李斯萌 楊海燕 金艷蓉2* 鄧翔峰 趙春生 張 煦 黃 振

1.云南中醫(yī)藥大學(xué),云南 昆明 650000；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650011

慢性心衰是各器質(zhì)性心臟病發(fā)展到終末期的臨床綜合征，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)[1]。其在祖國醫(yī)學(xué)上歸于“心痹”、“心水”、“心脹” 等范疇[2-3]，病位在心, 主要涉及肺 、脾 、腎三臟[4]。西醫(yī)在治療慢性心衰上多用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等方法,但其長期應(yīng)用易產(chǎn)生耐受性,且毒副作用明顯,有研究表明,中醫(yī)在治療慢性心衰上具有較好的臨床療效,且無明顯的毒副作用[5-6], 現(xiàn)就近年來中醫(yī)研究慢性心衰的進(jìn)展做一綜述。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，慢性心衰多因季節(jié)變化、情緒波動、飲食不節(jié)、過度勞累等因素所致,這些致病因素常可互相影響而使病情加重[7]。其基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心氣虛、心陽虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、水停[8]。金·成無己在《傷寒明理論》中曰：“氣虛停飲，陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動而悸也”等闡述了心氣陽虛是慢性心衰病機(jī)中不可或缺的因素，心氣不足貫穿于本病病程的始終，陽氣是本病發(fā)病的重要因素[9]。近代醫(yī)家在不斷的臨床研究中，對本病的病因病機(jī)有更多的認(rèn)識，并用以指導(dǎo)臨床治療。

2 中醫(yī)治療

慢性心衰初期多屬于氣陰兩虛型，中期多以氣虛血瘀痰阻為主，晚期則以心腎陽虛、血瘀痰凝、陽氣虛脫為主，三個(gè)階段連續(xù)發(fā)展。臨床治療也多從虛、瘀、水立論，以益氣、活血、利水為治療大法。中醫(yī)治療慢性心衰療效確切，毒副反應(yīng)較少發(fā)生，在改善患者臨床癥狀、控制疾病發(fā)展等方面有著獨(dú)特優(yōu)勢[10-11]。目前中醫(yī)在治療慢性心衰上，有著多樣的治療方法，現(xiàn)對其分述如下。

3 中醫(yī)內(nèi)治法

3.1 中藥治療 況福新等[12]用真武湯加味治療陽虛水泛型慢性心衰，臨床結(jié)果顯示，相較于對照組，治療組在中醫(yī)證候積分、心功能、NT-proBNP水平等方面均有顯著的改善。曾莉等[13]發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，用葶藶大棗瀉肺湯加減治療慢性心衰，可改善患者臨床癥狀，降低BNP水平，增加LVEF,顯著提高臨床療效。楊永娟[14]自擬益氣養(yǎng)心湯治療氣虛血瘀型慢性心衰，發(fā)現(xiàn)患者心功能得到明顯改善，炎癥程度及氧化應(yīng)激反應(yīng)水平顯著下降,從而有利于心衰的糾正。 李潔等[15]對氣虛血瘀型充血性心力衰竭患者進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn),結(jié)果表明,補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合西藥治療可更好地改善臨床癥狀,提高超聲心動圖的每搏量、心排量、左室射血分?jǐn)?shù)。

3.2 中成藥治療 近年來，中成藥在臨床上治療慢性心衰越加廣泛，許多研究都證實(shí)了中成藥在治療慢性心衰上有明顯療效，芪藶強(qiáng)心膠囊的循證研究[16]表明:該膠囊可降低慢性心衰患者的N端前體腦鈉肽的水平,顯著改善慢性心衰患者的心功能和生活質(zhì)量,降低終點(diǎn)事件的發(fā)生率,是被中國心衰指南推薦的第一個(gè)中成藥。芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心衰的多中心、隨機(jī)對照研究是當(dāng)前口服中成藥中證據(jù)級別最高的[17],其結(jié)果顯示,芪藶強(qiáng)心膠囊可提高慢性心衰患者的生活質(zhì)量及心功能分級, 并在 6 min 步行試驗(yàn)、左室射血分?jǐn)?shù)、NT-ProBNP 等指標(biāo)上均有顯著改善作用,可降低復(fù)合終點(diǎn)事件(包括死亡、心衰加重再住院等) 發(fā)生率,目前該研究成果已獲得了中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會的認(rèn)可。陳振嶺等[18]人對老年慢性心衰合并竇性心動過緩患者采用厄貝沙坦聯(lián)合心寶丸治療并進(jìn)行臨床研究,對比分析兩組的心功能、血漿N末端腦鈉肽原水平、血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白水平和心電監(jiān)測24 h動態(tài)心電圖變化, 結(jié)果表明厄貝沙坦聯(lián)合心寶丸可明顯改善心功能, 提升心率,改善癥狀。

3.3 中藥注射液 《2014年中國心力衰竭指南》客觀地介紹了中藥注射液應(yīng)用于慢性心衰治療的研究進(jìn)展,引用了已經(jīng)獲得的中藥注射液治療慢性心衰的證據(jù),為治療慢性心衰帶來了新希望[19]。嚴(yán)治濤等[20]用不同劑量的參附注射液治療慢性心衰患者，以觀察其臨床療效的差異,結(jié)果表明,參附注射液治療慢性心衰療效確切,且大劑量組療效明顯優(yōu)于小劑量組,運(yùn)用大劑量參附注射液治療重癥慢性心衰患者效果更佳。薛金奎等[21]發(fā)現(xiàn)心脈隆注射液治療氣陽兩虛、瘀血內(nèi)阻證慢性心衰患者可改善患者臨床癥狀,增加6min步行距離,提高左室射血分?jǐn)?shù)。譚健偉[22]進(jìn)行香丹注射液治療慢性心衰患者的療效觀察,結(jié)果提示香丹注射液可明顯改善慢性心衰患者的左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、每分輸出量,說明香丹注射液能夠顯著改善慢性心衰患者心功能,改善患者預(yù)后。

4 中醫(yī)外治法

4.1 穴位貼敷療法 趙立君等[23]用強(qiáng)心貼治療慢性心衰，結(jié)果發(fā)現(xiàn)強(qiáng)心貼可改善患者臨床狀及左室射血分?jǐn)?shù),提高生活質(zhì)量。郭盈盈等[24]在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用心脈通貼散穴位貼敷,觀察發(fā)現(xiàn)治療組在心功能變化、血漿腦鈉肽水平測定值變化以及癥狀改善程度的有效率均高于對照組。田桂春等[25]將符合慢性心衰(心腎陽虛證)的患者隨機(jī)分為對照組和治療組。治療組在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上加自制中藥穴位貼敷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的心功能水平的提高明顯優(yōu)于對照組，認(rèn)為以中藥穴位貼敷作為輔助治療對慢性心衰(心腎陽虛證)的患者療效肯定且風(fēng)險(xiǎn)低。

4.2 針灸療法 潘婉等[26]將慢性心衰患者隨機(jī)分為對照組和治療組，治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加以針灸輔助治療，研究發(fā)現(xiàn),針灸治療慢性心衰在提高心功能方面比單用常規(guī)治療效果好。賴春柏[27]研究針刺對慢性心衰患者的影響,結(jié)果證明針刺療法可以改善患者心功能水平、增強(qiáng)心肌功能。李子勇等[28]采用針刺治療慢性心衰患者，結(jié)果表明針刺能降低NT-pro-BNP的水平以及A-PACHEII評分,并提高患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性。

4.3 中藥足浴療法 劉力平等[29]選取慢性心衰患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組采用慢性心衰常規(guī)治療和護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用中藥足浴治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組在心功能改善指標(biāo)、6 min步行距離、明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量評分等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組。王朝駒[30]將慢性心衰患者隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組予心衰常規(guī)治療，治療組在心衰常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥外治法，使用足浴天香丹外洗，結(jié)論認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用足浴天香丹可以改善慢性心衰患者的臨床癥狀，提高生存質(zhì)量。

5 內(nèi)外合治

魏敏等[31]用回陽活血強(qiáng)心飲聯(lián)合針灸治療慢性心衰,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在心功能各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯的改善。楊萬勇[32]用獨(dú)參湯聯(lián)合針灸治療慢性心衰,結(jié)果說明聯(lián)合治療能加強(qiáng)療效，起到優(yōu)勢互補(bǔ)作用，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。王棟[33]將慢性心衰患者按自愿原則分組,對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療,治療組在此基礎(chǔ)上加益氣溫陽利水方合針刺治療，結(jié)果顯示治療組臨床癥狀緩解程度明顯高于對照組，血清IL-17、TNF-α下降水平等細(xì)胞炎性因子也明顯高于對照組,從而達(dá)到改善臨床癥狀及心功能的目的。

6 討論

近年來的許多研究表明，中醫(yī)在治療慢性心衰上具有治療方法多樣、藥物及組方豐富、內(nèi)外用中藥皆有不同的劑型可供使用,且副作用較小等優(yōu)勢，可提高患者的生活質(zhì)量，改善心功能，降低BNP，其臨床效果優(yōu)于單純的西醫(yī)常規(guī)治療。中醫(yī)治療還可以減少患者服藥的劑量及頻率，減輕藥物副作用，滿足現(xiàn)代人快節(jié)奏、高質(zhì)量的生活要求，且患者易于接受，依從性較好，因此中醫(yī)內(nèi)外治法的臨床應(yīng)用日趨廣泛。目前中醫(yī)藥對慢性心衰的治療研究仍存在很多不足,如觀察具體方劑或具體單味藥物的療效占研究多數(shù)，而關(guān)于其方劑或者藥物成分對各型慢性心衰的作用機(jī)制研究較少；且對于各型慢性心衰的分型各個(gè)醫(yī)家的看法也不同,參考標(biāo)準(zhǔn)不一致；部分研究樣本量不足,研究方法設(shè)計(jì)欠合理,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理合理性有待加強(qiáng)。今后可從慢性心衰的病因及病機(jī)統(tǒng)一各類證型,制定較為統(tǒng)一的參考標(biāo)準(zhǔn),并且多從實(shí)驗(yàn)室中深入研究中醫(yī)藥方劑或單味藥的成分角度來探究治療慢性心衰的作用機(jī)理,以提高研究的合理性、可信度、實(shí)驗(yàn)的可重復(fù)性及規(guī)范慢性心衰的中醫(yī)診療手段。