黃洪強，王俊林，費建，劉存明

（南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南京 210008）

隨著我國人民生活水平逐步提高，生活習慣發(fā)生巨大的變化，肥胖癥的發(fā)生率呈急劇上升趨勢,不合理的飲食習慣和過少的身體鍛煉是導致肥胖的重要因素。肥胖癥患者熱量攝入過度，脂肪組織累積量遠大于正常肌肉組織，極易引發(fā)心臟功能障礙，繼發(fā)高血壓、血栓等疾病[1]。因不同的身體結(jié)構(gòu)和血漿蛋白結(jié)合情況，肥胖癥患者還會影響藥物在體內(nèi)的分布，因此對靜脈和吸入麻醉藥的效果都有一定程度的影響[2]。研究報道[3]顯示，實施全身麻醉手術(shù)患者在手術(shù)過程中有出現(xiàn)低氧血癥、二氧化碳潴留等癥狀，而蘇醒期躁動癥狀的發(fā)生率也較高，麻醉風險較大。而臨床麻醉使用的肌松藥多按照患者體重給藥，考慮其營養(yǎng)狀況情況較少，影響藥效的發(fā)揮[4]。羅庫溴銨是一種中效非去極化水溶性肌松藥，是能與乙酰膽堿受體競爭性結(jié)合的輔助麻醉藥物，肥胖患者會延長肌松作用時間甚至藥物殘余作用，導致呼吸功能不全。因此對于不同營養(yǎng)狀況的患者如何合理使用羅庫溴銨等肌松藥成為臨床研究的重點[5]。本研究探究肥胖對全身麻醉手術(shù)患兒羅庫溴銨藥效動力學指標的影響研究，為臨床麻醉藥物的合理運用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月—2015年12月南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院擇期進行手術(shù)的96例患兒作為研究對象。其中，男性46例，女性50例；年齡3～8歲，平均（5.4±1.1）歲；麻醉分級I級78例，Ⅱ級18例；非開腹手術(shù)52例，開腹手術(shù)44例；手術(shù)平均時間為（3.6±1.1）h。兒童肥胖診斷參考體重指數(shù)（BMI）=體重/身高2（kg/m2）：BMI 50%～95%為標準體重；BMI≤50%為低體重；BMI≥95%為肥胖（BMI百分位數(shù)值表參考2005年中國九省市兒童體格發(fā)育調(diào)查數(shù)據(jù)[6]）。根據(jù)患兒BMI將患兒分為3組，每組32例。其中（A組）診斷為肥胖，麻醉分級I級25例，Ⅱ級7例；正常組（B組）診斷為標準體重，麻醉分級I級39例，Ⅱ級9例；低體重組（C組）為低體重，麻醉分級I級28例，Ⅱ級4例。納入標準：①符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級I、Ⅱ級[6]；②酸堿平衡正常；③無神經(jīng)肌肉疾病及術(shù)前未使用影響神經(jīng)肌肉功能的抗生素。排除標準：①伴有其他感染；②合并嚴重心肝腎功能障礙、自身免疫疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③內(nèi)環(huán)境紊亂；④有手術(shù)史或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏；⑤不能配合本研究方案。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患兒及家屬簽署知情同意書。3組性別、年齡、手術(shù)時間及病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；3組BMI比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），均具有可比性。見表1。

表1 3組一般臨床資料比較 （n =32）

1.2 麻醉方法

術(shù)前0.5 h對所有患兒肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg/kg、苯巴比妥鈉2.00 mg/kg，入手術(shù)室后采用MP50監(jiān)護儀（荷蘭飛利浦公司）監(jiān)測患兒心率、血壓、脈搏、血氧飽和度及心電圖等生命體征指標。建立同一靜脈通路后進行麻醉誘導，靜脈注射咪達唑侖（國藥準字H19990027，徐州恩華藥業(yè)股份有限公司）0.1 mg/kg、丙泊酚[國藥準字J20080023，瑞典費森尤斯卡比公司（中國）]2.0 mg/kg及枸櫞酸芬太尼（國藥準字H42022076，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）3 μg/kg，待意識消失后采用JSY-1肌松監(jiān)測儀（北京華運安特科技有限責任公司）監(jiān)測患兒肌松情況。將兩電極片貼于患兒尺側(cè)近腕部，接入刺激電極，于患兒拇指和食指固定換能器探針。儀器初始設置為T1模式，采用30 mA電流刺激，校準參照值T0，此時T1為100%。然后恒速靜脈推注0.6 mg/kg羅庫溴銨（國藥準字2809H3061，臺州仙琚制藥股份有限公司），5 s內(nèi)輸注完成。監(jiān)測系統(tǒng)給與電流刺激，同時顯示T1百分比為T1/T0。

1.3 觀察指標

1.3.1 藥效指標 治療期間記錄各組藥效學指標。起效時間：T1為100%～0%時間；無反應期：藥物推注后T1保持為0%時間；恢復指數(shù)：T1為25%～75%時間。觀察患兒蘇醒情況，記錄其蘇醒指標（首次自主恢復時間、第1次不自主體動時間及首次睜眼時間）。

1.3.2 不良反應 患兒首次注藥后觀察是否有不良反應發(fā)生（如皮膚潮紅、血壓降低、心率加快及支氣管痙攣等現(xiàn)象）。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用方差分析，兩兩比較用t檢驗，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組肌松指標比較

3組治療起效時間、無反應期及肌松藥用量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，A組起效時間最短，C組最長，C組無反應期時間最短，A組最長。3組恢復指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組肌松指標比較 （n =32，±s）

表2 3組肌松指標比較 （n =32，±s）

注：1）與C組比較，P ＜0.05；2）與B組比較，P ＜0.05

肌松藥用量/mg A 組 76.65±12.351）2） 42.72±1.431）2） 18.57±5.34 9.23±1.431）2）B組 94.34±11.671） 31.32±9.081） 17.32±4.68 5.33±1.531）C 組 134.64±22.77 25.34±6.33 16.35±4.23 3.54±0.97 F值 105.051 60.094 0.723 32.354 P值 0.000 0.000 0.483 0.000組別 起效時間/s無反應期/min恢復指數(shù)/min

2.2 3組蘇醒指標比較

3組蘇醒指標（首次自主恢復時間、第1次不自主體動時間及首次睜眼時間）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 3組蘇醒情況比較 （n =32，min，±s）

表3 3組蘇醒情況比較 （n =32，min，±s）

組別 首次自主恢復時間 不自主體動時間 睜眼時間A 組 3.65±1.35 5.72±1.43 7.57±1.34 B 組 3.34±1.67 5.32±1.08 7.32±1.28 C 組 3.20±1.75 5.91±1.64 7.64±1.43 F值 0.662 1.475 0.497 P值 0.515 0.231 0.615

2.3 不良反應

3組治療過程中未發(fā)生由組胺釋放產(chǎn)生的如皮膚潮紅、血壓降低、心率加快及支氣管痙攣等現(xiàn)象，麻醉完成后呼吸功能良好、肌力正常。

3 討論

因不合理的膳食結(jié)構(gòu)和飲食習慣，我國肥胖癥患者人數(shù)日益增多，兒童肥胖癥患者也占有一定比例。BMI[7]是根據(jù)人體體重和身高比例評價其胖瘦程度和營養(yǎng)狀況的常用指標，研究發(fā)現(xiàn)[8]，肥胖癥患者脂肪組織過度積累會妨礙機體新陳代謝和心肺功能，同時因為人體質(zhì)量構(gòu)成發(fā)生變化也改變攝入藥物的藥代和藥效動力學性質(zhì)，影響其發(fā)揮正常療效。其中，肥胖對麻醉藥的藥理作用影響是不容忽視，如何調(diào)整合理給藥劑量顯得尤為重要。臨床多依據(jù)患者BMI代替實際體重指標進行麻醉給藥，而采用理想體重和標準體重指標未考慮患者的個體差異性，引起的誤差也較大。全身麻醉藥物包括麻醉鎮(zhèn)痛藥、靜脈全身麻醉藥及肌松藥3種類別[9]。肌松藥[10]是靜脈全身麻醉的輔助藥物，對obesity患者極易造成自主呼吸障礙、肌松作用殘余等問題。羅庫溴銨[11]是一種甾體類非去極化肌松藥，其起效快（3、4 min即可起效）、作用時間較長（約10～15 min）。作為一種高度解離的極性化合物，極易溶于水而不溶于脂肪組織，因此采用體重給與羅庫溴銨會使給藥量偏大、局部藥物濃度較高，延長作用時間。本研究以BMI指標為基礎討論麻醉藥物的給藥量，探究其對藥效動力學指標的影響。

本研究結(jié)果顯示，肥胖縮短藥物起效時間、延長無反應期時間與報道一致。朱小兵等[12]報道，肥胖能影響羅庫溴銨的臨床作用時間和藥理作用，其原因可能在于患兒不同的體質(zhì)特征決定不同的血藥濃度，而血藥濃度差異又決定不同的麻醉效果。BMI不同的患兒體內(nèi)脂肪和肌肉的比例也存在差異，超重患兒脂肪和肌肉組織含量均增加，但脂肪含量增加更多，低體重患兒恰好相反。正常情況下脂肪組織中包含的血管較少，血流量也較少，不足人體心排出量的5%，而肌肉組織中血流量占≥20%[13]。而不同BMI患兒藥物分布容積不同，BMI越大，水溶性藥物的分布容積越小，因此脂肪組織越多的患兒血藥濃度上升越快[14]。BMI較大的A組起效時間最快，顯示血藥濃度達到有效抑制效果時間更短；而無反應期是從血藥濃度峰值降低至麻醉開始失效濃度的時間段[15]，BMI百分數(shù)所導致的肌松藥劑量差異也影響患兒的最高血藥濃度。C組BMI最小，恢復最快。機體恢復指數(shù)與其肝腎功能有重要的關(guān)系，因3組患兒入院檢查發(fā)現(xiàn)肝腎功能均正常，因此恢復指數(shù)也無差異。

3組并未發(fā)生組胺釋放等現(xiàn)象、均恢復良好，說明肥胖并不會使羅庫溴銨產(chǎn)生額外不良反應。針對兒童用藥需應盡量避免藥物對患兒引起的其他副作用，因為患兒下丘腦神經(jīng)中樞發(fā)育不成熟，對麻醉藥物的敏感性較高，特別是低體重患兒體質(zhì)較弱可能會產(chǎn)生高熱等情形，因此可將藥物用量控制在安全范圍之內(nèi)，增加安全性。本研究不足之處在于研究對象較少，對數(shù)據(jù)結(jié)果的準確性有一定影響，尚需擴大樣本量實施進一步研究。

綜上所述，肥胖癥能加快全身麻醉手術(shù)患兒羅庫溴銨的藥物起效時間、延長作用時間，是影響肌松藥物藥效動力學特性的重要因素之一。因此在治療過程中應實現(xiàn)個體化治療，在治療有效的基礎上減少給藥量、避免術(shù)后殘余肌松反應，提高用藥安全性。