楊揚(yáng)，龔護(hù)民，郭映芳，郭瓊?cè)A

（海南省人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，海南 ?？?570311）

調(diào)查[1]顯示，我國(guó)糖尿病近年來(lái)發(fā)病率不斷增加，妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）作為交叉性疾病，發(fā)病率2.3%～4.3%，同樣不斷升高，對(duì)患病婦女和胎兒都造成不好的影響。糖尿病患者抑郁癥的患病率約是普通人的3～5倍，1年內(nèi)約64%的糖尿病患者曾出現(xiàn)過(guò)負(fù)性情緒[2]。負(fù)性情緒即“不良內(nèi)心體驗(yàn)”，研究[3-4]認(rèn)為，糖尿病患者的負(fù)性情緒將影響疾病的治療和管理，從而影響疾病的控制，同時(shí)對(duì)于疾病的了解程度較低，治療手段不能達(dá)到理想效果，致使患者負(fù)面情緒不斷加重。因此，積極的調(diào)整患者的情緒，及時(shí)清理患者負(fù)面情緒，對(duì)妊娠糖尿病患者的治療具有非常良好的效果。妊娠糖尿病不僅讓患者產(chǎn)生糖尿病一般病癥，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者早產(chǎn)、羊水過(guò)多、自然流產(chǎn)等癥狀，加劇孕婦對(duì)于疾病的恐懼和排斥心理。由于“學(xué)科壁壘”因素，糖尿病相關(guān)各分支學(xué)科更多的關(guān)注于軀體疾病的治療，而對(duì)于心理因素對(duì)軀體疾病的影響尚認(rèn)識(shí)不足。因此，本研究通過(guò)調(diào)查GDM患者負(fù)性情緒的發(fā)生狀況，分析GDM合并負(fù)性情緒的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床制定針對(duì)性的干預(yù)措施提供實(shí)驗(yàn)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年6月-2016年6月于我院內(nèi)分泌科收治的GDM患者189例。年齡24～35歲，平均（27.51±4.62）歲，均符合2011年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)頒布的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test, OGTT）空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）、1 h血糖、2 h血糖（two-hour postprandial plasma glucose, 2 h PG）分別為5.1、10.0及8.5 mmol/L，其中任何1項(xiàng)或多項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)上述數(shù)值即診斷為GDM。根據(jù)醫(yī)院用焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale, HADS）評(píng)分結(jié)果，分為GDM合并負(fù)性情緒組（GDM+負(fù)性情緒，HADS≤7分）Ⅲ例和GDM不合并負(fù)性情緒組（GDM，HADS≥8分）88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院產(chǎn)科建檔，定期產(chǎn)檢，孕期檢查完善，基本信息完整；初產(chǎn)婦、單胎妊娠；于孕24～28周行50 g糖篩查及OGTT確診為GDM。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前患有糖尿病和糖耐量減低者；孕前合并多囊卵巢綜合征者；合并外傷、感染，嚴(yán)重的應(yīng)激性生活事件發(fā)生者；合并妊娠期高血壓、甲狀腺功能異常、血小板減少等其他妊娠期合并癥；合并心、肺、肝、腎等器質(zhì)性病變者；有吸煙及酗酒史者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 患者情況 選取臨床資料和生化指標(biāo) 糖尿病歷史患病情況，患者年齡、身高、體重、收縮壓（systolic blood pressure, SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）、孕次、孕周等信息。并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）。隔夜空腹10～12 h，于次日晨起抽取靜脈血檢測(cè)FPG、空腹胰島素（fasting insulin,FIns）、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c, HbA1c）及三酰甘油（triglycerde, TG）、總膽固醇（total cholesterol,TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C）。FPG 和 TG、TC、HDL-C、LDL-C檢測(cè)采用東芝TBA-120全自動(dòng)生化儀測(cè)定（酶法）；Fins檢測(cè)采用德國(guó)西門(mén)子IMMULITE-1000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定（免疫化學(xué)發(fā)光法）；HbA1c采用Nyco Card Reader Ⅱ多功能全定量金標(biāo)檢測(cè)儀測(cè)定。采用穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指 數(shù)（homeostalic model assessment-IR, HOMA-IR），即HOMA-IR=FPG×Fins/22.5。

1.2.2 負(fù)性情緒評(píng)估 于入院后次日，采用已經(jīng)在醫(yī)院成熟應(yīng)用的綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）[6]，該量表包含2個(gè)大類，14個(gè)條目組成，7個(gè)條目評(píng)定焦慮，7個(gè)條目評(píng)定抑郁。每個(gè)項(xiàng)目可以評(píng)定0、1、2和3總共4個(gè)等級(jí)總分21分，根據(jù)各個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分，累加得到各個(gè)項(xiàng)目總分，根據(jù)總分值進(jìn)行評(píng)價(jià)，15分以下為正常，16～20分表示輕度心理障礙，21～30表示中度心理障礙，21～42為重度心理障礙。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，比較采用t檢驗(yàn)或方差分析或秩和檢驗(yàn)，方差分析兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson法，影響因素的分析采用逐步多因素Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料和生化指標(biāo)的比較

兩組年齡、孕周、孕次、孕期體重增加、SBP及DBP等臨床資料的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。GDM+負(fù)性情緒組孕前BMI、FPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、HOMA-IR及糖尿病家族史患者比例均高于GDM組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料和生化指標(biāo)的比較 （±s）

表1 兩組臨床資料和生化指標(biāo)的比較 （±s）

FPG/（mmol/L，±s）GDM 88 27.72±4.77 25.99±4.03 1.15±0.27 20.70±1.45 10.99±5.57 115.32±12.12 83.30±8.17 6.92±1.54 GDM+負(fù)性情緒 111 28.03±4.38 25.78±3.19 1.13±0.30 21.25±1.85 11.10±5.31 117.21±13.00 81.59±8.00 7.46±1.72 t /χ2值 -0.477 0.400 0.488 2.287 -0.142 -1.049 1.484 -2.303 P值 0.634 0.690 0.626 0.023 0.887 0.295 0.139 0.022組別 n 年齡/（歲，±s）孕周/（±s）孕次/（±s）孕前BMI/（kg/m2，±s）孕期體重/（kg，±s）SBP/（mmHg，±s）DBP/（mmHg，±s）糖尿病家族史 例（%）GDM 88 14.45±3.48 7.17±1.79 4.13±0.71 1.61±0.50 2.22±0.64 1.96±0.74 1.92（0.77，2.59）46（41.44）GDM+負(fù)性情緒 111 14.76±4.45 8.50±1.94 5.15±0.77 2.52±0.88 2.20±0.68 2.56±0.63 3.33（1.04，5.59）59（65.91）t /χ2值 -0.433 -4.969 -9.604 -9.184 0.231 -7.317 -7.289 12.038 P值 0.666 0.000 0.000 0.000 0.818 0.000 0.000 0.000組別 n Fins/（mIU/L，±s）HbA1c/（±s）TC/（mmol/L，±s）TG/（mmol/L，±s）LDL-C/（mmol/L，±s）HDL-C/（mmol/L，±s）HOMA-IR[M（P25，P75）]

2.2 各亞組臨床資料和生化指標(biāo)的比較

根據(jù)HADS評(píng)分水平將GDM+負(fù)性情緒組分為輕度負(fù)性情緒亞組（16≤HADS≤20）39例、中度負(fù)性情緒亞組（21≤BDI≤30）37例及重度負(fù)性情緒亞組（31≤HADS≤42）35例，比較各亞組臨床資料和生化指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重度負(fù)性情緒亞組FPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C及HOMA-IR水平均高于輕度負(fù)性情緒亞組（P＜0.05）和中度負(fù)性情緒亞組（P＜0.05），且中度負(fù)性情緒亞組FPG、HbA1c、TC、TG及HOMA-IR水平高于輕度負(fù)性亞組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各亞組臨床資料和生化指標(biāo)的比較 [例（%），M（Q25，Q75），±s]

表2 各亞組臨床資料和生化指標(biāo)的比較 [例（%），M（Q25，Q75），±s]

FPG/（mmol/L，±s）輕度組 39 28.41±4.66 25.30±4.00 1.32±0.36 20.12±2.41 8.92±5.00 115.30±11.00 70.32±8.16 6.20±1.48中度組 37 27.98±4.32 26.95±4.77 1.31±0.35 22.13±2.59 9.10±5.17 116.19±15.77 69.41±8.15 7.40±1.70重度組 35 27.11±4.00 25.21±4.20 1.20±0.27 22.44±2.18 13.85±6.49 116.21±13.20 70.20±7.47 8.90±1.77 F/χ2/H值 0.847 1.887 1.461 10.374 9.083 0.064 0.144 24.743 P值 0.432 0.156 0.237 0.000 0.000 0.938 0.866 0.000組別 n 年齡/（歲，±s）孕周/（±s）孕次/（±s）孕前 BMI/（kg/m2，±s）孕期體重增加/（kg，±s）SBP/（mmHg，±s）DBP/（mmHg，±s）

續(xù)表2

2.3 HADS評(píng)分與各指標(biāo)間的Pearson相關(guān)分析

Pearson相關(guān)分析顯示，孕前BMI、孕期體重增加、FPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、HOMA-IR及有糖尿病家族史均與HADS評(píng)分相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 GDM患者合并負(fù)性情緒的危險(xiǎn)因素

以GDM患者合并負(fù)性情緒為因變量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，行Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕前BMI、孕期體重增加、HbA1c及糖尿病家族史是GDM合并負(fù)性狀態(tài)的危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表3 HADS評(píng)分與各指標(biāo)的Pearson相關(guān)分析

表4 GDM患者合并負(fù)性情緒危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

心理因素，特別是情緒因素參與慢性非傳染性疾病的發(fā)病、診療、預(yù)后等各個(gè)階段。生物學(xué)研究[7-8]認(rèn)為，生理及心理方面的應(yīng)激事件引發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺軸過(guò)度活躍、腎上腺水腫及糖耐量異常，也會(huì)提高2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查[9]發(fā)現(xiàn)，女性的生育相關(guān)壓力主要表現(xiàn)在社會(huì)壓力、性壓力和父母角色的需求3個(gè)方面。由于GDM特殊的生理變化及女性的性格特點(diǎn)，得知自己患有GDM后，患者容易出現(xiàn)悲傷、恐懼、焦慮、抑郁等一系列的負(fù)性情緒，導(dǎo)致女性處于壓抑、不被理解、自責(zé)等負(fù)性心理困擾，并可能長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)共同存在。在本研究中，GDM患者合并負(fù)性情緒的發(fā)生率為58.73%（111/189），提示GDM患者合并負(fù)性情緒的發(fā)生率仍較高，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)給予更多的關(guān)注。且在本研究中，GDM+負(fù)性情緒組孕前 BMI、FPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、HOMAIR及糖尿病家族史患者比例均高于GDM組，提示合并負(fù)性情緒的患者體重控制、血糖及血脂控制水平更差。GDM患者同時(shí)體驗(yàn)著妊娠和糖尿病兩種機(jī)體變化狀態(tài)，一方面GDM導(dǎo)致的生活方式的改變，使患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，繼而可引起體內(nèi)激素水平失衡，生長(zhǎng)激素、胰高血糖素、去甲腎上腺素等應(yīng)激性激素分泌增加進(jìn)一步引起血糖增高，對(duì)妊娠結(jié)局、血糖控制、產(chǎn)后機(jī)體恢復(fù)等產(chǎn)生嚴(yán)重響。

近年來(lái)，關(guān)于負(fù)性情緒干預(yù)對(duì)糖尿病患者病情治療和轉(zhuǎn)歸的研究已有涉及，多數(shù)研究認(rèn)為，針對(duì)糖尿病患者產(chǎn)生負(fù)性情緒的危險(xiǎn)因素制定有針對(duì)性的干預(yù)措施，可以明顯改善患者血糖的控制情況、增加患者的治療依從性，進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生率。而目前針對(duì)GDM人群的相關(guān)研究則較少，本研究發(fā)現(xiàn)，隨著負(fù)性情緒加重，各組孕前BMI、孕期體重增加、FPG、HbA1c、TC、HDL-C、HOMA-IR水平及糖尿病家族史患者比例均逐漸升高，進(jìn)一步行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，孕前BMI、孕期體重增加及HbA1c是GDM合并負(fù)性狀態(tài)的危險(xiǎn)因素。研究[11]認(rèn)為，孕前BMI和孕期體重增長(zhǎng)情況不僅會(huì)增加孕產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率，還會(huì)增加產(chǎn)后貧血的發(fā)生幾率，新生兒的出生體重和巨大兒的發(fā)生率也會(huì)有所增加，這些均是孕婦抑郁不可忽視的因素。孕前過(guò)高的BMI和孕期過(guò)多的體重增長(zhǎng)，產(chǎn)婦多擔(dān)心會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，導(dǎo)致不良的妊娠結(jié)局，情緒不穩(wěn)定，容易產(chǎn)生負(fù)性情緒。既往研究[12]認(rèn)為，HbA1c每增加1個(gè)單位，發(fā)生抑郁的可能性增加27%，提示血糖控制水平與抑郁的發(fā)生率存在一定的相關(guān)性。國(guó)內(nèi)張盼等[13]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重，患者血糖達(dá)標(biāo)率越低，HbA1c越高。血糖控制水平和負(fù)性情緒存在雙向相關(guān)性，負(fù)性情緒可影響血糖等代謝水平，而血糖水平控制不佳也更容易導(dǎo)致負(fù)性情緒的發(fā)生[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病家族史是GDM合并負(fù)性狀態(tài)的危險(xiǎn)因素，分析原因可能是由于擔(dān)心將糖尿病遺傳給胎兒，而更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。

綜上所述，GDM患者合并負(fù)性情緒的發(fā)生率仍較高，尤其是孕前BMI高、孕期體重增加多、HbA1c水平高及有糖尿病家族史的患者。因此，對(duì)該類孕婦應(yīng)及早的進(jìn)行心理干預(yù)，解除其心理顧慮，預(yù)防負(fù)性情緒的發(fā)生。