江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004

《世醫(yī)得效方》為元代名醫(yī)危亦林所著，危亦林是著名的元代骨傷科大家，其相關(guān)學(xué)說對后世中醫(yī)骨傷科的發(fā)展有很大促進作用,開創(chuàng)了正骨整復(fù)手法的先河。本書歷代流傳較廣，為研讀中醫(yī)的重要參考書，筆者現(xiàn)對其骨傷科學(xué)術(shù)思想進行探析。

1 脈為本，辨其吉兇

診脈辨證在中醫(yī)診斷治療中有著十分重要的地位，現(xiàn)今臨床上骨傷科由于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，依賴先進的儀器設(shè)備，往往不太重視診脈辨證。危亦林在書中明確指出：“正骨金瘡，須看脈候”“看傷脈每與內(nèi)科脈不同”“如傷臟腑致命處，一觀其脈虛促，危矣。傷處淺，命脈虛促，亦為后慮。傷至重，命脈和緩，永無慮也” 危氏著重對傷后脈象的不同敘述，透過脈象，辨其吉兇，論其預(yù)后，提出不同的脈象給予不同處理方法，體現(xiàn)了危亦林辨證論治的治療原則。其專門特意點出“脈不實重者”為十不治癥之一，為告知后世醫(yī)家注重骨傷科的脈象。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合中醫(yī)學(xué)角度分析，脈為血之府，與心相連，賴心氣推動。脈象能反映心臟及全身機能，更能反映氣血的變化，為客觀生命體征提供依據(jù)。

2 外治法

2.1 動靜結(jié)合,麻醉先行 危氏在書中總結(jié)說“凡腳手各有六出臼四折骨，每手有三處出臼，腳亦有三處出臼”“骨節(jié)損傷，肘臂腰膝出臼蹉跌，須用法整頓歸元，先用麻藥與服，使不知痛，然后可用手。”此法臨床中也常用，但是大多都應(yīng)用于手法整復(fù)困難或者多次整復(fù)后難以整復(fù)的患者，通過麻藥來緩解患者的對抗作用，事半功倍。因為麻藥存在風(fēng)險，一般的整復(fù)中未給予麻藥而直接采取整復(fù)手法，而危氏創(chuàng)立麻藥，使骨折手法整復(fù)的成功率倍增。危氏還創(chuàng)立了多種整復(fù)手法，簡明扼要的論述復(fù)位的手法操作，并記載于書中，供后世醫(yī)家學(xué)習(xí)，如：拽搦法、懸吊復(fù)位法、架梯復(fù)位法等。在手法整復(fù)中，危氏注重動靜結(jié)合。其或用竹片或用大桑皮、杉樹皮予以固定，并在手法整復(fù)后，注重功能鍛煉，防止出現(xiàn)功能障礙。并給予行之有效的鍛煉方法，如危氏傳承于宋代[1]的針對下肢損傷防止出現(xiàn)功能障礙的舒筋法—“滾竹筒法”,用大竹管一尺一長左右,鑿?fù)ㄖ窆?jié),穿繩擊于腰間，平坐，“舉足搓滾之,勿計工程,久當(dāng)有效?！边@種方式與現(xiàn)在的下肢功能鍛煉的原理相一致。

2.2 使用外用藥物 危氏在骨傷科的治療中非常重視外用藥物的使用。其書中記載外用藥方40首,藥為178種；包括汁劑、水劑、散劑、糊劑、藥膏、膏藥等數(shù)種[2]。其善于使用敷藥、摻藥，如“或用粉碎者，與去細骨，免膿血之禍，然后用大片桑白皮以二十五味藥和調(diào)糊藥，糊在桑白皮上，夾在骨肉之中，莫令差錯?！薄叭缦脑略佀?，以薄荷葉貼瘡孔，一日一度湯洗，又用藥摻。”危氏用藥簡明扼要，療效確切，給予后世醫(yī)家以啟發(fā)?，F(xiàn)今各大醫(yī)院骨傷科都有自己的院內(nèi)制劑，對于閉合性骨折的療效甚好，其中是否有危氏用藥經(jīng)驗，不得而知，但仍值得醫(yī)家深入學(xué)習(xí)。

2.3 術(shù)后重視預(yù)防感染 針對復(fù)雜的骨折及開放性傷口，須行手術(shù)治療者，危氏創(chuàng)造了刀、剪、鉤、鑿一套較完整的骨科器械用于手術(shù)治療。骨傷科的手術(shù)古已有之，如華佗給關(guān)羽刮骨療毒。預(yù)防術(shù)后的感染乃重中之重，是判斷手術(shù)成功的關(guān)鍵。危氏在正骨兼金鏃科秘論中就已經(jīng)給后世的骨傷科醫(yī)家們點明了預(yù)防感染的重要性。對于傷口的處理，須“用糊藥封角，切不可使風(fēng)入之”其在后面的手術(shù)治療中也有相應(yīng)處理的記載，其預(yù)防術(shù)后感染之經(jīng)驗仍有借鑒之意。

3 內(nèi)治法

3.1 二十五味方及清心藥方為本，化裁為用 骨折內(nèi)治一般采取骨折三期辨證論治，即將骨折分為初、中、后三期，1～2周為初期，初期采取活血化瘀治療為主，也就是下法或者消法為主，對于初期淤血積久不消，郁而化熱者，一般采用清法。對于3～6周，中期治療仍以活血化瘀、和營續(xù)筋治療為主，后期采取堅骨壯筋，補養(yǎng)氣血、肝腎、脾胃為主[3]。而危氏的內(nèi)治法原理現(xiàn)代研究類似，初期以活血化瘀為主，中期養(yǎng)血舒筋通絡(luò)為主，后期培元補益肝腎為主。危氏隨證選方,方藥嚴謹,證治簡明扼要，善于創(chuàng)造。在危氏正骨兼金鏃科中二十五味方和清心藥方反復(fù)出現(xiàn)，是其用藥選方之本方，其余方劑大多為兩種方之化裁。方貴在精，而不再多，精于兩方，隨證化裁運用。其二十五方以活血化瘀藥物為主，重在活血化瘀，調(diào)理氣血，而清心藥方用于預(yù)防跌撲骨折早期的瘀而化熱[4]。危氏在骨傷科內(nèi)治法中有很多值得學(xué)習(xí)推廣的。如：自然銅的運用，凡損，若不折骨，不碎骨，則不可用自然銅，于藥內(nèi)除去?！薄叭羲楣菙劶罢酃?，用自然銅，其他不用”明確指出對于骨折早期，不可過早用自然銅，過早服用，不僅不能促進骨折愈合，反而易使血腫“機化”使淤血不能散去，成為新的病癥。

3.2 酒的妙用 危氏在卷十八中不止一次用到了酒，對于酒就采用了蔥酒、姜酒、無灰酒、溫酒、水酒、熱酒共6種不同酒劑，運用到了許多方劑中，可見危氏對于酒的重視。酒從中醫(yī)學(xué)角度分析，能夠活氣血，溫陽發(fā)散，中藥中也有酒制一法，以增強藥物療效。危氏通過6種不同酒劑在方藥中的運用，啟示世人以及后世醫(yī)家，酒需靈活運用，不可不知變通?，F(xiàn)今骨傷科病人大多在骨折的治療過程中基本上不允許飲酒。酒該不該使用，如何使用，危氏已經(jīng)在其書中給予解讀，后世醫(yī)家可學(xué)以致用，增強藥物療效，不應(yīng)畏之如虎。

4 小結(jié)

危亦林是著名的元代骨傷科大家，其對后世中醫(yī)骨傷科的發(fā)展有很大促進作用，危氏在《世醫(yī)得效方》中對骨傷科疾病的認識相當(dāng)成熟，源于臨床實踐，治療上自成體系。其在書中強調(diào)診脈辨證為本，判斷吉兇預(yù)后變化，再通過內(nèi)外治法，表里兼顧，針對性用藥選方，更增療效。其在外治法上通過麻藥配合正骨手法、敷藥或摻藥等方式治療的同時，注重患者肢體的功能鍛煉，強調(diào)動靜結(jié)合，防止出現(xiàn)患肢僵硬等術(shù)后并發(fā)癥；對于開放性骨折或需行手術(shù)治療的骨折，其注重預(yù)防術(shù)后感染，積極采取措施預(yù)防。在內(nèi)治法上巧妙的選用二十五味方和清心藥方，以兩方為本，隨證加減化裁使用，并通過生活中酒的作用，創(chuàng)造性的加入方劑中，更添療效。危氏在骨傷科的成就仍然值得后世骨傷科醫(yī)家學(xué)習(xí)，其學(xué)術(shù)思想不僅對深入討論古代骨傷科學(xué)術(shù)有益，對于中醫(yī)骨傷臨床實踐亦具有重要的參考價值。