唐曼詩(shī)，黃曉玲

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，重慶 400016)

隨著腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)(endovascular aneurysm repair， EVAR)技術(shù)的成熟及移植物的改進(jìn)，目前EVAR已成為腔內(nèi)治療腹主動(dòng)脈瘤的首選方法[1-2]，而EVAR術(shù)后并發(fā)癥如內(nèi)瘺、支架移位、支架狹窄或血栓形成及遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞等也引起越來(lái)越多的關(guān)注[3]。內(nèi)瘺是EVAR術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可使動(dòng)脈瘤增大，如不及時(shí)治療，最終會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂[4]。CTA是傳統(tǒng)的EVAR術(shù)后隨訪手段，但具有輻射性，且檢查費(fèi)用較高。近年較多學(xué)者將超聲用于EVAR術(shù)后隨訪。本文就超聲在EVAR術(shù)后內(nèi)瘺探查及分型中的作用進(jìn)行綜述。

1 內(nèi)瘺的定義及分型

內(nèi)瘺指血管內(nèi)的血流進(jìn)入被腔內(nèi)支架所隔絕的動(dòng)脈瘤內(nèi)的現(xiàn)象，可分為5型：Ⅰ型，血流經(jīng)支架近端或遠(yuǎn)端于瘤頸附著處進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)；Ⅱ型，來(lái)自分支動(dòng)脈(如腸系膜下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈、副腎動(dòng)脈等)的反向血流進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)；Ⅲ型，支架結(jié)構(gòu)破損，血管內(nèi)的血流經(jīng)破損處進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)，包括連接部瘺、骨架脫節(jié)及覆膜破裂；Ⅳ型，支架孔隙過(guò)大，血管內(nèi)的血流經(jīng)孔隙進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)，多發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)；V型，動(dòng)脈瘤體增大，瘤內(nèi)壓力增高，但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)血流進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)。

2 常規(guī)超聲在EVAR術(shù)后并發(fā)內(nèi)瘺中的應(yīng)用

2.1 二維超聲(two-dimensionnal ultrasonography，2DUS)測(cè)量動(dòng)脈瘤最大徑 有學(xué)者[5]證實(shí)腹主動(dòng)脈瘤直徑與患者晚期死亡率獨(dú)立相關(guān)，而2DUS可觀察術(shù)前、術(shù)后腹主動(dòng)脈瘤最大徑的變化。Patel等[6]使用2DUS測(cè)量784例EVAR患者術(shù)前、術(shù)后腹主動(dòng)脈瘤的最大徑，建立動(dòng)脈瘤最大徑隨時(shí)間變化的軌跡模型，以預(yù)測(cè)當(dāng)前動(dòng)脈瘤最大徑和生長(zhǎng)速率，并進(jìn)一步預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤破裂概率及時(shí)間。Nyheim等[7]認(rèn)為2DUS測(cè)量的腹主動(dòng)脈瘤最大徑與CT測(cè)量結(jié)果相似；但Han等[8]則認(rèn)為CT可能高估橫斷面測(cè)量值， 2DUS的測(cè)量值可能更為準(zhǔn)確。2DUS對(duì)腹主動(dòng)脈瘤最大徑的測(cè)量值可能類似于CT三維重建圖像的測(cè)量值。因此，在2DUS持續(xù)規(guī)律監(jiān)測(cè)下，如發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤增大(伴或不伴內(nèi)漏)，可進(jìn)一步行CTA，以明確引起動(dòng)脈瘤增大的原因。

2.2 彩色多普勒超聲(color Doppler ultrasound, CDUS)診斷EVAR術(shù)后并發(fā)內(nèi)瘺的效能 早期研究[9]顯示CDUS診斷EVAR術(shù)后并發(fā)內(nèi)瘺優(yōu)于或相似于CTA。王福霞等[10]報(bào)道，CDUS診斷EVAR術(shù)后并發(fā)內(nèi)瘺的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率均較CTA高，分別為100%、95.8%和86.7%，且敏感度高于其他報(bào)道[11]，可能與其樣本量小、僅與CTA結(jié)果比較、未得到DSA證實(shí)有關(guān)。

不同研究中CDUS診斷EVAR術(shù)后并發(fā)內(nèi)瘺的敏感度差異較大。一項(xiàng)Meta分析[11]結(jié)果顯示，CDUS診斷EVAR術(shù)后并發(fā)內(nèi)瘺總體敏感度為74%，特異度為94%。Abraha等[12]發(fā)現(xiàn)，既往研究中CDUS診斷EVAR術(shù)后并發(fā)內(nèi)瘺的準(zhǔn)確率與其發(fā)表年份和研究質(zhì)量相關(guān)，并存在統(tǒng)計(jì)學(xué)效應(yīng)偏倚；2006年以前CDUS診斷EVAR術(shù)后并發(fā)內(nèi)瘺的敏感度高于2006年及以后，原因在于低或不清楚質(zhì)量的文獻(xiàn)報(bào)告的敏感度估計(jì)值更高。

Karthikesalingam等[11-13]分析CDUS在EVAR術(shù)后隨訪中的作用，認(rèn)為CDUS可準(zhǔn)確、安全、有效地進(jìn)行EVAR術(shù)后隨訪，但其診斷EVAR術(shù)后并發(fā)內(nèi)瘺的敏感度低，且診斷準(zhǔn)確率依賴于超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和超聲儀器設(shè)備。Schaeffer等[14]采用CDUS和CTA檢出266例患者57例次內(nèi)瘺，其中Ⅰ型內(nèi)漏7例次、Ⅱ型內(nèi)瘺50例次，但19例次(19/57，33.33%)CTA無(wú)法分型，9例次(9/57，15.79%)CDUS無(wú)法分型。

2.3 CDUS在EVAR術(shù)后并發(fā)內(nèi)瘺血流動(dòng)力學(xué)方面的應(yīng)用 CDUS血流頻譜分析可評(píng)估動(dòng)脈瘤體內(nèi)及漏口(主要為Ⅱ型內(nèi)瘺)的血流情況。Picel等[15]報(bào)道，動(dòng)脈瘤體內(nèi)出現(xiàn)雙向波形和收縮期峰值流速(peak systolic velocity， PSV)較低與內(nèi)瘺自發(fā)封堵有關(guān)；但有學(xué)者[16]認(rèn)為并不能依據(jù)動(dòng)脈瘤體內(nèi)血流頻譜預(yù)測(cè)Ⅱ型內(nèi)瘺的演變，而應(yīng)測(cè)量?jī)?nèi)瘺瘺口處的血流頻譜：瘺口處PSV高和出現(xiàn)雙向波形特征時(shí),Ⅱ型內(nèi)瘺自發(fā)封堵的可能性小，且更有可能發(fā)生動(dòng)脈瘤擴(kuò)張、破裂。Monastiriotis等[17]總結(jié)了CDUS下Ⅱ型內(nèi)瘺瘺口的4種血流頻譜波形模式，即高阻力低流速(high-resistance low-flow， HRLF)、低阻力低流速(low-resistance low-flow， LRLF)、低阻力高流速(low-resistance high-flow， LRHF)及雙向血流(to-fro flow， TFF)。HRLF波形特點(diǎn)是PSV低但急劇上升，舒張期無(wú)前向血流；LRLF波形特點(diǎn)是PSV低且平緩，舒張期有明顯前向血流；LRHF波形PSV更高，舒張期持續(xù)前向血流；TFF波形是雙向波形，收縮期逆行血流(從分支動(dòng)脈進(jìn)入動(dòng)脈瘤體)，舒張期前向血流。CDUS可將Ⅱ型內(nèi)瘺分為高速型和低速型，以指導(dǎo)臨床對(duì)Ⅱ型內(nèi)瘺的干預(yù)策略。

高速型Ⅱ型內(nèi)瘺瘺口持續(xù)開(kāi)放與EVAR術(shù)前腹主動(dòng)脈分支動(dòng)脈的直徑和數(shù)量有關(guān)，分支動(dòng)脈數(shù)量增多、直徑增大會(huì)降低EVAR手術(shù)效果。與自發(fā)封堵型內(nèi)瘺比較，EVAR術(shù)前瘺口持續(xù)開(kāi)放的Ⅱ型內(nèi)瘺腸系膜下動(dòng)脈分支數(shù)量更多、開(kāi)口直徑更大，成對(duì)的腰動(dòng)脈分支數(shù)量更多[18]。

3 超聲新技術(shù)在EVAR術(shù)后并發(fā)內(nèi)瘺隨訪中的應(yīng)用

3.1 CEUS CEUS能克服常規(guī)超聲的大部分局限性，與CTA結(jié)果具有良好的一致性。Gilabert等[19]證實(shí)CEUS診斷EVAR術(shù)后并發(fā)內(nèi)瘺的效能與CTA基本一致，該組CEUS診斷了34例內(nèi)瘺中的33例，僅1例為假陰性，并對(duì)26例進(jìn)行了正確分型；CEUS診斷EVAR術(shù)后并發(fā)內(nèi)瘺的敏感度為97%，特異度為100%。Abraha等[12]基于雙變量回歸分析模型得到CEUS診斷EVAR術(shù)后并發(fā)內(nèi)瘺的總體敏感度為94%，特異度為95%，與CTA診斷結(jié)果類似。

CEUS對(duì)低速型內(nèi)瘺敏感度更高，可診斷CTA無(wú)法顯示的內(nèi)瘺。Bredahl等[20]研究顯示，CEUS對(duì)EVAR術(shù)后CTA未發(fā)現(xiàn)的11例內(nèi)瘺均做出了診斷，并證實(shí)為不伴瘤體擴(kuò)張的Ⅱ型內(nèi)瘺。Yang等[21]研究證實(shí)，對(duì)12例臨床懷疑內(nèi)瘺但CTA檢查陰性的患者，CEUS能明確診斷并分型，并最終對(duì)6例嚴(yán)重內(nèi)瘺患者進(jìn)行了血管內(nèi)再介入治療。

因Ⅰ型、Ⅲ型內(nèi)瘺與Ⅱ型內(nèi)瘺灌注時(shí)間不同，CEUS可實(shí)時(shí)觀察造影劑灌注過(guò)程，清晰分辨內(nèi)瘺與造影劑灌注的時(shí)間，因此CEUS在確定內(nèi)瘺的分型方面具有很好的應(yīng)用價(jià)值[22]。張杰等[23]采用前瞻性研究，以CEUS對(duì)9例EVAR術(shù)后并發(fā)內(nèi)瘺進(jìn)行正確分型，與CTA分型結(jié)果一致。CEUS在內(nèi)瘺診斷及分型方面較CDUS有更高的敏感度，為EVAR術(shù)后更全面的隨訪提供了新的選擇。

EVAR術(shù)后患者常需接受多量X線輻射，如術(shù)前CTA、術(shù)中DSA、術(shù)后第1個(gè)月及每年CTA隨訪。CEUS可使其免于射線暴露風(fēng)險(xiǎn)，且超聲造影劑無(wú)肝腎毒性[24]。Hertault等[25]以增強(qiáng)錐形束CT(contrast enhanced cone beam CT， ceCBCT)和CEUS隨訪EVAR術(shù)后患者，結(jié)果顯示后者的射線暴露量(mSv)和注射碘對(duì)比劑的體積(ml)分別較前者減少68%(P<0.001)和50%(P<0.001)。

此外，術(shù)中CEUS能很好地顯示覆膜支架近端主動(dòng)脈和遠(yuǎn)端髂動(dòng)脈錨定區(qū)，并排除或發(fā)現(xiàn)可能需要立即再次介入治療的相關(guān)內(nèi)瘺(Ⅰ型或Ⅲ型內(nèi)瘺)，故可在EVAR術(shù)中和內(nèi)瘺再介入栓塞治療時(shí)觀察技術(shù)成功與否。Kopp等[26]報(bào)道，與術(shù)中DSA或術(shù)后CTA相比，術(shù)中CEUS可識(shí)別所有相關(guān)內(nèi)瘺。CEUS較適用于腎功能受損、碘對(duì)比劑過(guò)敏或可能存在碘誘導(dǎo)甲狀腺碘功能亢進(jìn)者。

CEUS在EVAR術(shù)后隨訪中的局限性來(lái)自技術(shù)限制(硬件和軟件)、操作者依賴性和患者相關(guān)因素(解剖和病理)。目前CEUS尚不能作為EVAR術(shù)后的常規(guī)檢查方法，也無(wú)法達(dá)到“金標(biāo)準(zhǔn)”的水平。建議以CEUS作為CTA不能明確內(nèi)瘺分型或腎功能受損患者的輔助檢查手段。

3.2 超微血管成像(superb microvascular imaging， SMI) SMI能利用新的算法通過(guò)消除噪聲和背景偽影來(lái)凈化多普勒血流信號(hào)，包括彩色模式(color SMI， cSMI)及灰階模式(monochrome SMI， mSMI)。與傳統(tǒng)CDUS比較，SMI能識(shí)別更低速的血流，獲得類似CEUS的圖像，且無(wú)創(chuàng)、價(jià)格更低、無(wú)過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。Cantisani等[27]報(bào)道，CT、CDUS、CEUS和SMI診斷EVAR術(shù)后并發(fā)內(nèi)瘺的敏感度分別為88%、100%、63%和75%，特異度分別為100%、100%、96%和98%；SMI診斷內(nèi)瘺的特異度高，但敏感度低于CEUS和CT。SMI的優(yōu)勢(shì)為檢查時(shí)間短、費(fèi)用低，可用于隨訪階段輔助提高CDUS的診斷準(zhǔn)確率，特別是用于無(wú)法接受CEUS和CTA者。

3.3 三維超聲(three-dimensionnal ultrasonography， 3DUS) 雖然2DUS能較準(zhǔn)確測(cè)量動(dòng)脈瘤最大徑，但可能受到EVAR術(shù)后動(dòng)脈瘤形態(tài)或殘留瘤體改變的影響而產(chǎn)生測(cè)量偏差。3DUS可提供更多的圖像平面定位和體積評(píng)估信息[28]。Arsicot等[29]觀察48例接受2次及以上3DUS檢查的EVAR術(shù)后患者，結(jié)果顯示，術(shù)后動(dòng)脈瘤體積增加到6.5 cm3以上為可疑發(fā)生內(nèi)漏，且3DUS和CTA測(cè)量EVAR術(shù)后動(dòng)脈瘤體積的相關(guān)性好(r=0.931，P<0.001)。

綜上所述，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，其在檢出EVAR術(shù)后并發(fā)內(nèi)瘺中占據(jù)越來(lái)越重要的地位。EVAR術(shù)后隨訪的基本原則是早期發(fā)現(xiàn)和選擇性治療并發(fā)癥。如果以超聲為主的檢查方法被廣泛接受，有望顯著降低檢查的經(jīng)濟(jì)成本、輻射暴露和對(duì)比劑腎毒性風(fēng)險(xiǎn)。