王中銳

(北京市大興區(qū)禮賢鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，北京102604)

刁文鯧先生提出3個百分之百理論：椎間盤退化萎縮變矮、膨出、突出為100%，脊椎關節(jié)突錯位為100%，人類患脊椎病為100%。刁先生提出“脊椎關節(jié)功能運動中一個動作的錯位和另一個動作的歸位是無意識的，也就是錯位和歸位是永無休止的交替進行著”。隨著年齡的增長，脊椎軟骨板逐漸骨化，纖維環(huán)及髓核脫水，通透性下降，造成椎間隙變窄，關節(jié)囊及前后縱韌帶松弛[1]。每個人都會在某個時期發(fā)生脊椎病變，但并不是每個人都會有癥狀。胸段脊椎較長，胸椎小關節(jié)在結構上與脊神經、交感神經密切相關，但醫(yī)學界對胸椎病變研究及關注程度明顯不及頸腰椎病，因此臨床上胸椎小關節(jié)紊亂綜合征易被誤診、漏診。筆者認為從生理病理、病因病機、癥狀體征全面認識胸椎小關節(jié)紊亂，才能提高臨床診斷及鑒別診斷水平。胸椎小關節(jié)紊亂綜合征歸于中醫(yī)“椎骨錯縫”“筋出槽”等范疇，中醫(yī)推拿、針灸、拔罐、中藥治療胸椎小關節(jié)紊亂綜合征療效顯著。

1 生理病理

胸椎小關節(jié)主要由胸椎關節(jié)突關節(jié)、肋椎關節(jié)和肋橫關節(jié)組成，三者屬于聯(lián)動關節(jié)[2]。胸椎、胸骨和肋骨構成胸腔，可限制胸椎運動，因此胸椎活動范圍較小且相對穩(wěn)定，同樣，由于這種相對穩(wěn)定致使其錯位后的歸位相對困難。一個或多個胸椎受力不均可導致胸椎關節(jié)正常解剖關系發(fā)生病理性改變，因其不能自行復位，其產生的微小錯動打破了原有的動靜態(tài)平衡，引起脊柱骨錯縫[1]。因此脊柱力學失穩(wěn)為該病發(fā)生的病理基礎，關節(jié)錯縫為核心。

2 病因病機

中醫(yī)認為胸椎小關節(jié)紊亂綜合征病位在脊椎，病機為本虛標實，《黃帝內經》云“肝之合筋也”“脾之合肉也”“腎之合骨也”[3]，表明其與肝、脾、腎三臟關系密切。同時本病的發(fā)生與先天稟賦、生活方式、情緒飲食、勞作及外傷等相關。本虛為氣血陰陽虧虛，經脈筋膜失于濡養(yǎng)而不榮則痛;標實乃寒濕、痰凝、血瘀、氣滯等為患致使氣血受阻，血行不暢而不通則痛。

現代醫(yī)學認為脊柱有內源性靜力支持和外源性動力活動兩個系統(tǒng)[4]。長期不良姿勢(坐立、行走、睡眠等姿勢)、用力不當、負重過重、扭轉外傷等因素使胸椎內外系統(tǒng)平衡失調，造成脊柱力學失穩(wěn)，筋膜及滑膜痙攣;局部軟組織炎性滲出、出血、腫脹使臨近脊神經受到軟組織腫脹粘連的刺激和炎癥刺激，進而出現相應的臨床癥狀。

3 癥狀體征

胸椎小關節(jié)紊亂綜合征的兩大主癥是疼痛和活動受限，主要表現為脊背疼痛、酸痛、沉重感、肋間放射痛或肋間神經痛，或活動時疼痛加劇，咳嗽、打噴嚏及深呼吸時疼痛加重;脊背或肋間可有明顯痛點或壓痛點。胸椎小關節(jié)紊亂還可刺激交感神經節(jié)前纖維，引起相應內臟的自主神經功能紊亂，出現胸悶痛、心律失調、煩熱盜汗、憋氣、呼吸不暢、胃脘脹痛、肝區(qū)竄痛、脹痛等癥狀。

本病患者胸椎觸診發(fā)現病損處兩棘突間距增寬或凹陷感、棘突序列排列不齊、棘突高低不平或左右偏歪;有陽性反應點，即壓痛和病理性陽性反應物、硬結、肌痙攣的索狀物及脊柱錯位點[5];挺胸伸頸試驗陽性，患者端坐位，令其做最大限度的挺胸及頭頸部后伸動作，若出現背痛或胸肋痛加重，或者抬頭伸頸受限即為陽性[6];胸椎X線片顯示棘突偏歪，兩側橫突不等長或椎間隙兩側不等寬，可伴胸椎側彎、骨質增生、生理曲度改變等，X線片雖不能作為診斷的主要依據，但在幫助排除胸椎腫瘤、結核、壓縮性骨折、畸形等方面具有重要意義[7]。

4 臨床診斷

胸段脊椎較長，胸椎小關節(jié)在結構上與脊神經、交感神經唇齒相關，胸椎小關節(jié)紊亂可使內臟自主神經功能紊亂，其臨床表現復雜多變，目前對胸椎小關節(jié)紊亂的診斷尚無金標準[2]，臨床癥狀及局部查體陽性是其診斷主要依據，病史及X線檢查是診斷的輔助條件。此外，相關內臟疾病是診斷的關鍵。

5 鑒別診斷

內臟疾病可引起胸背牽拉痛，且部分引起牽拉痛的內臟疾病可導致死亡，如心肌梗死及胸主動脈夾層，因此臨床對胸背疼痛需進行詳細診查。

5.1 與心臟病脊背痛鑒別 一般心臟病痛點在胸椎左側，位置高低與心臟相對應，或向左肩放射，并可伴有胸悶、氣短、胸前區(qū)疼痛等癥狀，但疼痛與脊椎活動無關[8]，且背部觸診無陽性反應點。詳細詢問有無心血管疾病史，必要時進行心電圖、心臟彩超、心肌酶等檢查。

5.2 與膽囊疾病背痛鑒別 膽囊疾病反射痛點一般位于胸椎右側，可向右肩放射，疼痛與脊椎活動無關，常表現為持續(xù)性隱痛，發(fā)病較慢且伴有消化系統(tǒng)癥狀，如厭油膩、腹脹[8]，必要時可進行彩超檢查。

6 治療

西醫(yī)治療胸椎小關節(jié)紊亂綜合征以止痛等對癥處理為主，中醫(yī)在“整體觀念，辨證施治”的基礎上，以筋骨并重、針推藥罐綜合治療為法。根據不同病情和疾病發(fā)展的不同階段選擇針刺、刺血、拔罐、中藥內服等治療方法，療效顯著。

6.1 脊柱扳法 脊柱扳法治療胸椎小關節(jié)紊亂綜合征療效顯著，其作用機制并非糾正“骨錯縫”或“小關節(jié)紊亂”，而是牽伸脊柱深層痙攣、攣縮狀態(tài)的小肌群發(fā)揮解痙、止痛的作用，以達到調整脊柱關節(jié)正常解剖位置和脊柱正常生物學力線的目的[4]。

6.2 針刺 選穴：胸段夾脊穴、大椎、至陽、委中、陽陵泉、肝俞、脾俞、腎俞。督脈行于脊背正中，為人體陽脈之總綱，總督一身之陽氣，督脈在背部與足太陽經同行，其絡脈深入于脊柱兩旁。夾脊穴屬督脈和足太陽膀胱經，為督脈與足太陽膀胱經經氣外延重疊覆蓋之處[9]，具有通經活絡、調節(jié)督脈之效;大椎、至陽居于督脈，故有振奮陽氣、疏風散寒、祛邪外出的作用;委中是膀胱經合穴，可疏通膀胱經氣血、活血散瘀、通痹止痛;陽陵泉具有行氣通絡止痛之效，可治脅肋、項背經筋、肌肉之疼痛;委中、陽陵泉亦取“上病下治”之意;肝俞、脾俞和腎俞皆可增強臟腑功能，扶正祛邪。

6.3 刺血 不通則痛或不榮則痛皆為疼痛局部存在經脈氣血運行不暢、脈絡瘀滯的現象?！饵S帝內經》云“菀陳則除之”，疼痛急性發(fā)作時治其標，于脊背陽性反應點刺絡放血，對皮部之瘀瀉而除之，使邪有出路、經脈暢通、氣血暢達，以達疏經通絡、行氣活血止痛的目的[10]。

6.4 拔罐 胸段督脈、夾脊穴、膀胱經閃罐、走罐;大椎、至陽、肝俞、脾俞、腎俞、阿是穴留罐。拔罐可解除背部肌群痙攣，促進血液循環(huán)，使脊髓、神經根和血管等組織不再受到壓迫、牽拉或炎癥刺激，重現脊柱內外生物力學平衡[2]。

6.5 中藥內服 中藥可通過益氣補血、調理肝脾腎達到維護筋骨穩(wěn)定之效?！饵S帝內經》云“骨正筋柔，氣血以流”[3]“氣為血之帥”“血為氣之母”，筋骨的正常功能離不開氣血，氣虛推動無力，血虛脈道不充，脈行不暢[10]，則“不榮則痛”“不通則痛”。腎主骨，肝主筋，脾主肌肉且為后天之本、氣血生化之源，因此本病的基本治則為調補氣血，調理肝脾而補腎，和血柔筋而正骨。對頑固性胸椎小關節(jié)紊亂綜合征需從痰瘀論治，古代醫(yī)家認為“百病多由痰作祟”“怪病多痰”“久病必瘀”，因此偏于痰濕者，治宜化痰除濕、寬胸理氣，方選星蔞二陳湯加減;偏于血瘀者治宜行氣活血、化瘀止痛，方選桃紅四物湯加減。

7 預防

民間俗語稱“筋長一寸，延壽十年”“運動強筋骨，吐納肺腑良”，適當的運動和有益的鍛煉可強筋健骨，增強體質[11]。要想“正氣存內，邪不可干”，必須合理安排鍛煉與靜養(yǎng)，保持心情舒暢，飲食需要葷素合理搭配，起居順應四時自然。

8 討論

中醫(yī)傳統(tǒng)筋傷學提倡“筋骨并重”，強調“骨正筋柔，氣血自流”，故臨床應從“筋柔骨正”的角度審視胸椎小關節(jié)紊亂綜合征。任何關節(jié)的穩(wěn)定性均由組成關節(jié)的骨骼及其周圍的肌肉、韌帶和關節(jié)囊等共同維護[12]。督脈與膀胱經均循行于后背，一旦脊椎椎體發(fā)生移位，致使局部經絡阻滯，氣滯血瘀，則會引起經脈所主疾病[2]?！饵S帝內經》云：“經脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通。”[3]解除肌肉和血管的痙攣是治療的關鍵，完全放松肌肉，松解肌腱、韌帶，從而使脊髓、神經根和血管等組織不再受到壓迫、牽拉或炎癥刺激，重現脊柱內外生物力學平衡是治療核心[2]。