廖秋菊，黃旭，魏廉，趙義，李小霞

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，北京 100053）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis, KOA）是常見的中老年人慢性關(guān)節(jié)病之一，對中老年人的健康危害大，影響日?；顒雍蜕钯|(zhì)量，給家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。KOA具體發(fā)病機(jī)制至今仍無定論，近年來研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)代謝的變化在KOA發(fā)病中起著重要作用[2]。代謝綜合征（metabolic syndrome, MS）是一組以中心性肥胖、血脂異常、高血糖及高血壓為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[3]。MS與KOA有共同的危險因素（年齡、肥胖等），且MS患者體內(nèi)具有與KOA高度相似的細(xì)胞因子環(huán)境，因此MS與KOA關(guān)系密切[4]。臨床常見KOA合并MS患者，了解該類患者臨床特點(diǎn)有助于臨床醫(yī)生制定更好的治療策略。但是既往文獻(xiàn)僅僅從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)或影像學(xué)方面簡單的分析KOA合并MS患者特點(diǎn)，而缺乏對該類患者的綜合評估，無法全面了解病情。本文通過對KOA患者合并MS的危險因素、臨床特點(diǎn)、關(guān)節(jié)功能以及影像學(xué)等多方面進(jìn)行分析，全面了解該類患者的臨床特征，旨在為KOA的防治提供新思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月—2017年9月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院風(fēng)濕科KOA患者390例。其中，男性49例，女性341例；年齡（61±11）歲。入選對象均為第1次診斷KOA患者。將入選患者分為KOA合并代謝綜合征組（合并MS組）和非合并代謝綜合征組（非MS組）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1個月內(nèi)有感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷、燒傷及手術(shù)史；②明確致病因素的繼發(fā)性KOA（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)病性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)手術(shù)后、血友病性關(guān)節(jié)病等）；③存在心、肝、腎功能不全及嚴(yán)重肺部疾病、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾?。虎車?yán)重精神?。虎輴盒阅[瘤患者，臟器移植。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

記錄患者一般資料（包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、病程、病史、病情及服用藥物情況等。對患者進(jìn)行相關(guān)量表評估[包括膝關(guān)節(jié)疼痛（VAS）評分、膝關(guān)節(jié)功能（WOMAC）評分]?？崭惯^夜12 h后測量身高、體重、腰圍、收縮壓及舒張壓，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）：體重（kg）/身高（m2）。對患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)壓痛體格檢查。取靜脈血5 ml，檢測空腹血糖（GLU）、膽固醇（TG）、三酰甘油（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、尿酸（UA）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）及C反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)，行雙膝關(guān)節(jié)X射線檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 KOA診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用美國風(fēng)濕病協(xié)會1995年制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3.2 MS診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2009年國際協(xié)作組織的最新標(biāo)準(zhǔn)[6]。具備下列5項(xiàng)中任何3項(xiàng)，①中心性肥胖：腰圍男性≥85 cm，女性≥80 cm；②TG水平升高：≥1.7 mmol/L或正在進(jìn)行針對性治療者；③HDL-C減低：男性＜1.0 mmol/L，女性＜1.3 mmol/L，或正在進(jìn)行針對性治療者；④高血壓：收縮壓（SBP）≥130 mmHg或舒張壓（DBP）≥85 mmHg或已經(jīng)診斷高血壓并接受治療者；⑤GLU升高：≥5.6 mmol/L或已經(jīng)診斷為2型糖尿病者。

1.3.3 X射線KOA分級 采用Kellgren-Lawtence（K-L）分級法[7]。

1.3.4 疼痛評分 采用膝關(guān)節(jié)VAS評分[8]。

1.3.5 膝關(guān)節(jié)功能評分 采用膝關(guān)節(jié)WOMAC評分[9]。

1.3.6 膝關(guān)節(jié)壓痛評分[8]①0=無壓痛；②1=輕度壓痛，以關(guān)節(jié)邊緣或觸及韌帶時重壓，患者有壓痛，被動活動不受限；③2=重度壓痛，重壓患者有壓痛，且皺眉表示不適，被動活動輕度受限；④3=重度壓痛，重壓患者有壓痛，且退縮逃脫，被動活動嚴(yán)重受限。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組發(fā)病年齡、吸煙史及飲酒史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組性別、BMI、腰圍、DBP、SBP及合并疾病比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；合并MS組BMI、腰圍、DBP及SBP均較非MS組高，合并MS組并發(fā)高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┘澳X血管病均高于非MS組。見表1。

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)癥狀、功能比較

兩組膝關(guān)節(jié)VAS評分、WOMAC評分及K-L分級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。合并MS組膝關(guān)節(jié)VAS評分較非MS組高，說明合并MS組膝關(guān)節(jié)疼痛程度較大；合并MS組關(guān)節(jié)WOMAC評分高于非MS組；合并MS組膝關(guān)節(jié)K-L分級評分高于非MS組。兩組膝關(guān)節(jié)壓痛比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組一般資料比較

2.3 兩組各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組GLU、TG、TCH、LDL-C及ESR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；合并MS組GLU、TG、TCH、LDL-C及ESR均較非MS組升高。兩組UA、HLD-C及CRP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)癥狀、功能比較 （±s）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)癥狀、功能比較 （±s）

組別 n 膝關(guān)節(jié)VAS評分WOMAC評分膝關(guān)節(jié)壓痛 K-L分級合并MS組 151 3.7±1.4 115±9.4 1.0±0.4 3.0±0.2非 MS 組 239 2.9±1.7 92±6.7 1.0±0.3 2.0±0.3 t值 5.443 28.168 0.562 26.183 P值 0.000 0.000 0.530 0.000

表3 兩組各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （±s）

CRP/（mg/L）合并 MS 151 6.9±3.4 319±10.1 3.1±0.7 5.1±0.2 1.5±0.5 3.1±0.7 39±6.1 18±5.1非 MS 組 239 5.8±2.7 318±1.5 2.8±0.6 5.0±0.6 1.7±0.6 2.9±0.4 28±4.7 17±6.7 t值 3.538 1.505 4.505 1.978 -1.743 3.587 20.021 1.569 P值 0.000 0.660 0.000 0.023 0.950 0.002 0.000 0.058組別 n GLU/（mmol/L）UA/（μmol/L）TG/（mmol/L）TCH/（mmol/L）HDL-C/（mmol/L）LDL-C/（mmol/L）ESR/（mm/h）

3 討論

KOA主要特征為膝關(guān)節(jié)軟骨組織的退變、破壞及各種骨質(zhì)增生改變[10]，是導(dǎo)致關(guān)疼痛和活動能力喪失的主要原因，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并帶來巨大的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。KOA病因復(fù)雜，目前認(rèn)為與遺傳、年齡、外傷、體重及性別等因素有關(guān)。既往認(rèn)為，KOA主要與關(guān)節(jié)的機(jī)械性損傷有關(guān)，而現(xiàn)在的研究大多認(rèn)同炎癥是KOA病理過程的一部分，全身代謝性異常對KOA發(fā)病和進(jìn)展的影響被大家所認(rèn)識[4，11]。KOA與代謝綜合征密切相關(guān)，代謝因素在KOA的病理過程中發(fā)揮著重要作用。

流行病學(xué)研究表明，KOA與MS的發(fā)病具有相關(guān)性。ENGSTROM等[12]通過為期12年的隨訪隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，KOA患者同時罹患MS風(fēng)險增加。GANDHI等[13]發(fā)現(xiàn)，OA患者中患MS的可能具有種族差異性，其中以亞洲人更容易同時罹患MS。筆者研究發(fā)現(xiàn)，KOA合并MS患者的患病率為38.7%，且女性多于男性，性別比有差異，與文獻(xiàn)報道相符。本研究發(fā)現(xiàn)，合并MS的KOA患者BMI、腰圍、收縮壓、舒張壓、TC、空腹GLU、TC及LDL-C均較非MS組升高，提示KOA合并MS患者的代謝紊亂程度更重；提示筆者對于KOA患者不僅僅要關(guān)節(jié)本身的病變，更應(yīng)關(guān)注患者全身代謝方面，以便全面了解病情。DAS等[14]研究認(rèn)為，吸煙是MS的危險因素，吸煙增加MS的患病率。本研究發(fā)現(xiàn)，KOA合并MS組中吸煙患者的比例低于非MS組，比較無差異。FELSON等[15]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，吸煙可能對OA有矛盾的影響：一方面通過尼古丁敏感乙酰膽堿受體介導(dǎo)的效應(yīng)可能有助于預(yù)防疾病；另一方面，神經(jīng)細(xì)胞上類似的受體在興奮時也會誘發(fā)肌肉骨骼疼痛。吸煙究竟對KOA造成什么樣的影響，目前仍在爭論中，期待進(jìn)一步的研究結(jié)果。既往研究表明，高血壓、糖尿病及脂代謝異?；颊咚嬖诘娜泶x異常均與KOA的發(fā)病和進(jìn)展密切相關(guān)，其相對應(yīng)的代謝異常各有特點(diǎn)[16-17]。與合并單個代謝異常因素相比，同時合并2種或多種代謝異常，KOA的患病風(fēng)險將更高，這些代謝異常對KOA的影響具有累積作用[18]。本研究顯示，KOA合并MS組患者合并高血壓、冠心病、糖尿病及腦血管病的人數(shù)高于非MS組，與上述文獻(xiàn)報道相符。

本研究結(jié)果顯示，KOA合并MS組患者的關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、膝關(guān)節(jié)WOMAC評分均高于非MS組。膝關(guān)節(jié)WOMAC評分[9]是由BELLAMY及其同事在1988年首先提出專門針對髖關(guān)節(jié)炎與膝關(guān)節(jié)炎的評分系統(tǒng)。此評分是根據(jù)患者相關(guān)癥狀及體征來評估其關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度及其治療療效。從內(nèi)容上看，此評分量表從疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)功能方面來評估膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，總共有24個項(xiàng)目，包含整個骨關(guān)節(jié)炎的基本癥狀和體征。目前此量表對于膝關(guān)節(jié)的評估具有客觀的可靠性、有效性及敏感性，廣泛應(yīng)用于KOA患者的評估中。本研究顯示，對膝關(guān)節(jié)影像學(xué)K-L分級評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，發(fā)現(xiàn)KOA合并MS組膝關(guān)節(jié)K-L分級高于非MS組，結(jié)合上述膝關(guān)節(jié)VAS評分及WOMAC評分，說明KOA合并MS組患者膝關(guān)節(jié)病變更為嚴(yán)重。

在KOA的發(fā)病機(jī)制中，代謝性炎癥及炎癥因子起著重要作用。MS的各個組分均對KOA有著不同程度的影響。中心性肥胖是MS的重要組分。肥胖作為KOA的危險因素之一，與KOA患病率和發(fā)病率密切相關(guān)。DING等[19]發(fā)現(xiàn)BMI、肥胖與膝關(guān)節(jié)軟骨缺損、軟骨下骨面積大小呈正相關(guān)，肥胖與膝OA的患病率呈正相關(guān)。肥胖被認(rèn)為是一種以輕度、慢性炎癥為特點(diǎn)的疾病，其通過激活脂肪組織中的巨噬細(xì)胞，釋放了多種細(xì)胞因子及趨化因子[20]。該細(xì)胞因子和趨化因子多具有促炎及促分解代謝特性，通過多種方式在KOA中發(fā)揮重要作用，包括促進(jìn)炎癥介質(zhì)如前列腺素E2（prostaglandin E2, PGE2）、一氧化氮（nitric oxide，NO）的生成，增加活性氧（reactive oxygen species, ROS）的產(chǎn)生并誘導(dǎo)氧化損傷，上調(diào)軟骨基質(zhì)退變酶-基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase,MMP），誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞凋亡，這些改變最終將導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜及關(guān)節(jié)周圍炎癥加重和軟骨損傷破壞，并導(dǎo)致患者癥狀加重[4]。FADHIL等[21]通過研究提示，高血糖與KOA關(guān)節(jié)病變呈正相關(guān)而且具有預(yù)測作用。其機(jī)制可能是[22]：①高糖環(huán)境會抑制膠原合成過程，增加ROS的產(chǎn)生，已證明ROS是介導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨破壞的主要損傷介質(zhì)之一；②關(guān)節(jié)局部血糖濃度的增高可誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞IL-6、IL-8及MMPs的表達(dá)，加速軟骨的退變；③胰島素在軟骨細(xì)胞的功能障礙可能減少軟骨細(xì)胞外基質(zhì)的再生，使關(guān)節(jié)軟骨更易損傷。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，高血壓與OA的發(fā)生具有相關(guān)性，早期OA患者M(jìn)RI影像學(xué)顯示出骨髓缺血性損傷的表現(xiàn)。機(jī)制可能是動脈粥樣硬化導(dǎo)致的血流減少，減少軟骨下骨營養(yǎng)與氧的供應(yīng)，造成軟骨下骨骨髓損傷，影響軟骨下骨與軟骨的生物學(xué)交流[23]。脂代謝紊亂同樣與KOA的發(fā)生密切相關(guān)。調(diào)節(jié)膽同醇外流相關(guān)的基因表達(dá)受損可能在OA的病理過程中發(fā)揮了重要作用；KOA關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞低密度脂蛋白的含量和凝集素樣氧化低密脂蛋白受體-l的表達(dá)均較正常軟骨細(xì)胞升高，且與軟骨損傷程度相關(guān)[24]。正是KOA和MS患者體內(nèi)相似的環(huán)境，導(dǎo)致葡萄糖、脂肪酸、激素、生長因子、轉(zhuǎn)錄因子、細(xì)胞因子、NO及氧自由基，這些因子不僅參與MS的發(fā)展，同時也可參與OA軟骨細(xì)胞的損害[25]。KOA的關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重程度和MS的各個組分之間存在正相關(guān)，這一結(jié)論與本研究符合。

本研究還發(fā)現(xiàn)，KOA合并MS組ESR水平較非MS升高，而CRP水平無差異。因ESR水平受影響因素較多，故這種增高到底是由MS各組分的代謝性炎癥還是KOA的關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性所導(dǎo)致，還需要進(jìn)一步探討。血尿酸水平兩組比較無差異，考慮雖然尿酸與MS有密切相關(guān)性，但可能與KOA的關(guān)系不大。

本研究資料顯示，MS與KOA的發(fā)病和進(jìn)展密切相關(guān)。KOA患者代謝性疾病的合并率增高，代謝性因素尤其是其累積加重效應(yīng)發(fā)揮著重要的作用。提示對KOA患者要注意識別有無合并高血壓病、糖尿病、脂代謝紊亂及心腦血管疾病等，在評估中需要綜合考慮，選擇合適的治療方式及藥物積極糾正其代謝紊亂。這也提示臨床醫(yī)生對代謝綜合征的治療可能會成為膝骨關(guān)節(jié)炎治療的重要策略。

綜上所述，合并MS的KOA患者危險因素多、關(guān)節(jié)病變的嚴(yán)重性及血清學(xué)代謝指標(biāo)異常程度均高于未合并MS的患者，臨床上針對MS的防治對于KOA的疾病治療和病情進(jìn)展可能獲益。