張航，肖樂，鄒洪，劉丹青，張炳印，劉衛(wèi)輝

（1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；2.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 全軍普外中心，四川 成都 610083）

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是診斷和治療膽道疾病十分有用的手段，幾十年來在臨床工作中廣泛應(yīng)用[1]。但其不足包括：①診斷的精確度受到挑戰(zhàn)，尤其對(duì)于膽管狹窄或管腔內(nèi)充盈缺損的病變很難辨別性質(zhì)[2]；②在大多數(shù)情況下，ERCP技術(shù)可以成功清除膽總管結(jié)石，但部分復(fù)雜結(jié)石ERCP束手無策[3]。近年來，隨著SpyGlass直視化系統(tǒng)問世，有效地彌補(bǔ)了ERCP的不足，為膽道疾病的診斷及治療提供了新的策略[4]。

SpyGlass直視化系統(tǒng)作為較先進(jìn)的膽道鏡設(shè)備，由主機(jī)系統(tǒng)和相關(guān)耗損性附件構(gòu)成。主機(jī)系統(tǒng)包括：主機(jī)、光源、攝像機(jī)、注水泵和顯示器等，與普通內(nèi)鏡設(shè)備類似。耗損性附件包括：光纖攝像頭、傳送導(dǎo)管、活檢鉗和碎石探頭等。SpyGlass直視化系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)在于：?jiǎn)稳瞬僮?、四方位轉(zhuǎn)向和獨(dú)立的沖洗通道等[5-6]。目前已有相關(guān)文獻(xiàn)[7-10]報(bào)道，將SpyGlass直視化系統(tǒng)應(yīng)用于膽道疾病的診斷、治療，包括直視下活檢和復(fù)雜的膽總管結(jié)石的治療等。但對(duì)于SpyGlass直視化系統(tǒng)診斷及治療的效果相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，同時(shí)我國(guó)僅有少數(shù)三甲醫(yī)院開展了SpyGlass直視化系統(tǒng)的診斷及治療。本研究通過回顧性分析西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心采用SpyGlass直視化系統(tǒng)診斷和治療的相關(guān)臨床病例，評(píng)估SpyGlass直視化系統(tǒng)在膽道疾病的診斷和復(fù)雜膽管結(jié)石治療中的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月－2017年12月我中心采用SpyGlass直視化系統(tǒng)診斷和治療的連續(xù)108例膽管疾病患者的臨床資料。其中，男49例，女59例，年齡23～84歲；大部分患者（62.1%）以腹痛和黃疸為主要臨床表現(xiàn)。76例（70.4%）采用SpyGlass直視化系統(tǒng)進(jìn)行診斷，包括膽管狹窄45例（41.7%）、膽道梗阻17例（15.7%）、膽管囊狀擴(kuò)張10例（9.3%）和肝門部膽管癌的分期4例（3.7%）；32例（29.6%）患者行SpyGlass直視化系統(tǒng)下膽管結(jié)石的治療，包括膽總管結(jié)石11例（10.2%）、肝總管結(jié)石7例（6.5%）、左/右肝管結(jié)石5例（4.6%）、多部位9例（8.3%）。患者均于術(shù)前告知手術(shù)益處以及風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。所有ERCP及SpyGlass直視化系統(tǒng)操作均由本中心3位有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生完成。術(shù)后所有病例收治入全軍普外肝膽胰病區(qū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

SpyGlass直視化系統(tǒng)診斷的入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②不明性質(zhì)的膽管狹窄；③不明性質(zhì)的梗阻性黃疸；④不明原因的膽管囊狀擴(kuò)張；⑤協(xié)助評(píng)估膽管癌的分期。

SpyGlass直視化系統(tǒng)治療的入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②復(fù)雜的膽總管、肝總管結(jié)石（至少兩次傳統(tǒng)的ERCP嘗試失敗）；③局限在左右肝管的結(jié)石嘗試采用SpyGlass直視化系統(tǒng)取石。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＜18 歲；②懷孕；③合并有血液系統(tǒng)疾病，凝血功能障礙；④重度黃疸；⑤合并急性梗阻性化膿性膽管炎；⑥患者拒絕行SpyGlass 直視化系統(tǒng)檢查或治療。

1.4 內(nèi)鏡系統(tǒng)

①奧林巴斯公司生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)的TJF-260V十二指腸鏡及相關(guān)附件。附件包括：導(dǎo)管、導(dǎo)絲、乳頭切開刀、取石網(wǎng)、取石籃、碎石機(jī)、球囊、塑料支架和鼻膽管等；②波士頓科學(xué)公司生產(chǎn)的SpyGlass直視化系統(tǒng)及相關(guān)附件。附件包括：SpyBite活檢鉗、光纖攝像頭、單人操作的多通道傳送導(dǎo)管和鈥激光碎石探頭等。

1.5 SpyGlass 直視化系統(tǒng)基本操作流程

① SpyGlass 直視化系統(tǒng)的操作需要借助于標(biāo)準(zhǔn)的十二指腸鏡，在行SpyGlass 直視化系統(tǒng)檢查以前，需完成內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）或內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST），可以使 SpyGlass直視化系統(tǒng)更容易進(jìn)入膽道；②將導(dǎo)絲插入并置于膽管中；③SpyGlass導(dǎo)管連同光纖攝像頭作為一個(gè)整體一起通過十二指腸鏡引入到膽管中，一旦進(jìn)入膽總管后，SpyGlass導(dǎo)管需緩慢前進(jìn)；④撤出導(dǎo)絲；⑤將光纖攝像頭推進(jìn)到病變部位；⑥完成對(duì)病變部位的觀察、活檢或結(jié)石的清除。

1.6 數(shù)據(jù)定義和觀察指標(biāo)

診斷成功：病變組織在SpyGlass直視化系統(tǒng)下達(dá)到充分的可視化并完成準(zhǔn)確診斷，和（或）病變組織在SpyGlass直視化系統(tǒng)下完成了充足的取樣；治療成功：結(jié)石的徹底清除。觀察的指標(biāo)包括：①診斷及治療的成功率；②并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 診斷及治療情況

SpyGlass直視化系統(tǒng)診斷及治療總成功率89.8%（97/108），診斷成功率89.5%（68/76），治療成功率90.6%（29/32）。共76例（70.4%）患者采用SpyGlass直視化系統(tǒng)進(jìn)行診斷，68例（89.5%）順利通過SpyGlass直視化系統(tǒng)到達(dá)病變組織，達(dá)到充足的可視化并完成診斷。其中，57例直視下經(jīng)內(nèi)鏡醫(yī)生直接完成診斷，52例診斷為良性疾病，5例診斷為惡性腫瘤；4例肝門部膽管癌順利完成分期；7例在SpyGlass直視化系統(tǒng)引導(dǎo)下完成取材，3例診斷為惡性腫瘤，1例診斷為膽管黏膜重度不典型增生，2例診斷為纖維瘢痕，1例診斷為正常膽管壁；8例（10.5%）在行SpyGlass直視化系統(tǒng)診斷過程中失敗，3例（3.9%）患者因反復(fù)嘗試無法放置導(dǎo)管而放棄，3例（3.9%）患者SpyGlass直視化系統(tǒng)到達(dá)病變組織后無法達(dá)到充分的可視化，1例（1.3%）患者病變組織取材不充分，1例（1.3%）患者因無法耐受終止SpyGlass直視化系統(tǒng)檢查。

32例（29.6%）患者采用SpyGlass直視化系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)石治療。29例（90.6%）順利完成結(jié)石的徹底清除，其中13例采用取石網(wǎng)和取石籃的方式，11例聯(lián)合機(jī)械碎石，5例聯(lián)合鈥激光碎石；2例（6.3%）結(jié)石嵌頓，SpyGlass直視化系統(tǒng)取石不充分導(dǎo)致結(jié)石殘留；1例（3.1%）右肝管結(jié)石，SpyGlass直視化系統(tǒng)無法達(dá)到充足的可視化而放棄取石。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)后不良事件發(fā)生較輕微，11例（10.2%）患者出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥為上腹疼痛6例（5.6%）；3例（2.8%）術(shù)后出現(xiàn)急性膽管炎，2例（1.9%）經(jīng)抗感染治療后緩解，1例（0.9%）經(jīng)再次行ERCP塑料支架植入引流后緩解；1例（0.9%）術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎，予以禁食、抑制胰酶后緩解；1例（0.9%）術(shù)后出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)三代頭孢抗感染后緩解。上述并發(fā)癥采用Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)[11]進(jìn)行分級(jí)，1例分為Ⅲ級(jí)，其余均為Ⅱ級(jí)。

3 討論

隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopan- creatography，MRCP）、超聲內(nèi)鏡和細(xì)胞刷檢等技術(shù)的不斷進(jìn)步，膽道疾病的診斷準(zhǔn)確率不斷提高，但仍有少部分膽道系統(tǒng)疾病由于診斷不明，給臨床工作帶來極大的挑戰(zhàn)。而早期準(zhǔn)確的診斷顯得至關(guān)重要，不僅影響治療的進(jìn)程，還關(guān)系到患者的預(yù)后[12]。有研究[13]報(bào)道，術(shù)前診斷肝門部膽管癌的患者，有13.0%的病例在手術(shù)中被證明是良性疾病。在SpyGlass直視化系統(tǒng)出現(xiàn)之前，細(xì)胞刷檢和內(nèi)鏡引導(dǎo)的細(xì)胞穿刺活檢可能是確診的首選，但其靈敏度低，反復(fù)多次取材都不一定能獲得陽性結(jié)果[14]。對(duì)于膽管結(jié)石的治療而言，據(jù)報(bào)道統(tǒng)計(jì)仍有5.0%～10.0%的難治性結(jié)石ERCP束手無策，主要原因包括：結(jié)石較大、結(jié)石位于狹窄之上，或者結(jié)石黏附在膽道壁上等[2]。SpyGlass直視化系統(tǒng)的問世，給膽道疾病的診斷和治療都提供了新的策略。本研究通過回顧性分析本中心3年來，采用SpyGlass直視化系統(tǒng)診斷和治療的連續(xù)108例膽管疾病的病例，初步證實(shí)SpyGlass直視化系統(tǒng)在不明性質(zhì)膽管病變的診斷以及復(fù)雜膽管結(jié)石的治療中有較高成功率。

LALEMAN等[7]近期發(fā)表的一個(gè)單中心前瞻性研究，收集了既往15篇關(guān)于SpyGlass直視化系統(tǒng)的文獻(xiàn)，其中共計(jì)646例膽道性質(zhì)不明的病變，90.7%的患者通過SpyGlass系統(tǒng)順利完成診斷。而本研究納入了76例不明性質(zhì)膽管病變的患者進(jìn)行診斷，診斷成功率89.5%，得出了相似的結(jié)果。充分證明了SpyGlass直視化系統(tǒng)針對(duì)于不明性質(zhì)的膽管病變有較高的成功率，能夠?yàn)楹笃谂R床治療策略的制定提供重要的信息，可以成為繼CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和超聲內(nèi)鏡后又一大重要檢查手段。

SpyGlass直視化系統(tǒng)在膽管結(jié)石的治療方面同樣體現(xiàn)了明顯優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)了ERCP治療的不足。KORRAPATI等[15]在最近發(fā)表的一篇系統(tǒng)性評(píng)價(jià)中提到，SpyGlass直視化系統(tǒng)對(duì)復(fù)雜的膽總管結(jié)石總清除率88.0%，尤其是ERCP取石失敗的膽總管結(jié)石。本研究納入了32例復(fù)雜膽管結(jié)石，總成功率高達(dá)90.6%。證實(shí)了SpyGlass直視化系統(tǒng)是治療復(fù)雜膽總管結(jié)石行之有效的工具。本中心采用SpyGlass直視化系統(tǒng)治療復(fù)雜膽管結(jié)石的優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在：①聯(lián)合相關(guān)取石、碎石設(shè)備，能夠大大提高復(fù)雜膽管結(jié)石的清除率。其中5例患者因結(jié)石較大，無法直接取出時(shí)，采用SpyGlass直視化系統(tǒng)聯(lián)合鈥激光碎石的方式獲得滿意效果；②針對(duì)局限在左右肝管的單發(fā)結(jié)石，本中心嘗試采用SpyGlass直視化系統(tǒng)的方式治療，避免了肝葉切除或開腹手術(shù)帶來的巨大創(chuàng)傷。5例患者中4例（80.0%）達(dá)到了結(jié)石的徹底清除，術(shù)后療效確切，生活質(zhì)量得到改善。

SpyGlass直視化系統(tǒng)診斷和治療失敗的發(fā)生率較低（10.2%），失敗的大部分原因在于無法放置導(dǎo)管或病變部位無法達(dá)到充足的可視化。因此，在開展SpyGlass直視化系統(tǒng)診斷和治療過程中，應(yīng)注意以下問題：①開展SpyGlass直視化系統(tǒng)診斷和治療之前，內(nèi)鏡醫(yī)生必須具備熟練的ERCP操作基礎(chǔ)；②對(duì)于插管困難者，切忌反復(fù)、暴力插管，以免不必要的并發(fā)癥發(fā)生；③在用SpyGlass直視化系統(tǒng)診斷過程中，一旦達(dá)到充足可視化后，盡量進(jìn)行取材，減少內(nèi)鏡醫(yī)生主觀判斷帶來的誤診。而本中心由于前期處于不斷探索的階段，導(dǎo)致留取的病理標(biāo)本例數(shù)較少，在未來的研究及臨床工作中需進(jìn)一步改進(jìn)；④取石過程切忌暴力，對(duì)于較大結(jié)石不易取出時(shí)，可選擇聯(lián)合碎石設(shè)備進(jìn)行。

SpyGlass直視化系統(tǒng)診斷和治療導(dǎo)致的不良事件較輕微，并發(fā)癥發(fā)生率10.2%。主要并發(fā)癥有：腹痛、急性膽管炎、急性胰腺炎、無癥狀的淀粉酶升高和菌血癥等。其中，腹痛、急性膽管炎占所有并發(fā)癥的81.8%。原因多與操作時(shí)間過長(zhǎng)、操作過程中過度的沖洗以及造影劑應(yīng)用等有關(guān)。此外，不能忽略的是， 1例患者術(shù)后出現(xiàn)了菌血癥，血培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，經(jīng)抗感治療后緩解。因此，對(duì)于操作時(shí)間較長(zhǎng)、需反復(fù)沖洗且患者一般狀況欠佳的，可以考慮圍手術(shù)期進(jìn)行抗感染治療。

綜上所述，SpyGlass直視化系統(tǒng)作為一個(gè)先進(jìn)的膽道鏡設(shè)備，其優(yōu)點(diǎn)不僅在于單人操作，更多的在于其能夠到達(dá)病變部位，達(dá)到可視化。通過直視下觀察和取材，提高不明性質(zhì)膽管病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率，同時(shí)可以聯(lián)合各種取石、碎石設(shè)備直視下清除結(jié)石，提高復(fù)雜膽管結(jié)石治療的成功率。因此，SpyGlass直視化系統(tǒng)在膽道疾病診斷和治療中的應(yīng)用值得推廣。