陳曉東，黃鏡穎

近年來(lái)，艾滋病感染在男男性行為(men who have sex with men，MSM)人群中迅速蔓延，盡管近幾年提出和實(shí)施了一系列干預(yù)策略，但防治效果仍然不夠理想。MSM人群作為典型的亞文化群體，其艾滋病感染和傳播途徑受到多種因素影響[1]。通過(guò)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注MSM人群艾滋病感染的危險(xiǎn)因素和防治策略[2]，但少有研究關(guān)注在防治過(guò)程中，社會(huì)工作者會(huì)遇到各種各樣的價(jià)值觀念和倫理道德沖突。本文基于社會(huì)工作者介入的視角，分析社會(huì)工作介入MSM人群艾滋病預(yù)防的倫理困境，以期得到社會(huì)更多的關(guān)注和思考，為專(zhuān)業(yè)社會(huì)工作服務(wù)更好地在MSM人群防艾中落實(shí)。

1 MSM人群概念界定與特征

MSM人群是一類(lèi)特殊的群體，是英文men who have sex with men的簡(jiǎn)稱(chēng)，中文譯為男男性行為群體，是指男性與男性發(fā)生性行為者，包括男性同性戀者、雙性戀者和在特殊情況下發(fā)生同性性行為的男性異性戀者。MSM群體是一種類(lèi)似同性戀又有別于同性戀的新群體，但在中國(guó)傳統(tǒng)的孝感和恥感文化背景下，大眾對(duì)其性行為方式存在不滿(mǎn)、偏見(jiàn)或歧視?，F(xiàn)今，MSM群體規(guī)模急劇加大，感染艾滋病的概率高居不下，日漸受到政府和社會(huì)的關(guān)注[3]。

MSM群體的特征是隱蔽，他們被掩蓋和淹沒(méi)在異性戀為主流群體的社會(huì)中。MSM人群普遍安全意識(shí)薄弱，對(duì)朋友家人的責(zé)任心較差，了解和掌握預(yù)防艾滋病的知識(shí)和技能不足；絕大多數(shù)MSM人群有過(guò)高危性行為后沒(méi)有進(jìn)行過(guò)專(zhuān)業(yè)HIV和梅毒檢測(cè)，對(duì)自身健康狀況不夠了解。近幾年，中國(guó)疾病預(yù)防和控制中心數(shù)據(jù)顯示，MSM人群不斷擴(kuò)大，并呈年輕化演變[4]。

2 MSM人群與艾滋病

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)，是由于感染艾滋病病毒(HIV)引起的。HIV是一種能攻擊人體免疫系統(tǒng)的病毒，使人體逐漸喪失免疫功能，進(jìn)而感染各種疾病，并可引發(fā)惡性腫瘤，其死亡率較高。

MSM人群雖然隱蔽，但卻是艾滋病感染或擴(kuò)散的高危人群之一。原因在于，第一，該群體高危性行為頻繁發(fā)生，多性伴現(xiàn)象普遍存在；第二，MSM人群數(shù)量較大，據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心估計(jì)占總?cè)丝诘?%～5%；第三，MSM人群中的男性同性戀者多數(shù)會(huì)與異性結(jié)婚，擴(kuò)散艾滋病的感染人群；第四，MSM人群中性交易也普遍存在；很多男性賣(mài)淫者與同性和異性均發(fā)生性關(guān)系[4]。

“早發(fā)現(xiàn)”是艾滋病有效控制和治療的關(guān)鍵，全國(guó)各地的疾病預(yù)防控制中心都能免費(fèi)檢測(cè)HIV，但因MSM群體不愿暴露身份，主動(dòng)去疾控中心檢測(cè)的人很少。因此，政府很難接觸到這類(lèi)群體，使得預(yù)防和控制MSM人群HIV感染傳播或二代傳播的工作舉步維艱，非常需要專(zhuān)業(yè)的社會(huì)工作者的介入。

3 社會(huì)工作者介入時(shí)遇到的倫理困境

社會(huì)工作不僅是一種專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技巧的實(shí)踐，更是一種道德的實(shí)踐。社會(huì)工作服務(wù)過(guò)程中的道德觀、價(jià)值觀的選擇，對(duì)社會(huì)工作者的服務(wù)至關(guān)重要。所以在社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)化進(jìn)程中，倫理議題一直備受關(guān)注。社會(huì)工作中的倫理困境是指由于社會(huì)文化的多元化和人們倫理價(jià)值觀念的多樣化，在實(shí)踐中會(huì)發(fā)生各種各樣的價(jià)值觀念和倫理道德沖突，面對(duì)這些沖突，社會(huì)工作者左右為難。

社會(huì)工作在介入減緩MSM高危人群的艾滋病感染速度、遏制艾滋病由高危人群向普通人群蔓延的過(guò)程中，面臨著各種倫理困境和挑戰(zhàn)。

3.1 專(zhuān)業(yè)關(guān)系與社會(huì)工作者無(wú)形恐懼的抉擇

專(zhuān)業(yè)關(guān)系是社會(huì)工作者與MSM服務(wù)對(duì)象間態(tài)度與情感的互動(dòng)，是社會(huì)工作者協(xié)助服務(wù)對(duì)象與環(huán)境和諧相處的一種合作關(guān)系的建成，是社會(huì)工作者與服務(wù)對(duì)象的一種有意義的聯(lián)結(jié)，能激發(fā)動(dòng)力，使其受到影響并愿意接受協(xié)助。介入的社會(huì)工作者認(rèn)為，MSM人群和平常人一樣，只是性取向異于主流傾向，社會(huì)工作者站在MSM人群的角度上，嘗試以理解、包容的心態(tài)與他們進(jìn)行溝通。

但服務(wù)過(guò)程中，部分社會(huì)工作者在與MSM服務(wù)對(duì)象接觸后，會(huì)出現(xiàn)一種無(wú)形的、來(lái)源于艾滋病感染的恐懼感。原因在于，一是基于隱私保密，社會(huì)工作者對(duì)服務(wù)對(duì)象是否感染艾滋病不知情[5]；二是對(duì)艾滋病本身的恐懼。艾滋病感染的三種主要途徑是：性傳播、血液傳播、母嬰傳播，與艾滋病病毒感染者和患者的日常接觸是不會(huì)感染艾滋病的。但盡管如此，恐懼依然存在。比如在對(duì)MSM人群家訪過(guò)程中，服務(wù)對(duì)象遞上來(lái)的水或水杯等社會(huì)工作者一般是不會(huì)接受的。但服務(wù)對(duì)象為表示他的誠(chéng)意，會(huì)表明杯子是一次性的或者已經(jīng)消毒過(guò)了，如果社工再次拒絕的話，會(huì)出現(xiàn)服務(wù)對(duì)象對(duì)社工的信任危機(jī)。

社會(huì)工作者與服務(wù)對(duì)象的專(zhuān)業(yè)關(guān)系，是通過(guò)雙方接觸過(guò)程中一點(diǎn)一滴建立起來(lái)的，當(dāng)這種無(wú)形的“恐懼感”出現(xiàn)時(shí)，社會(huì)工作者的引導(dǎo)至關(guān)重要。

3.2 保密原則與伴侶權(quán)益的選擇

保密原則意味著社會(huì)工作者在沒(méi)有當(dāng)事人許可的情況下，不得向任何人披露從他那里獲得的資料，特別是個(gè)人隱私，這在社會(huì)工作實(shí)務(wù)中尤為重要。如MSM這種性行為屬于個(gè)人生活行為，社會(huì)工作者在介入時(shí)難免會(huì)涉及到服務(wù)對(duì)象的個(gè)人基本信息、同伴關(guān)系及家庭情況等，所以社會(huì)工作者要注意保護(hù)MSM群體的隱私[6]。保密原則直接影響到社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)關(guān)系的建立、服務(wù)對(duì)象的理解信任以及專(zhuān)業(yè)服務(wù)能否持續(xù)進(jìn)行等。伴侶權(quán)益是指伴侶有知情權(quán)和自身生命保護(hù)權(quán)，即MSM人群伴侶有知曉對(duì)方情況和保護(hù)自身生命安全的權(quán)利。

當(dāng)MSM人群中有艾滋病患者或HIV檢測(cè)呈陽(yáng)性時(shí)，介入的社會(huì)工作者就會(huì)面臨保密原則和伴侶權(quán)益的選擇困境。如一名HIV檢測(cè)呈陽(yáng)性的MSM服務(wù)對(duì)象，向社會(huì)工作者透露他和多名性伴侶保持著沒(méi)有采取保護(hù)措施的性關(guān)系，他表示這樣做不對(duì)，但又怕告訴伴侶后，伴侶會(huì)離開(kāi)。如果社會(huì)工作者遵循保密原則，將會(huì)威脅到服務(wù)對(duì)象性伴侶的人身健康安全，甚至在伴侶不知情的情況下，將HIV病毒不斷擴(kuò)散出去，危害社會(huì)。如果社會(huì)工作者尊重伴侶的權(quán)益，就有義務(wù)提醒或警告該服務(wù)對(duì)象的性伴侶，他/她的性行為如果不采取保護(hù)性措施就會(huì)有危險(xiǎn)。這種將服務(wù)對(duì)象私人信息泄露的行為違背了保密原則。雖然并不是每個(gè)同感染HIV病毒的MSM人群發(fā)生性關(guān)系的人都會(huì)受到感染，但從倫理角度出發(fā)，服務(wù)對(duì)象的多名性伴侶都處在危險(xiǎn)邊緣。保密原則和保密例外該如何界定，保密原則與伴侶權(quán)益又該如何選擇，這些都困擾著社會(huì)工作者。

3.3 案主自決所引發(fā)的倫理兩難

案主自決是指MSM群體有權(quán)利不受他人影響，自己做出決定。但人類(lèi)在社會(huì)框架中，必然會(huì)受到方方面面的影響。有人認(rèn)為，“同性戀是在人類(lèi)社會(huì)中普遍存在的一種行為模式，古今中外，概莫能外”。那么，MSM群體的行為是否也是社會(huì)中普遍存在的一種行為模式？MSM人群發(fā)生性關(guān)系后，有四種選擇：第一，分開(kāi)，繼續(xù)尋找性伴侶；第二，沉默，與固定伴侶發(fā)生性行為；第三，出柜(指向他人公開(kāi)自己的性取向或性別認(rèn)同的行為)，向家人和社會(huì)公布“身份”，選擇結(jié)婚；第四，掩蓋，隱藏“身份”與異性“形婚”(形式婚姻)。服務(wù)對(duì)象的決定，考驗(yàn)著社會(huì)工作者的倫理抉擇[7-8]。

從案主自決角度，社會(huì)工作者應(yīng)尊重和支持案主的決定。如果社會(huì)工作者支持服務(wù)對(duì)象的第一、二種決定，特別是第一種決定，那么可能會(huì)出現(xiàn)性伴侶的頻繁變換，而加快了艾滋病病毒傳播的速度，也增加了艾滋病感染的風(fēng)險(xiǎn)；如果支持服務(wù)對(duì)象的第三種決定，在國(guó)內(nèi)法律沒(méi)有承認(rèn)同性戀合法的情況下，根本無(wú)法為其提供法律方面的援助；如果支持服務(wù)對(duì)象的第四種決定，例如一些服務(wù)對(duì)象主動(dòng)期望改變自己的性取向，但是一段時(shí)間后又重新回到MSM群體中，或是迫于家庭壓力和自身壓力，和異性結(jié)婚，但婚后還是保持原有的MSM性生活行為。這時(shí)介入社會(huì)工作者又該如何選擇，是否要告知“形婚”對(duì)象真相，這里也涉及到保密原則和伴侶權(quán)益的多重選擇。

在社會(huì)輿論壓力下，MSM人群大多不愿公開(kāi)承認(rèn)自身性取向，更不愿外界介入，即使有些已經(jīng)出柜，也只是在“gay(男同性戀)圈”中出柜，不會(huì)向父母出柜或家庭出柜。面對(duì)社會(huì)工作者的介入，他們會(huì)有意避讓或是直接拒絕，甚至將社會(huì)工作者隔絕于此圈之外。

3.4 專(zhuān)業(yè)價(jià)值觀的三重選擇

《全國(guó)社會(huì)工作者協(xié)會(huì)倫理守則》中提到，“社會(huì)工作者應(yīng)意識(shí)到當(dāng)事人和自身的價(jià)值觀、文化和宗教信仰以及實(shí)際工作對(duì)做倫理決定的影響”。多年來(lái)，社會(huì)工作者一直秉持“價(jià)值中立”的工作原則，有如孔子所奉行的“中庸之道”[9]。外界對(duì)社會(huì)工作者的期許是，不把自身的價(jià)值觀強(qiáng)加給服務(wù)對(duì)象，對(duì)服務(wù)對(duì)象不批判，避免牽涉?zhèn)€人情感。但事情并不總是那么簡(jiǎn)單，在實(shí)際中社會(huì)工作者會(huì)出現(xiàn)三種不同的應(yīng)對(duì)方式：價(jià)值觀強(qiáng)加、價(jià)值觀中立和價(jià)值觀過(guò)度認(rèn)同[10]。社會(huì)工作者與MSM服務(wù)對(duì)象的專(zhuān)業(yè)關(guān)系是建立在良性互動(dòng)基礎(chǔ)上的，而互動(dòng)基礎(chǔ)則是雙方價(jià)值觀的理解與共鳴。當(dāng)價(jià)值觀發(fā)生沖突時(shí)，隨之而來(lái)的便是倫理的兩難選擇。如MSM群體向社會(huì)工作者尋求幫助時(shí)，可能遇到一個(gè)無(wú)法認(rèn)同同性戀的工作者，這時(shí)社會(huì)工作者要么進(jìn)行轉(zhuǎn)介，要么將自己主流的價(jià)值觀帶入服務(wù)的過(guò)程，試圖改變其性取向或性生活方式，這可能會(huì)得不到服務(wù)對(duì)象的理解，甚至在無(wú)形中加重其心理壓力，從而使問(wèn)題得不到解決。社工也會(huì)很郁悶，無(wú)法理解服務(wù)對(duì)象的想法，如此惡性循環(huán)，會(huì)心生無(wú)助，進(jìn)而對(duì)自身的專(zhuān)業(yè)價(jià)值產(chǎn)生懷疑。而如果由一個(gè)對(duì)MSM群體的觀念、想法、觀點(diǎn)都高度認(rèn)同的社會(huì)工作者介入的話，社工與服務(wù)對(duì)象會(huì)快速建立信任關(guān)系，并敞開(kāi)心扉，協(xié)同解決問(wèn)題。但這也要注意移情與反移情的出現(xiàn)，時(shí)刻關(guān)注服務(wù)對(duì)象是否將對(duì)重要他人的情感投入到社會(huì)工作者身上，社會(huì)工作者也要注意是否將對(duì)重要他人的情感投放在服務(wù)對(duì)象身上。

4 面對(duì)倫理困境的幾點(diǎn)思考

MSM人群的隱秘性和艾滋病的敏感性，使得社會(huì)工作的開(kāi)展變得復(fù)雜化，社會(huì)工作者在介入時(shí)，時(shí)常會(huì)陷入一些倫理困境當(dāng)中。面對(duì)上述的倫理困境，筆者有幾點(diǎn)思考：

(1) 尊重每個(gè)個(gè)體的獨(dú)特性，從優(yōu)勢(shì)視角的角度去介入MSM人群，通過(guò)對(duì)他們身上的優(yōu)點(diǎn)、閃光點(diǎn)逐漸深入了解，對(duì)其艾滋病感染的預(yù)防和治療做出正確引導(dǎo)。

(2) 社會(huì)工作更應(yīng)關(guān)注特殊群體，加快發(fā)展防艾社工、禁毒社工、司法社工等。與此同時(shí)，在社工發(fā)展中，根據(jù)我國(guó)國(guó)情，出臺(tái)相關(guān)有針對(duì)性的政策，豐富社會(huì)工作多元的價(jià)值觀。

(3) 每個(gè)社會(huì)工作者也是獨(dú)特的，在幫助服務(wù)對(duì)象的過(guò)程中，都有一套自己的介入模式。在倫理框架下，筆者希望社會(huì)工作者能敏銳地察覺(jué)倫理上的問(wèn)題，在難以抉擇時(shí)，與督導(dǎo)及時(shí)討論，掂量利弊，為服務(wù)對(duì)象提供更好的服務(wù)。

總之，在面對(duì)MSM這類(lèi)特殊群體時(shí)，社會(huì)工作者更要正視倫理困境與挑戰(zhàn)，試著理解他們的行為，幫助其鏈接更多的社會(huì)資源，提高其自我認(rèn)同感。