李靖靖　蘇麗萍　劉敏

【摘 要】從痰飲角度分析Barrett食管的病機(jī)，認(rèn)為本病屬于外邪侵犯，或素體脾胃虛弱，導(dǎo)致脾胃升降失職，水濕內(nèi)停，痰飲由生，停積為有形積塊，而產(chǎn)生本病。故以苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯健脾、溫中、化痰飲，加用白花蛇舌草、皂刺、莪術(shù)、生薏苡仁等藥物，活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)或健脾化濕論治本病，取得了較好的療效。

【關(guān)鍵詞】Barrett食管；痰飲；苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯

Abstract：AnalyzingthepathogenesisofBarrettesophagusfromtheangleofsputumdrinking，Thatthediseasebelongstotheinvasionofforeignevil，orvegetarianbody，spleenandstomachweakness，Causesthespleenandstomachtofalldereliction，Waterwetinsidestop，SputumDrinkfromRaw，Stopproductasatangibleaccumulationblock，Andthecauseofthedisease.SothelingguizhugansoupandxiaobanxiasoupInvigoratingthespleen.Temperature.PhlegmDrink，Byaddingbaihuasheshecao，zaoci，ezhu，shengyiyirenandotherdrugs，HuoxueHuayu.SoftandresoluteOrinvigoratingthespleenandwettingontherootdisease，Hasobtainedthegoodcurativeeffect.

Keywords：BarrettEsophagus；SputumDrink；lingguizhugansoupandxiaobanxiasoup

【中圖分類號(hào)】R289.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）01-03--01

Barrett食管（Barrettesophagus，BE）是指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴腸化或無腸化，其中伴腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變（1）。經(jīng)內(nèi)鏡檢查和食管黏膜活檢，不難確診。臨床上胃食管反流病常伴發(fā)Barrett食管，且發(fā)病率近年呈逐漸上升趨勢(shì)，是食管腺癌的主要癌前病變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床療效令人不甚滿意，因此，對(duì)本病的中醫(yī)研究，具有深遠(yuǎn)的意義。中醫(yī)學(xué)中無Barrett食管之稱，對(duì)其無系統(tǒng)的論述。臨床表現(xiàn)各異，常見胸脘痞滿、灼熱隱痛、泛酸、嘈雜、惡心嘔吐等。其病位雖在食管，但發(fā)病與脾、胃密切相關(guān)。劉敏教授在臨證中運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯從痰飲論治本病，獲效滿意。

1 Barrett食管的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為酸、堿等化學(xué)物質(zhì)及素養(yǎng)物的攻擊常損傷食管粘膜而導(dǎo)致Barrett食管的形成（2）。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾為后天之本、主升，胃主降、為水谷之海，食管屬胃，脾胃升降相因，中焦氣機(jī)得運(yùn)，則病安從來。一旦脾胃功能不調(diào)，氣機(jī)升降失常，清陽不升，濁陰不降，則百病叢生。病因有傷于飲食、情緒不遂、脾胃虛弱、外邪犯胃等。如《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》日：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒……復(fù)餐寒冷生冷，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛”?！杜R證指南醫(yī)案·胃脘痛》又云：“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀?！鄙鲜鲆蛩貙?dǎo)致胃失和降，氣機(jī)不暢，脾胃升降失職，水濕內(nèi)停，痰飲由生，成為病理產(chǎn)物，又成為致病因素。停積為有形的積塊，而產(chǎn)生本病。痰飲之邪上達(dá)頭面，下行兩腿，內(nèi)凌心肺脾腎，外注肌膚等可出現(xiàn)各種癥狀。中陽素虛，臟氣不足是發(fā)病內(nèi)在的病理基礎(chǔ)，濕濁水飲是其病理產(chǎn)物。

2 論治方藥

《金匱要略》：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，飲為陰邪，最易傷人之陽氣，遇寒則聚，得溫則行，故“當(dāng)以溫藥和之”，具有振奮陽氣的意思，這是治療痰飲的基本法則（3）。陽虛者，當(dāng)振奮陽氣；寒邪盛者，當(dāng)祛邪復(fù)陽；郁閉者，當(dāng)通暢陽氣。和之的含義有二，一方面有溫和之義，是說用藥性溫但不宜于剛燥；另一方面有調(diào)和之意，則用藥不可一味溫補(bǔ)，應(yīng)于溫化中佐以行消利導(dǎo)之品。用和的方法，使陰陽歸位，恢復(fù)生機(jī)。蓋痰飲之邪因虛而成，而痰亦實(shí)物，必少有開導(dǎo)?？偛怀鰷厮幒椭?。然具體治療時(shí)應(yīng)根據(jù)臟腑特性，邪正虛實(shí)，作因勢(shì)利導(dǎo)地治療，從而取得療效。

痰飲在脾，脾主升清，運(yùn)化水濕，以升為健。故水飲在脾，其治療大旨在溫升脾陽，以苓桂術(shù)甘湯為代表。方中茯苓為君，健脾滲濕，祛痰化飲；以桂枝為臣，溫陽化氣利水，與茯苓一利一溫，對(duì)水飲滯留，實(shí)有溫化滲利之妙用；濕源于脾，脾虛則生濕，故佐以白術(shù)健脾燥濕，助脾運(yùn)化，俾脾陽健旺，水濕自除。使以甘草益氣和中，且桂枝甘草辛甘化陽，共收飲去脾和，濕不復(fù)聚之功。藥雖四味，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，溫而不熱，利而不峻，確為痰飲之和劑。

痰飲在胃，胃以通降為順。治胃飲之大旨是溫胃陽，通下水飲，使邪有出路。小半夏湯是治胃陽虛水飲的基礎(chǔ)方，小半夏湯，源自<金匱要略>，古來就有“嘔家圣藥”的美譽(yù)。方中生姜宣散、半夏降逆，生姜半夏合用止嘔降逆，行水而散逆氣。

3 臨床應(yīng)用

Barrett食管屬本虛標(biāo)實(shí)之證。以脾胃虛弱為本，痰飲內(nèi)停為標(biāo)。因痰飲隨氣升降，無處不到的緣故，見癥復(fù)雜，表現(xiàn)多端。劉敏教授臨證擅用經(jīng)方，并強(qiáng)調(diào)方藥的原劑量及相互之間的配伍比例。循“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之……”的古訓(xùn)。選用苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯，健脾、溫中、化痰飲。同時(shí)，遵“堅(jiān)則軟之”“結(jié)者散之”，藥用白花蛇舌草、皂刺、莪術(shù)、生薏苡仁等藥物，除有活血化瘀或健脾化濕之效，還有抗癌防癌作用，而且非常適合本病的病機(jī)特點(diǎn)。基礎(chǔ)方為：茯苓12g、桂枝9g、白術(shù)6g、炙甘草6g、清半夏9g、生姜6g、白花蛇舌草15g、皂刺15g。痰飲病治療用藥比較靈活，變化較多，但終不外溫陽，配以逐飲、化痰、健脾等治水濕之法。臨證根據(jù)偏實(shí)、偏虛、偏氣滯、偏寒濕等變換方藥。如畏寒作痛，常加用高良姜、畢澄茄等；脾虛便溏，加用炒白術(shù)、炒扁豆等；消導(dǎo)助運(yùn)，加用木香、砂仁、焦三仙等；大便秘結(jié)，加瓜蔞、酒軍等導(dǎo)滯通便。

4 典型病例

張××，男性，49歲。2017年1月5日初診。因上腹?jié)M硬反復(fù)發(fā)作2年，經(jīng)多方中西醫(yī)治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，前來就診。2016年11月23日作胃鏡示Barrett食管胃多發(fā)息肉慢性非萎縮性胃炎病理診斷：（胃體）胃底腺息肉。（食管）被覆柱狀上皮粘膜組織慢性炎，上皮再生性改變，結(jié)合臨床活檢部位符合Barrett食管。刻下見：上腹?jié)M硬，惡心，噯氣，夜間反酸水，納可，二便常。舌淡，苔薄白，脈滑。辨證當(dāng)是痰飲停于脾胃，脾胃升降失常之痞滿。治以溫陽健脾，化痰逐飲，選苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯加減。處方：茯苓15g、桂枝12g、白術(shù)9g、炙甘草6g、清半夏9g、生姜9g、白花蛇舌草20g、皂刺15g、枳實(shí)6g、厚樸9g。方中加厚樸、枳實(shí)下氣除滿，并增強(qiáng)溫陽健脾，化痰逐飲之功效。并囑其少食辛辣、生冷、腐敗變質(zhì)食物，忌濃茶、煙酒、咖啡。2017年1月19日二診：28劑后上腹?jié)M硬明顯減輕，偶有噯氣，胃鳴，無惡心，泛酸水，納可，二便常。舌淡，苔薄黃，脈滑。加澤瀉15g利水滲濕泄熱。2017年2月16日三診，28劑后諸證減輕，偶有反酸燒心，無上腹?jié)M硬，無噯氣，納可，二便常。舌淡、苔薄黃，脈滑。減澤瀉，加黃連6g、吳茱萸1g瀉火，疏肝和胃以制酸。28劑后諸證消除。2017年12月20日復(fù)查胃鏡，食管炎（LA-B）慢性非萎縮性胃炎胃多發(fā)息肉。

5 小結(jié)

Barrett食管在男性中多見，發(fā)生食管腺癌概率也大于女性。BE患者發(fā)生食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為普通人群的30～50倍（4）。中醫(yī)從痰飲角度辨證Barrett食管，主要抓住調(diào)節(jié)脾胃兩臟。《金匱要略方論本義》云：誓痰生于胃寒，飲存于脾濕。溫藥者，補(bǔ)胃陽，燥脾土，兼擅其長(zhǎng)之劑也?！眲⒚艚淌谶x用苓桂術(shù)甘湯合小半夏湯溫陽蠲飲，健脾利水，振奮陽氣，確中病機(jī)，藥到病自除。臨床加用白花蛇舌草、皂刺、莪術(shù)、生薏苡仁等活血化瘀或健脾化濕，以抗癌防癌?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸?jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也?！币哉{(diào)理氣機(jī)升降為契機(jī)，共同起到健脾和胃、平調(diào)寒熱、升清降濁的作用?！捌㈥栕笊?，胃陰右降……氣化循環(huán)，所以無病”，因此重新建立機(jī)體氣化功能的循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)，扶助中陽，恢復(fù)脾胃氣機(jī)的升降，有可能是治愈Barrett食管、阻止或者逆轉(zhuǎn)Barrett食管發(fā)展為食管腺癌的關(guān)鍵所在（5）。同時(shí)脾為生痰之源，健運(yùn)脾臟，能夠從源頭上斷絕痰飲的生成，使治療效果得以鞏固。

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