)致缺氧或二氧化碳潴留，出現(xiàn)一系列生理功能紊亂和代謝的臨床綜合征；②呼吸功能紊亂，有嚴(yán)重呼吸困難，發(fā)紺、呼吸頻率及節(jié)率改變。

肥胖患者體重指數(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)[3]：BMI≥25 kg/m2定義為肥胖。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

血?dú)夥治鰞x為ABL90 Series（丹麥雷度公司），采用Preset動(dòng)脈采血針（美國(guó)BD公司）取術(shù)后2 h血?dú)猓吹?次血?dú)夥治鼋Y(jié)果）后比較3組動(dòng)脈血?dú)庵校貉醴謮海≒O2）、二氧化碳分壓（PCO2）、酸堿度（pH）、碳酸氫根（HCO3-）、標(biāo)準(zhǔn)堿剩余（SBE）。兩組（ALB 90 FLEX）呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)包括初始潮氣量、氣道峰壓、氣道平均壓、機(jī)械通氣時(shí)間及再次調(diào)節(jié)潮氣量例數(shù)。兩組術(shù)后并發(fā)癥（肺水腫、肺損傷、圍術(shù)期呼吸功能不全、低血壓、二次插管及氣管切開(kāi)）發(fā)生情況、收縮壓、心率及ICU停留時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后初始呼吸機(jī)參數(shù)和相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥比較

兩組初始PEEP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組比較術(shù)后第3次血?dú)夥治觯╬H、PO2、PCO2、SBE及HCO3-），再次調(diào)節(jié)PEEP、氧濃度例數(shù)，低血壓發(fā)生例數(shù)，機(jī)械通氣時(shí)間，ICU停留時(shí)間及圍術(shù)期呼吸功能不全發(fā)生例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而初始潮氣量，氣道峰壓，氣道平均壓，收縮壓，心率，肺損傷，肺水腫，二次插管及氣管切開(kāi)人數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 2。

2.2 兩組術(shù)后第3次血?dú)鈪?shù)比較

比較兩組術(shù)后第3次血?dú)夥治觯╬H、PO2、PCO2、SBE及HCO3-）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)后初始呼吸機(jī)參數(shù)和相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥比較 （n =40）

表3 兩組術(shù)后第3次血?dú)鈪?shù)比較 （n =40，±s）

表3 兩組術(shù)后第3次血?dú)鈪?shù)比較 （n =40，±s）

-/（mmol/L） pH A 組 145.4±34.5 36.9±3.87 2.68±1.77 24.7±4.8 7.44±0.45 B 組 89.75±29.4 39.9±4.28 3.74±1.09 27.9±4.9 7.24±0.42 t值 7.765 3.288 3.225 2.951 2.055 P值 0.000 0.002 0.002 0.004 0.043組別 PO2/mmHg PCO2/mmHg SBE/（mmol/L） HCO3

3 討論

心臟搭橋手術(shù)后，雖然通過(guò)再血管化改善心臟血流，但因?yàn)槌Ｄ甑男募∪毖⑿募」Ｋ缹?duì)心臟功能的影響，再加上手術(shù)對(duì)心臟的客觀(guān)打擊，使心臟術(shù)后患者死亡率增高。而長(zhǎng)年的心臟病變也會(huì)對(duì)呼吸系統(tǒng)造成不可估量的影響，特別是左心衰竭使患者出現(xiàn)或加重肺部病變，該情況在老年人及肥胖患者中更加常見(jiàn)。此類(lèi)患者往往在術(shù)前即存在血氧分壓下降，雖然仍未達(dá)到一型呼吸衰竭的程度，但是氧分壓不高是此類(lèi)患者的一種客觀(guān)表現(xiàn)。該類(lèi)患者術(shù)后即使在機(jī)械通氣的情況下，常規(guī)呼氣末正壓通氣成人從5 cmH2O開(kāi)始，但是此類(lèi)患者術(shù)中體外循環(huán)的影響造成術(shù)后肺水腫（灌注流量較大，造成肺血管內(nèi)流體靜壓增高，使?jié)B出液增多），而成人呼氣末正壓通氣多從5 cmH2O開(kāi)始，顯然不能快速改善肺部水腫狀況，氧分壓也很難達(dá)到理想水平，隨后再增加呼吸末正壓，增加氧濃度，由此導(dǎo)致延遲拔管、呼吸機(jī)依賴(lài)、呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重可導(dǎo)致氣管切開(kāi)甚至死亡。故本文通過(guò)回顧早期給予較高PEEP的呼吸壓力支持，并通過(guò)和常規(guī)術(shù)后5 cmH2O PEEP的比較，發(fā)現(xiàn)患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)更早的達(dá)到正常，呼吸循環(huán)盡早穩(wěn)定，更早達(dá)到拔管指征，從而實(shí)現(xiàn)早拔管，早下地，早出院，節(jié)省人力資源和醫(yī)療資源。

本研究中血?dú)夥治鲋笜?biāo)之所以選取術(shù)后2 h后是因?yàn)樾g(shù)后返回監(jiān)護(hù)室即刻行血?dú)夥治觯藭r(shí)患者經(jīng)過(guò)由手術(shù)室到ICU的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，多是經(jīng)人工手動(dòng)捏皮球?qū)颊哌M(jìn)行呼吸輔助，此時(shí)血?dú)夥治鲋挡町愋暂^大，無(wú)比較意義。未對(duì)比術(shù)后第1小時(shí)血?dú)夥治鍪且蛟诜祷乇O(jiān)護(hù)室后給予積極和保守的呼吸機(jī)治療策略，此時(shí)兩組對(duì)比尚不明顯的差異治療策略效果尚未發(fā)揮作用。而第3次血?dú)夂?，患者基本情況較為穩(wěn)定，差異的治療策略對(duì)血?dú)庵笜?biāo)的影響開(kāi)始突出。在第3次血?dú)夂?，指?biāo)達(dá)到正常水平的患者即開(kāi)始停用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物，改換呼吸機(jī)模式，此后的血?dú)夥治鰞山M不再具備比較意義，故也未選取第3次之后的血?dú)庵笜?biāo)。

通過(guò)對(duì)急性呼吸窘迫綜合征呼吸機(jī)治療的借鑒，所有患者目前給予小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略，即潮氣量為6～8 ml/kg[4]，但是至于較高PEEP是否盡早應(yīng)用目前尚無(wú)文獻(xiàn)明確的提出，臨床普遍應(yīng)用PEEP 5 cmH2O的較小正壓呼吸末支持。但臨床發(fā)現(xiàn)，這些患者術(shù)前普遍存在氧分壓不高，術(shù)中因體外循環(huán)導(dǎo)致肺水腫，故經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的呼吸機(jī)輔助治療后，氧濃度無(wú)法減到≤50%，患者氧分壓持續(xù)偏低，故在后續(xù)的呼吸機(jī)治療中也會(huì)加上PEEP的輔助治療，故筆者以此臨床問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，患者術(shù)后回監(jiān)護(hù)室早期即給予中等強(qiáng)度的PEEP治療。但本文中給予的8 cmH2O壓力的支持較急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）治療中PEEP的壓力低：一方面該類(lèi)患者未能達(dá)到急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；另一方面較高PEEP對(duì)循環(huán)有不利的影響，而近年來(lái)發(fā)現(xiàn)高水平PEEP不能降低ARDS患者死亡率（32.9%和35.2%）和改善預(yù)后[5-6]，故筆者通過(guò)借鑒ARDS呼吸機(jī)治療中的高PEEP治療能達(dá)到較好效果，給予觀(guān)察組8 cmH2O的PEEP治療。

PEEP能使萎陷肺泡重新擴(kuò)張，增加肺順應(yīng)性和功能殘氣量，從而改善氧合與肺內(nèi)分流，是改善ARDS氧合最有效的呼吸機(jī)輔助參數(shù)，而在壓力容積曲線(xiàn)的低位拐點(diǎn)進(jìn)行選擇PEEP效果最佳[7]。但呼氣末正壓通氣可增加胸內(nèi)正壓，減少回心血量，從而降低心排血量，并有加重肺損傷的潛在危險(xiǎn)。隨著PEEP的增大，中心靜脈壓的升高，靜脈回流會(huì)受到很大的影響[8]。本文考慮到高PEEP的危害和觀(guān)察組患者術(shù)后的預(yù)防性使用PEEP，故只是將PEEP提高到8 cmH2O。觀(guān)察組并未發(fā)現(xiàn)較高PEEP引起的血壓、心率等循環(huán)問(wèn)題，和對(duì)照組比較無(wú)差異，說(shuō)明心臟術(shù)后此種程度的PEEP水平的安全性。心臟術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性影響因素眾多，本文在參考術(shù)前心功能及術(shù)后中心靜脈壓、術(shù)后血管活性藥物使用情況后，可初步判斷8 cmH2O呼吸壓力支持不影響循環(huán)功能。但對(duì)照組術(shù)后早期因呼吸機(jī)輔助效果不佳，氧分壓較低而導(dǎo)致低血壓發(fā)生例數(shù)較觀(guān)察組增多。分析原因可能因低氧血癥導(dǎo)致體內(nèi)酸堿失衡而影響到血管活性藥物的活性，從而發(fā)生低血壓。而對(duì)照組在通過(guò)對(duì)術(shù)后胸片的觀(guān)察發(fā)現(xiàn)肺水腫及長(zhǎng)時(shí)間較高濃度氧下動(dòng)脈血?dú)庋醴謮翰桓叩那闆r下，被迫調(diào)整呼吸機(jī)、增加PEEP，從而延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助治療時(shí)間，延長(zhǎng)氣管插管時(shí)間，與觀(guān)察組有差異。而因?yàn)閷?duì)照組早期的保守呼吸及治療措施，術(shù)后早期動(dòng)脈血?dú)庵衟H，PO2，PCO2，SBE 及 HCO3-與A組比較有差異，體現(xiàn)出術(shù)后早期中等強(qiáng)度PEEP的有效性，使血?dú)庵笜?biāo)更加接近正常水平，從而達(dá)到減少調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)的次數(shù)，縮短呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間，降低圍術(shù)期呼吸功能不全發(fā)生人數(shù)，縮短ICU停留時(shí)間。但發(fā)現(xiàn)兩組P（CO2）、HCO3-數(shù)值相差很小，可能是PEEP進(jìn)行壓力支持的作用本身就是改善通氣血流灌注比率和提高氧分壓，對(duì)改善二氧化碳分壓影響不明顯。而通過(guò)對(duì)觀(guān)察組氣道峰壓、氣道平均壓、肺損傷、二次插管人數(shù)及氣管切開(kāi)人數(shù)分析，也客觀(guān)說(shuō)明該種程度的PEEP安全性，不會(huì)對(duì)患者呼吸系統(tǒng)造成損傷。此外，兩組術(shù)后早期肺水腫發(fā)生人數(shù)較多且無(wú)差異，可能和BMI較大患者術(shù)中體外循環(huán)灌注流量較大，使肺血管內(nèi)流體壓力增大，液體從血管內(nèi)滲透入肺組織間隙有關(guān)，也是基于肥胖患者術(shù)后肺水腫發(fā)生人數(shù)較多這一事實(shí)，而術(shù)后早期中等強(qiáng)度PEEP的應(yīng)用具有必要性。

綜上所述，對(duì)術(shù)前氧分壓較低患者搭橋術(shù)后早期采用能取得較好的肺保護(hù)效果，也對(duì)其他肥胖患者全麻手術(shù)后呼吸機(jī)治療參數(shù)的設(shè)置有參考價(jià)值。