趙 彧 李相陽(yáng) 郭紅梅

（山東省青島市中醫(yī)醫(yī)院，山東 青島 266012）

隨著胃、腸癌篩查的全國(guó)普及，腸鏡檢查越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)結(jié)腸鏡前端的攝影設(shè)備檢查結(jié)腸各段的走形、形態(tài)、皺襞、黏膜及血管，并通過(guò)放大、色素噴灑等功能，對(duì)炎癥改變、異常增生等提供視診支持和病理采樣。

常規(guī)腸鏡檢查中對(duì)腸道血管的描述較少，重點(diǎn)描述腸道血管是否充血、紊亂、模糊、消失，以判斷是否存在炎癥、動(dòng)靜脈的閉塞等病理改變。中醫(yī)醫(yī)師在運(yùn)用腸鏡時(shí)，會(huì)自然地想到這是一個(gè)瀉而不藏、實(shí)而不滿(mǎn)腸腑，故視角與西醫(yī)醫(yī)師略有不同。中醫(yī)觀(guān)察各臟器的絡(luò)脈形態(tài)、散布、充盈、色澤。認(rèn)為“有諸內(nèi)者必行諸外”的絡(luò)脈傳達(dá)著陰陽(yáng)、氣血及其他五臟六腑的信息，對(duì)診斷、治療方面具有意義?！鹅`樞》中談到經(jīng)和脈的關(guān)系“經(jīng)脈為里，支而橫出者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”；《類(lèi)經(jīng)》將“絡(luò)”分陰陽(yáng)，“深而進(jìn)于經(jīng)脈者為陰絡(luò)，淺而浮于皮表者為陽(yáng)絡(luò)”。后世對(duì)《靈樞》的經(jīng)集注中多次提到“五臟六腑之大絡(luò)”的概念，認(rèn)為臟腑絡(luò)脈，包括五臟絡(luò)、六腑絡(luò)、奇恒之絡(luò)。此外，五官九竅、四肢百骸也有所屬的絡(luò)脈，謂“臟絡(luò)”“腑絡(luò)”“奇恒之絡(luò)”“官竅絡(luò)”“四肢百骸絡(luò)”等［1］。通過(guò)望診絡(luò)脈，可以了解經(jīng)絡(luò)如何運(yùn)輸氣血精微物質(zhì)、滲灌全身，推知臟腑聯(lián)絡(luò)，理解臟腑關(guān)系，對(duì)診病、病機(jī)、辨證具有重要意義［2］。

借鑒舌絡(luò)、眼絡(luò)、耳后絡(luò)脈、臍部絡(luò)脈等的研究基礎(chǔ)，筆者把腸鏡下血絡(luò)分為陰絡(luò)和陽(yáng)絡(luò)兩大類(lèi)，觀(guān)察兩種絡(luò)脈在生理、病理情況下的顏色、疏密、浮沉諸方面變化，整理了腸絡(luò)和病證的對(duì)應(yīng)關(guān)系［3-4］。其中病理表現(xiàn)最清晰的是絡(luò)色，如《靈樞》所言，“察其澤夭以觀(guān)成敗，察其散搏以知遠(yuǎn)近，視色上下以知病處”［5］。本文重點(diǎn)分析腸絡(luò)常色及生理、病理的絡(luò)色改變?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 腸絡(luò)的常色

腸絡(luò)的常色是指健康人絡(luò)脈的色澤，表示人體精神氣血津液充盈。腸鏡下腸絡(luò)常色為肉色，近淡紅色?！端貑?wèn)》述凡五臟常色當(dāng)如“縞裹”一般，其色隱隱，富有潤(rùn)澤［3］。

2 腸絡(luò)的陽(yáng)絡(luò)及陰絡(luò)

結(jié)腸絡(luò)脈可分為陰絡(luò)與陽(yáng)絡(luò)兩大類(lèi)，據(jù)《素問(wèn)·經(jīng)絡(luò)論》相關(guān)條文，陽(yáng)絡(luò)遠(yuǎn)離經(jīng)脈而布于體表，臨床可觀(guān)察到其色鮮紅，如樹(shù)枝狀分枝，散步均勻，交叉如網(wǎng)。陰絡(luò)靠近經(jīng)脈而布于體內(nèi)，非病不能察?！秲?nèi)經(jīng)》云“陰絡(luò)之色應(yīng)其經(jīng)，陽(yáng)絡(luò)之色變無(wú)?！鄤t凝泣，凝泣則青黑；熱多則淖澤，淖澤則黃赤。此皆常色，謂之無(wú)病”。腸絡(luò)終護(hù)于腸腑之內(nèi)，正常陽(yáng)絡(luò)常色應(yīng)四時(shí)略有變化。陰絡(luò)色紫，正常情況各腸段偶見(jiàn)，《素問(wèn)·經(jīng)絡(luò)論》謂陰絡(luò)“當(dāng)非病不能察”，病理情況下陰絡(luò)變化顯著［6］。

3 腸絡(luò)脈顏色的分類(lèi)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黏膜水腫的病理改變實(shí)際就是血管活性物質(zhì)致毛細(xì)血管通透性增加及腸道疾患致蛋白質(zhì)吸收障礙所引起的血漿膠體滲透壓降低所致［7］。筆者觀(guān)察腸絡(luò)顏色與疾病發(fā)展關(guān)系密切，病情變化可分為如下7種：陽(yáng)絡(luò)絡(luò)脈鮮紅為新病，或?qū)賹?shí)熱，病勢(shì)正在發(fā)展；陽(yáng)絡(luò)紅中帶黃，腸腔亦為明黃，提示久病漸愈；陽(yáng)絡(luò)紫紅，陰絡(luò)顯露，腸腔見(jiàn)潰瘍膿苔為熱毒或邪氣熾盛；陽(yáng)絡(luò)紅中帶黑、陰絡(luò)縱橫為臟??；陽(yáng)絡(luò)暗灰或不顯，屬于慢病久疾，或陳舊性病灶，或脾胃氣虛，尤見(jiàn)于乙狀結(jié)腸；陽(yáng)脈顏色淺淡為氣血不足，屬于虛證或寒證；絡(luò)脈顏色淡黃為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，常伴腸腔難凈?！鹅`樞·經(jīng)脈》言“凡診絡(luò)脈，脈色青則寒且痛，赤則有熱……其暴黑者，留久痹也；其有赤有黑有青者，寒熱氣也”是為作證，現(xiàn)詳論如下。

3.1 腸絡(luò)鮮紅 此處非陽(yáng)絡(luò)有神之常色，而是血欲外溢之鮮紅，常見(jiàn)于腸炎腹痛。是因疾病初起，血行加速，脈絡(luò)擴(kuò)張，欲溢脈外。腸絡(luò)的有4個(gè)主要來(lái)源：手太陰肺經(jīng)、陽(yáng)明大腸經(jīng)、足太陰脾經(jīng)或稱(chēng)胃之大絡(luò)及任脈。另外足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)亦走腹，與結(jié)腸絡(luò)脈的關(guān)系，有臨床報(bào)道認(rèn)為所見(jiàn)之腸絡(luò)鮮紅也并不能準(zhǔn)確判斷病位，但總有實(shí)熱或新病發(fā)展［3，8］。

3.2 陽(yáng)絡(luò)紅中帶黃 脾位于中央方位，主濕、主黃色、脾氣盛則胃氣復(fù)，病趨好轉(zhuǎn)，故絡(luò)脈紅中帶黃或顏色淡黃皆為疾病將愈。此與臟腑辨證相符［9］。

3.3 絡(luò)脈紫紅 陽(yáng)絡(luò)紫紅，陰絡(luò)顯露，腸腔還可見(jiàn)潰瘍膿苔為邪熱熾盛，符合西醫(yī)潰瘍性結(jié)腸炎，此乃邪氣入血，動(dòng)血耗血之征?！稖夭l辨》認(rèn)為紫而有澤，為血分熱毒極盛，紫而晦干，為肝腎陰竭，乃熱盛陰虧之征；紫而瘀暗，乃內(nèi)有瘀血之征，以上均見(jiàn)于潰瘍性結(jié)腸炎的各個(gè)時(shí)期。有報(bào)道認(rèn)為陽(yáng)絡(luò)紫紅，陰絡(luò)顯露，也可見(jiàn)于腫瘤早期［10］。

3.4 絡(luò)脈紅中帶黑 陽(yáng)絡(luò)紅中帶黑為熱病入里，此時(shí)若氣陰兩虛，絡(luò)脈在腸腔里反而不明顯，但腫瘤上可見(jiàn)的陽(yáng)絡(luò)是紅中帶黑，多見(jiàn)陰絡(luò)縱橫。《素問(wèn)》云“生于腎，如以縞裹紫”，其中“紫”是紅中透黑之象。溫病學(xué)認(rèn)為色黑為熱病后期深入下焦而腎陰耗竭的征象，但腸絡(luò)與舌絡(luò)有所區(qū)別，臨床僅見(jiàn)腫瘤有此變化?！夺t(yī)經(jīng)原旨》言“赤本火色，而兼黑不澤者，水克火也，故死”。所以紅中帶黑為病入里，病勢(shì)危重［11］。

3.5 陽(yáng)絡(luò)暗灰或不顯 陽(yáng)絡(luò)暗灰或不顯，如伴有散在腸腔黏膜點(diǎn)狀出血點(diǎn)，多見(jiàn)于脾胃氣虛。但絡(luò)脈色淡伴腸腔也色淡，臨床可見(jiàn)于多種慢病久疾，或陳舊性病灶。足太陰脾經(jīng)、胃之大絡(luò)滋養(yǎng)腸絡(luò)，脾胃氣虛或久病不榮也使得腸絡(luò)晦暗［12］。

3.6 陽(yáng)絡(luò)淺淡 臨床胖人，可見(jiàn)陽(yáng)絡(luò)淺淡?！夺t(yī)門(mén)補(bǔ)要》曰“淡黑色者寒水，淡白色者失血，淡黃色者虛病”。血脈淺淡，多為氣血不足征象，若為病，則多虛多寒?！秲?nèi)經(jīng)》有云“其赤色輕淺，不如雞冠，此有病也，其病最輕，故以湯液，十日得已”。絡(luò)脈色淡者病位較淺，其勢(shì)較輕［13］。

3.7 陽(yáng)絡(luò)紅中色黃 臨床尚可見(jiàn)一種陽(yáng)絡(luò)紅中帶黃，患者并非胖人，觀(guān)察舌脈，診查舌苔，多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，這種人，腸道準(zhǔn)備通常不理想，有渾濁糞水，詢(xún)問(wèn)非是檢查前瀉藥用量不足，也不是腸道準(zhǔn)備期間進(jìn)食，再問(wèn)排便次數(shù)也很多，但就是腸腔難凈；見(jiàn)此腸絡(luò)，腸鏡下或可標(biāo)注，以助用藥。

臨床可見(jiàn)各腸段腸絡(luò)有不同改變，甚至寒熱錯(cuò)雜者，可結(jié)合問(wèn)診及腹部觸診，擇其急者緩其標(biāo)，待疼痛、出血等急癥改善后，慢慢調(diào)治其本。

4 典型病例

患某，女性，40歲，已婚，2016年6月15日初診。經(jīng)行腹痛，但以左下腹痛為主，量質(zhì)如常。曾按氣陰兩虛證、氣滯血瘀等治療，自服逍遙丸、烏雞白鳳丸等無(wú)效。于1個(gè)月余前查腸鏡無(wú)異常。就診時(shí)為排除漏診，再行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸至乙狀結(jié)腸腸絡(luò)充血、顏色深紅，對(duì)比1個(gè)月前月經(jīng)期之前所做腸片，腸絡(luò)表現(xiàn)為陽(yáng)絡(luò)鮮紅、陰絡(luò)紫紅。伴心煩，兩脅肋疼痛，善嘆息，大便稀薄，小便色黃，舌紅，平日刷舌苔，就診時(shí)苔少，脈時(shí)弦時(shí)細(xì)。診斷為腹痛，屬肝旺血熱證。給予平肝涼血治法，用藥：生地黃 18 g，牡丹皮 12 g，知母 12 g，菊花15 g，白芷 12 g，石決明 12 g，白術(shù) 15 g，白扁豆 15 g，陳皮 12 g，桑白皮 9 g，黃芩 9 g，桃仁 9 g，香附 6 g。 3劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。18日復(fù)診：訴服藥后腹痛腹瀉頓減，經(jīng)期已過(guò)未予處方。次月隨診，訴備藥服后，再無(wú)腹痛。因其酒宴較多，平日脾胃氣虛，囑腹瀉時(shí)服參苓白術(shù)散調(diào)理。隨訪(fǎng)半年后偶有經(jīng)行腹痛。

按：經(jīng)行腹痛多以下腹為主，多見(jiàn)氣陰兩虛、氣滯血瘀型。本案以左下腹痛為主，腸鏡下腸絡(luò)異常，有“倒經(jīng)”可能。此乃平日酒食過(guò)度，驟然情志不暢，肝郁化火，木火刑金所致。肝郁化火，故心煩；木火刑金，腸為金腑，傷則腹痛，鏡下陽(yáng)絡(luò)鮮紅，陰絡(luò)紫紅；陰絡(luò)紫紅提示邪氣入血，動(dòng)血耗血；舌脈可佐證。故用藥生地黃、牡丹皮涼血平肝；黃芩、菊花、知母清熱瀉火；白芷止血善清腸癰；白術(shù)、白扁豆、陳皮健脾滲濕；桑白皮清金瀉肺，桃仁及香附行氣活血而止婦人腹痛。全方平肝清腸，涼血止痛。方證合拍，故服后效佳。

5 結(jié) 語(yǔ)

《類(lèi)經(jīng)》云“深而進(jìn)于經(jīng)脈者為陰絡(luò)，淺而浮于皮表者為陽(yáng)絡(luò)”，將絡(luò)分為陽(yáng)絡(luò)陰絡(luò)?，F(xiàn)代研究進(jìn)一步發(fā)展，認(rèn)為絡(luò)脈是附屬于經(jīng)脈的立體網(wǎng)狀系統(tǒng)［14］。腸絡(luò)隱于腸腑，但“手太陰肺經(jīng)起于中焦（胃），下行至臍聯(lián)絡(luò)大腸”“陽(yáng)明大腸經(jīng)起于大指次指之端……上出柱骨之會(huì)上，下入缺盆，終肺，下膈，屬大腸”“足太陰脾經(jīng)起于足大趾內(nèi)側(cè)隱白穴……經(jīng)膝股內(nèi)側(cè)前緣至沖門(mén)穴，進(jìn)入腹部，屬脾絡(luò)胃”?！夺t(yī)門(mén)法律》謂“有胃之大絡(luò)，系胃下直貫隔盲，于上復(fù)有脾之大絡(luò)，系脾外橫貫脅腹”。另外，足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)亦走腹，與結(jié)腸絡(luò)脈相關(guān)。任脈的別絡(luò)從鳩尾分出以后散布于腹部，為結(jié)腸絡(luò)脈的第4條經(jīng)脈?？梢?jiàn)五臟致病皆可影響腸絡(luò)，腸絡(luò)亦反映五臟［15］。

《素問(wèn)·移精變氣論》曰“治之要極，無(wú)失色脈，用之不惑，治之大則”，《素問(wèn)·五臟生成》言“能合脈色，可以萬(wàn)全”。脈診須得觸診，如能望診，相互印證可以給臨床更多便利。望脈、望色的診查方法，于舌診、耳后絡(luò)脈、白睛絡(luò)脈、小兒指紋已多有研究，現(xiàn)將腸絡(luò)也加入中醫(yī)特色望診當(dāng)中，可以完備中醫(yī)望診［16］。另一方面，根據(jù)人體動(dòng)、靜脈走行，直腸絡(luò)脈與肝硬化有明顯相關(guān)，臨床發(fā)現(xiàn)傷腎者升結(jié)腸絡(luò)脈粗大、脾虛者乙狀結(jié)腸絡(luò)脈最明顯，腸絡(luò)望診、大腸望診尚有分部辨證的可能，腸絡(luò)因走形廣闊，尚可為多種疾病提供報(bào)傷點(diǎn)。由此可知望腸絡(luò)辨別具有重要意義，其特異性、標(biāo)準(zhǔn)化有待同仁進(jìn)一步探討。