袁金霞 賴 芳 杜炯棟 韓 云，3△

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣東省中醫(yī)院芳村分院，廣東 廣州 510145；3.廣東省中醫(yī)院晁恩祥名中醫(yī)藥專家傳承工作室，廣東 廣州510145）

膿毒癥是由感染引起的宿主失調(diào)的炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙［1］。膿毒癥在中醫(yī)學(xué)中無相應(yīng)病名，因其以發(fā)熱為主癥，臨床上多歸于“外感發(fā)熱”“溫熱病”范疇。其基本病機為正氣虧虛，外感六淫邪毒，毒熱內(nèi)生［2］，導(dǎo)致氣機瘀滯、通降失調(diào)，容易損傷胃氣，出現(xiàn)納差、腹脹、便秘、胃腸潴留等臨床表現(xiàn)。本文主要對膿毒癥胃腸功能障礙的中醫(yī)發(fā)病機制進行探討，并介紹針藥結(jié)合宣肺調(diào)腸法的臨床應(yīng)用，以期為中醫(yī)藥防治急危重癥提供診療思路。

1 膿毒癥胃腸功能障礙的中醫(yī)病因病機

1.1 脾胃升降失常是膿毒癥胃腸功能障礙的核心脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”，主司水谷的納運、吸收、轉(zhuǎn)輸及生化氣血等功能。二者同居中焦且互為表里，為氣機升降之樞紐。脾氣主升，胃氣主降，一納一化，升清降濁。只有脾胃升降功能正常，人體氣機才能通利，氣血化生有源，元氣得充，臟腑功能才能正常運行。臨床上，我們把這種脾胃納運如常的具體表現(xiàn)稱之為有“胃氣”。“胃氣”對于人體受納腐熟水谷、升降臟腑樞機甚至揆度判斷死生等方面均具有重要意義，如“有胃氣則生，無胃氣則死”“留得一分胃氣，則留得一分生機”，可見胃氣對人體的重要性。若脾胃功能受損，氣機升降失調(diào)，可導(dǎo)致全身氣機紊亂，氣血生化乏源，臟腑功能失常，正如《脾胃論》云“百病皆由脾胃衰而生”［3］。危重癥患者多因毒熱、瘀血阻滯氣機，易導(dǎo)致脾胃升降失常，致使“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹”。《臨證指南醫(yī)案·卷二》有言“脾胃之病……固當詳辨，其于升降兩字，尤為緊要”［4］，故臨證救治關(guān)鍵在于抓住脾胃升降失常這一核心病機。

1.2 肺失宣降是膿毒癥胃腸功能障礙的促發(fā)因素肺與大腸相表里，包括經(jīng)絡(luò)的屬絡(luò)、生理、病理的相互作用和影響［5］。肺氣失于宣降可導(dǎo)致全身氣機升降出入紊亂，誘發(fā)或加重胃腸功能障礙。肺為華蓋，其位最高，為五臟中之嬌臟，不耐諸邪之侵，膿毒癥患者因外感六淫邪毒，溫熱毒邪上受，首先犯肺。而手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)相互絡(luò)屬，構(gòu)成臟腑表里關(guān)系，毒熱壅肺，易傳入陽明，與腸中積滯相結(jié)而致熱結(jié)腸燥，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司，使穢濁填塞中焦而出現(xiàn)腹脹、納差、便秘等癥狀。另一方面，肺主氣，司呼吸，并通過宣發(fā)與肅降功能主持、調(diào)節(jié)全身各臟腑之氣。溫熱毒邪損傷肺氣，導(dǎo)致肺失宣降，影響全身氣機的升降出入，可導(dǎo)致脾胃升降失常，出現(xiàn)脘腹脹滿、大便不通等癥狀。又“肺為水之上源”，肺失宣降，水液氣化失司，則津不下達腸道，腸中積滯燥結(jié)，使大便更加干結(jié)難解，加重腑氣不通。反之，大腸氣機不通，不僅影響肺臟氣機，也會影響其氣血津液的生產(chǎn)代謝。大腸實熱邪滯，腑氣不通，濁氣筑筑而上，壅滯于肺，可影響肺氣肅降而致咳喘胸悶。如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·卷五》有言“大腸為肺之腑而主大便，邪痹于大腸，故上則為氣喘爭。故大腸之病，亦能上逆而反遺于肺”［6］。又大腸主津，泌別清濁。若大腸重吸收功能失常，腸間水飲停聚或津虧糟粕內(nèi)結(jié)，可進一步影響肺之宣降作用。

綜上，肺與大腸之間的關(guān)系是相互的。危重癥患者多因毒熱內(nèi)盛，氣機壅滯，上逆則喘，中阻則滿，肺病及腸，腸病及肺，形成惡性循環(huán)，預(yù)后不佳。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》載“陽勝則身熱，腠理閉喘粗為之仰，汗不出而熱，齒干以煩冤，腹?jié)M，死”［7］，說明陽熱之氣亢盛于內(nèi)，衛(wèi)氣郁閉，上焦之氣不通，肺失宣降，發(fā)為喘促，進一步發(fā)展可致熱甚傷陰，若再現(xiàn)腹?jié)M，則病情危矣。

2 肺腸同治是膿毒癥胃腸功能障礙的基本原則

清·唐容川《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》云“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導(dǎo)”［8］，故論調(diào)腸通腑不可不論及肺臟。肺與大腸的密切聯(lián)系主要體現(xiàn)在傳導(dǎo)和呼吸方面。一方面，肺與大腸之氣化相通，大腸的傳導(dǎo)有賴于肺氣的肅降功能，肺氣降則大腸之氣亦降；肺氣壅塞，失于肅降，氣不下行，津不下達，可導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司，腑氣不通。另一方面，肺主一身之氣，肺氣和利，呼吸調(diào)勻，全身氣機順暢，則大腸腑氣暢通。若肺氣虛損，推動無力，則可導(dǎo)致氣虛便秘?！笆且岳泶蟊惚仨氄{(diào)肺氣”（《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·上卷》）［9］。

此外，危重癥患者多正虛邪實，從益氣扶正治療角度講，也應(yīng)肺腸同治。中醫(yī)理論認為正氣虧虛為發(fā)病之本，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。膿毒癥患者因“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發(fā)”［2］，在短時間內(nèi)可發(fā)生氣血陰陽的虧虛，并以氣虛為根本，治療應(yīng)注重益氣扶正，鼓邪外出。《素問·通評虛實論》有云“氣虛者，肺虛也”［7］。 肺主氣，司呼吸，“諸氣皆生于肺也”［10］。人體通過肺的吸清呼濁，把自然界清氣與脾胃運化之水谷精氣相合于胸中，形成宗氣，以參與一身之氣的生成。故可通過調(diào)補肺氣，使一身之氣充沛，肺氣宣降有序，全身氣機調(diào)達，則腑氣自通，胃氣復(fù)生。

3 針藥結(jié)合宣肺調(diào)腸法的臨床應(yīng)用

隨著對疾病認識的不斷深入，對于膿毒癥/MODS逐步形成了“四證四法”的中西醫(yī)結(jié)合辨證治療原則［11］，而針對腑實證采用通里攻下法的中醫(yī)藥研究方面仍以大黃和承氣湯類為主［12-13］。腑以通為用，其氣以降為貴，通腑瀉下固然要緊，但應(yīng)“謹守病機，各司其屬”，根據(jù)病情需要與其他治法合用。

晁恩祥教授善用下法治療急危重癥，并提出運用通下法治療危重癥的理念［14］。晁教授認為下法雖應(yīng)審慎，亦無須拘謹過度，強調(diào)應(yīng)抓住時機，“急則治標”，并重視整體觀，注意準確辨證［15］。此外，晁教授在大量臨床實踐基礎(chǔ)上，對下法進行發(fā)揮，認為“提壺揭蓋”法屬一種獨特的下法，此法原指運用宣泄肺氣的方法而達到通利小便的目的。肺與大腸相表里，若肺失清肅，大腸的傳到失司；反之，大腸壅滯不通也會影響肺氣的肅降。因此，通過宣肺氣而治療便秘的方法，亦可列為提壺揭蓋法，同時指出提壺揭蓋法實質(zhì)上屬“病在下，取之上”的下病上取法，雖則取“宣”之法，實則為“下”所設(shè)，故亦可將其歸于一種特殊的下法范疇［16］。

筆者鑒于晁教授臨證經(jīng)驗，從肺腸同治出發(fā)，用經(jīng)典名方宣白承氣湯加減治療膿毒癥胃腸功能障礙患者，臨床獲效明顯。宣白承氣湯是肺腸同治的代表方，源自《溫病條辨》，該書云“陽明溫病，下之不通……喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之”［17］?，F(xiàn)在原方基礎(chǔ)上加用化痰行氣之品，以達宣肺開中導(dǎo)下，提壺揭蓋的目的；并根據(jù)膿毒癥急性虛證的發(fā)病特點，輔以益氣補虛之品，組成宣肺調(diào)腸方（大黃、杏仁、瓜蔞、石膏等）。全方藥用大黃苦寒，直折其火，能瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)，可滌蕩腸中濕熱瘀結(jié)之毒，使肺熱從大腸解瀉，有釜底抽薪之效，體現(xiàn)了肺腸同治之法；石膏入肺胃氣分，清熱于上中，透邪出肌表；佐以行氣化痰藥，聯(lián)合原方中杏仁、瓜蔞皮，以宣肺痹，下肺氣，暢通氣機；此外，輔以益氣補虛之品，既鼓邪外出，又可顧護正氣，使祛邪不傷正。全方既清肺臟之熱邪，又瀉大腸之穢濁，兼補臟腑之虛，方藥聯(lián)用，共奏通腑瀉下、清熱解毒、益氣扶正之功效。

此外，我們參照現(xiàn)代膿毒癥集束化治療理論［18-19］，聯(lián)用具有改善胃腸功能障礙的中醫(yī)干預(yù)方法［20］，以早期實現(xiàn)腸道治療目標。中醫(yī)學(xué)認為胃腸功能障礙歸屬六經(jīng)辨證的陽明病及太陰病，足三里穴位是足陽明胃經(jīng)的合穴，有健脾和胃、益氣升清之功，是調(diào)節(jié)胃腸功能的要穴。《靈樞經(jīng)》認為足三里穴位有雙向調(diào)節(jié)作用，凡脾胃之病無論陰陽、寒熱、虛實皆可取足三里以調(diào)理脾胃、平衡陰陽。研究發(fā)現(xiàn)，電針足三里具有健脾助運、扶正祛邪的功效，可通過多個環(huán)節(jié)促進胃腸功能、保護胃腸黏膜［21］；電針足三里時血漿胃泌素值明顯升高，胰多肽明顯降低；且針刺治療方法，可雙向調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)、抑制全身炎癥反應(yīng)，不良反應(yīng)較少；針刺足三里還可顯著提高損傷后胃腸黏膜的血流量［22］。因此，我們把電針足三里作為膿毒癥胃腸功能障礙患者的基礎(chǔ)治療，采用針藥結(jié)合宣肺調(diào)腸法以充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

4 病例舉隅

患某，女性，71歲，2017年12月17日晚餐后出現(xiàn)持續(xù)上腹部脹痛，無放射痛，伴發(fā)熱，惡心嘔吐胃內(nèi)容物2次。次日至外院就診，測T 38.4℃，血常規(guī)：WBC 12.8×109/L，NEUT 90.8%， 血淀粉酶 1 035 U/L， 腹部CT：胰腺炎并胰頭囊腫、腹腔積液，子宮直腸隱窩積液。診斷為“急性胰腺炎”收入院，予抗感染、抑酸等治療后腹痛有所緩解，至19日開始出現(xiàn)氣促，少尿，查腎功 Cr 199 μmol/L，Urea 15.4 mmol/L， 考慮病情危重，由外院轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護治療。入院癥見：神清，精神疲倦，上腹脹痛，偶有咳嗽，痰少，發(fā)熱，口干，留置胃管、尿管，禁食，尿少，大便2 d未解。既往高血壓病3級病史，維持硝苯地平緩釋片10mg，每日兩次。查體：T 38.4 ℃，HR 76 次/min，R 36 次/min，BP 107/53 mmHg，腹部膨隆，腹壁稍緊張，壓痛（+），無反跳痛，腸鳴音1～2次/min。舌黯淡，苔膩微黃，脈弦滑。診斷為急性重癥胰腺炎（SAP），膿毒癥，腸功能障礙，急性腎衰竭，高血壓3級；治療上，西醫(yī)予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，補液、抗感染、利尿及抑酸護胃等處理；中醫(yī)予丹參注射液靜脈滴注活血化瘀，四黃水蜜外敷上腹部清熱祛濕、化瘀止痛，予大承氣湯灌腸行氣通便，并輔以電針足三里健脾行氣。針刺具體操作：常規(guī)消毒雙側(cè)足三里后，取30號3寸毫針，捻轉(zhuǎn)行針，采用平補瀉法，得氣后連接電針儀，疏密波，頻率20 Hz，強度以針柄輕微顫動，患者能耐受為度，留針30 min，每日2次。經(jīng)治療后患者腹痛、氣促緩解，每日大便1～2次，量少，不成形，停中藥灌腸治療，改中流量給氧。4 d后，患者病情反復(fù)，呈嗜睡狀，氣促加重，體溫呈升高趨勢，雙肺可聞及散在干濕啰音。查血氣：pH7.20，二氧化碳分壓（PCO2）34.6mmHg，氧分壓（PO2）113.0 mmHg，BE-ecf-13.4 mmol/L。 血常規(guī)：WBC 26.20×109/L， 中性粒細胞百分率（NEUT）89.6%?？紤]感染失控，警惕急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）出現(xiàn)，予升級抗生素方案；中醫(yī)治以通瀉腸腑、宣肺平喘，改宣肺調(diào)腸方灌腸，諸藥以水500 mL，煎取200 mL，放涼至37℃左右，予保留灌腸，肛管深度約10 cm，每日1次。經(jīng)上述治療后，患者病情漸好轉(zhuǎn)，予轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療，后痊愈出院。

按語：患者老年女性，臟腑精氣漸衰，SAP早期出現(xiàn)腹痛腹脹腸鳴音減弱，考慮熱毒阻滯，腑氣不通，當急則治其標為則，予大承氣湯灌腸以瀉下通便；后期病情加重，合并呼吸衰竭，根據(jù)中醫(yī)學(xué)“肺與大腸相表里”理論，此時一味清肺或使用攻下均非良策，而應(yīng)肺腸同治，改宣肺調(diào)腸方灌腸，反復(fù)多次治療后，患者腑氣得通，肺氣順降，氣息漸平穩(wěn)，可逐漸脫離呼吸機，病情向愈。對于膿毒癥胃腸功能障礙患者，診治應(yīng)從整體出發(fā)，肺腸同治，通補并用，早期調(diào)護肺與大腸，立足機體自身以抵抗全身炎癥反應(yīng)。